Structure and risk factors for post-stroke apathy


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2021.3.101-105

E.A. Petrova (1), E.V. Ponevezhskaya (1), M.A. Savina (2)

1) Pirogov Medical University, Moscow, Russia; 2) Mental Health Research Center, Moscow, Russia
Background. Apathy is one of the neuropsychiatric syndromes that complicate stroke.
Objective. Evaluation of the clinical features and risk factors for post-stroke apathy (PSA).
Methods. The study included 206 patients with new-onset cerebrovascular accident; the mean age of the patients was 66 ± 12 years. Neurological deficit was assessed, and apathy was diagnosed in accordance with the Starkstein criteria on the 1st, 7th, 14th days, 1st, 3rd, 6th and 12th months after the stroke.
Results. The frequency of PSA was 24%. PSA was associated with older age, left-sided localization of the lesion, more severe neurological deficit and leukoaraiosis; patients with PSA were less adapted to everyday activities, more dependent on outside help. It was revealed that PSA was represented by two clinical variants: typical apathy and depressive apathy. Different types of apathy were associated with a number of risk factors in different ways: depressive apathy was more common in older patients, women; typical apathy occurred more often in men.
Conclusion. The data obtained indicate the advisability of further study of mental disorders, incl. PSA, in stroke patients. This will help open up new possibilities for a more differentiated therapy of post-stroke affective disorders, and can significantly improve the quality of life of stroke patients.
Keywords: stroke, post-stroke mental disorders, apathy

Введение

Течение инсульта нередко осложняется поведенческими и эмоциональными нарушениями, которые недостаточно диагностируются, влияют на качество жизни пациента и его родственников, негативно сказываются на включенность пациентов в реабилитационные мероприятия, сокращают социальную активность [1] и ухудшают бытовую адаптацию пациента [2–5]. Постинсультная апатия (ПА) – одно из таковых осложнений.

Роберт Марин, чьи работы послужили стимулом для исследовательского интереса в этой области, обнаружил, что апатия имеет ряд психологических особенностей. Он определил апатию как нейропсихиатрический синдром, характеризующийся недостаточностью целенаправленного поведения [6]. При этом, согласно его работам, основным симптомом апатии является потеря мотивации. Мотивацию он определяет как «направление, интенсивность и настойчивость целенаправленного поведения» [6, 7]. В нейропсихиатрической литературе рассматриваются и другие определения апатии. Рядом авторов предполагается, что ключевым при этом состоянии является не снижение мотивации, а недостаток инициативы (аспонтанность) [8]. Однако в целом определение апатии как снижение мотивации превалирует в современной литературе [9–11].

Апатия является довольно распространенным осложнением многих заболеваний [12]. Так, она выявляется у 49% пациентов с болезнью Альцгеймера, у 34% больных сосудистой деменцией, у 40% пациентов с болезнью Паркинсона, у 61% больных, перенесших черепно-мозговую травму, у 20–50% больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения [12–17].

Проводятся исследования, посвященные изучению взаимосвязи ПА с возрастно-половыми и клиническими характеристиками инсульта. Согласно некоторым работам, ПА чаще возникает у пациентов старшего возраста [18–20], в ряде других исследований не выявлено ассоциации апатии с возрастом [21–23]. Также не выявлено взаимосвязи ПА с полом [21–23].

Изучается взаимосвязь наличия ПА с характеристиками инсульта. В ряде исследований не выявлено связи апатии с тяжестью инсульта и объемом поражения при нейровизуализации [18, 20, 24, 25]. В большинстве исследований сообщалось о связи между ПА и худшим функциональным восстановлением после нарушения мозгового кровообращения [25–27].

При исследовании ассоциации ПА с типом инсульта получены неоднозначные результаты, в некоторых работах отмечено преобладание апатии у пациентов с ишемическим инсультом, в других – с геморрагическим [25, 27].

Не обнаружено четкой связи между ПА и локализацией или стороной поражения. Наиболее часто сообщается о связи развития апатии с подкорковыми поражениями, в основном в области базальных ганглиев, передней части поясной извилины [11, 25, 28–30]. Эти данные согласуются с представлением о том, что передняя поясная извилина связана с мотивацией.

Цель настоящего исследования состояла в выявлении клинических особенностей и факторов риска развития ПА.

Методы

Исследование проводилось на кафедре фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова на базе нейрореанимационного и неврологического отделений ГКБ № 31.

Работа проведена как проспективное наблюдение за когортой больных в течение 12 месяцев.

В исследование были включены 206 пациентов с впервые возникшим нарушением мозгового кровообращения, включение проводилось в первые сутки от развития заболевания. Среди наблюдавшихся были 115 (56%) мужчин и 91 (44 %) женщина в возрасте от 36 до 90 лет. Средний возраст больных составил 66±12 лет.

Критерии исключения: летальный исход в остром периоде инсульта, угрожающая жизни соматическая патология, невозможность связаться с родственниками больных с тяжелыми речевыми нарушениями. Установление диагноза инсульта и его патогенетического варианта проводилось по данным неврологического осмотра, нейровизуализации, дуплексного сканирования МАГ, электро- и эхокардиографии, лабораторных показателей.

У 195 (95%) пациентов инсульт был ишемическим, у 11 (5%) – геморрагическим. Типы ишемического инсульта оценивались по критериям TOAST. При оценке локализации инсульта: поражение правого полушария встречалось у 86 (42%) больных, левого полушария – у 78 (38%), инсульты в области ствола и мозжечка имели место у 40 (20%) пациентов.

Для оценки тяжести состояния пациента, выраженности очагового неврологического дефицита, динамики клинических показателей использовали шкалу NIHSS (Шкала тяжести инсульта Национальных институтов здоровья CША). Оценка проводилась на 1-е, 7-е, 14-е сутки, 1-й, 3-й, 6-й и 12-й месяцы после инсульта. Уровень самообслуживания оценивался по шкале Рэнкина на 1-е, 7-е, 14-е сутки, 1-й, 3-й, 6-й и 12-й месяцы после инсульта. Диагностика апатии производилась в соответствии с критериями Starkstein; оценка проводилась на 1-е, 7-е, 14-е сутки, 1-й, 3-й, 6-й и 12-й месяцы после инсульта (20).

Статистический анализ. Обработка полученных данных проводилась при помощи методов математической статистики, был использован метод описательной статистики и метод анализа достоверности различий. Использовался следующий программный инструментарий: STATISTICA 10.0, Microsoft Excel 2010. Обработка полученного материала состояла из следующих этапов: производился подсчет параметров распределения в каждой группе (среднее значение, стандартное отклонение) по всем показателям; проводился анализ достоверности различий между группами по непараметрическому критерию Краскела–Уоллиса, непараметрическому критерию U-Манна–Уитни, анализ достоверности различий между группами по качественному признаку с помощью непараметрического критерия хи-квадрат, углового преобразования Фишера.

Результаты исследования

В нашем исследовании частота субъективно или объективно отмечаемой ПА составила 24% (50 человек), что соответствует литературным данным. В исследовании S.E. Starkstein еt al. (2008) апатия отмечена в 22,5% [20], в исследовании Н. Brodaty (2005) частота ПА составила 26,7% [18], в работе J.M. Kennedy (2015) – 28% [22].

В целом, согласно анализу ранее проведенных исследований, апатия встречается среди 20–40% больных, перенесших церебральный инсульт [15], в обзоре J.W. Dalen после мета-анализа 49 исследований указывается средняя частота – 35% [25].

При анализе психопатологической структуры ПА выявлено, что она представляла собой два клинических варианта:

1) Типичная апатия (n=15) соответствовала критериям S.E. Starkstein и включала поведенческий (полное сокращение активности), когнитивный (понижение интереса к собственному положению и новизне) и эмоциональный (сглаживание аффекта и значительное снижение реакции на эмоциональные стимулы) компоненты.

2) Депрессивная апатия (n=33) отличалась сокращением сложных видов активности, редко – повседневной деятельности. При побуждении к активизации пациенты проявляли избегающее поведение, негативизм. Когнитивный компонент проявлял себя в виде выраженной концентрации внимания пациентов на болезни. Эмоциональная сфера отличалась снижением настроения, ощущением безнадежности.

У двоих пациентов имело место сочетание обоих видов апатии.

В исследовании была проведена оценка взаимосвязи ряда факторов риска (возраст, пол, локализация очага, тяжесть неврологического дефицита, уровень зависимости от посторонней помощи) с развитием апатии, а также их взаимосвязь с типами ПА. При разделении апатии на подгруппы пациенты с двумя видами апатии не учитывались.

При оценке взаимосвязи ПА с демографическими параметрами получены следующие данные: у пациентов с апатией средний возраст (67,2±15,3 года) был достоверно выше, чем у пациентов без апатии (64,5±11,6 года; р=0,03). При анализе среднего возраста с учетом разделения апатии на подгруппы также были получены статистически значимые различия. Показано, что пациенты с депрессивной формой апатии более пожилые (р=0,02; см. таблицу)

103-2.jpg (76 KB)

В результате сравнительного анализа по полу групп с/без апатии достоверных различий обнаружено не было. При оценке гендерной принадлежности выявлены следующие результаты: среди мужчин отмечен самый высокий процент встречаемости типичной формы апатии (80%). Среди женщин самый высокий процент встречаемости – депрессивная форма апатии (64%; см. таблицу).

Анализируя результаты предыдущих исследований в части ассоциации апатии с демографическими данными, мы обнаружили, что в ряде литературных источников ПА также ассоциирована с более старшим возрастом [18, 20], в других взаимосвязи не выявлено [22, 31]. Более частое развитие ПА у пациентов старшего возраста может быть связано с наличием коморбидной патологии, худшим функциональным восстановлением, одиночеством, наличием сопутствующей старческой астении. Отсутствие взаимосвязи ПА с гендерной принадлежностью также согласуется с результатами проведенных исследований [10, 22, 31]. Превалирование женщин над мужчинами в группе «депрессивная апатия», вероятно, связано с большей склонностью женщин к развитию депрессии [33].

При оценке взаимосвязи апатии с типом инсульта получены следующие результаты: среди пациентов с ишемическим инсультом чаще встречалась депрессивная форма ПА (р<0,05), тогда как среди больных геморрагическим инсультом – типичная форма апатии (р<0,05). Разница статистически значима. Кроме того, ПА статистически значимо чаще выявлялась при кардиоэмболическом варианте ишемического инсульта (р=0.05), при этом большинство случаев составляла группа с депрессивной апатией (р<0,05). По данным литературы, получены неоднозначные результаты о взаимосвязи наличия апатии с типом инсульта.

103-1.jpg (52 KB)

Большое внимание исследователями апатии, в т.ч. возникающей после инсульта, уделяется изучению ее взаимосвязи с локализацией очага поражения головного мозга [11, 25]. В нашем исследовании при анализе зависимости развития апатии от локализации очага поражения выявлено, что ПА чаще встречается при поражениях левого полушария (р=0,05; рис. 1). При рассмотрении конкретных зон поражения у больных с наличием и отсутствием апатии достоверных различий обнаружено не было, за исключением того, что ПА реже встречалась при поражении в области ствола головного мозга и достоверно чаще сочеталась с лейкоареозом (р<0,05). Согласно литературным данным, лейкоареоз коррелирует с более тяжелой инвалидизацией, плохим функциональным восстановлением и более тяжелыми когнитивными нарушениями [32]. Полученные в нашем исследовании результаты согласуются с этими представлениями.

При оценке взаимосвязи апатии с тяжестью инсульта неврологический дефицит был сильнее выражен у пациентов с ПА, различия статистически значимы во всех точках, кроме 7-х и 28-х суток (рис. 2). При анализе среднего балла по шкале тяжести инсульта у пациентов c учетом разделения на подгруппы выявлена статистически значимая разница на сроках 6 и 12 месяцев (р<0,05). Наибольший неврологический дефицит отмечен у пациентов с типичной формой апатии (р<0,05).

104-1.jpg (128 KB)

При изучении взаимосвязи апатии со степенью инвалидизации показано, что пациенты с наличием апатии имеют больший балл по шкале Рэнкина, чем пациенты без апатии, т.е. более зависимы от посторонней помощи. Статистически значимые различия получены во всех точках, кроме 7-х суток (р<0,05; рис. 3). При анализе с учетом разделения на подгруппы выявлено, что наибольший балл имели пациенты с типичной апатией, разница статистически значима через 6 и 12 месяцев (р<0,05)

Почти во всех ранее проведенных исследованиях получены данные о связи апатии после инсульта с инвалидностью и худшим исходом реабилитации [12, 25]. Это говорит о том, что к наличию апатии должно быть обращено серьезное внимание при постановке реабилитационного диагноза, планировании реабилитационных мероприятий с привлечением психиатра в состав мультидисциплинарной бригады.

Обсуждение

Таким образом, в нашем исследовании было установлено, что ПА является гетерогенным расстройством и представлена двумя клиническими типами: типичной и депрессивной апатией. ПА была ассоциирована с более старшим возрастом, левосторонней локализацией очага, более тяжелым неврологическим дефицитом и лейкоареозом. Кроме того, пациенты с ПА хуже адаптированы в быту, сильнее зависимы от посторонней помощи. При этом выявлено, что разные типы ПА по-разному связаны с рядом факторов риска: депрессивная апатия чаще встречается у более пожилых пациентов и у женщин, в то время как типичная – чаще у мужчин. Кроме того, среди пациентов с ишемическим инсультом чаще встречалась депрессивная форма апатии, среди пациентов с геморрагическим инсультом – типичная форма. Неоднородность апатии описывалась ранее в ряде публикаций [2, 19, 33, 34].

Заключение

Полученные данные говорят о целесообразности дальнейшего изучения психических расстройств у больных инсультом, в т.ч. ПА. Это поможет открыть новые возможности более дифференцированной терапии постинсультных аффективных расстройств, что позволит значительно улучшить качество жизни больных, перенесших инсульт.


About the Autors


Corresponding author: Elizaveta A. Petrova, Dr. Sci. (Med.), Professor  at the Department of Neurology, Neurosurgery and Medical Genetics, Faculty of Medicine, Pirogov Medical University, Moscow, Russia; 6332011 @ mail.ru
Address: 1 Ostrovityanova St., Moscow 117997, Russian Federation


Бионика Медиа