Assessment of the impact of concomitant chronic obstructive pulmonary disease on the outcomes of acute coronary syndrome


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2020.14.74-80

B.G. Iskenderov, N.V. Berenshtein, T.V. Lokhina, I.N. Mozhzhukhina

Department of Therapy, Cardiology, Functional Diagnostics and Rheumatology, Department of Radiology, Penza Institute for Advanced Medical Education – Branch of the Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Penza, Russia
Background. In patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), the most common comorbid disease is coronary artery heart disease (CAD), including acute coronary syndrome (ACS). Assessment of the severity of the clinical course of COPD and the ventilation function of the lungs plays an important role in the choice of drug therapy and in predicting the outcome of ACS.
Objective. Assessment of the severity of the clinical course of COPD and impaired ventilation function depending on the outcomes of ACS, as well as to determination of their correlation with the blood troponin T (TNT) level.
Methods. The study included 54 patients (29 men and 25 women) aged 49 to 72 years (65.2±7.3 years) hospitalized with a diagnosis of ACS and concomitant COPD. Taking into account the outcomes of ACS, patients were divided into two groups: group 1 – 30 patients with acute myocardial infarction (MI); group 2 – 24 patients with progressive unstable angina. All underwent spirometry and CAT-test (the chronic obstructive pulmonary disease assessment test), and also determination of the blood TNT level.
Results. Compared to group 2, exacerbation of COPD during hospitalization was more frequent in group 1: 80.0% versus 41.7% (p=0.009). Also, in group 1, the TNT level in patients with exacerbation of COPD was higher than in patients without exacerbation: 0.927±0.289 and 0.592±0.149 ng/ml, respectively (p=0.005). The values of the forced expiratory volume in 1 second (FEV1) and the Tiffeneau index in the presence of exacerbation of COPD in the group 1were lower than in the group 2: on average by 17.7 (p=0.028) and 12.6% (p=0.01), respectively. The TNT level correlated inversely with FEV1 (p=0.014) and directly with the CAT-test score (p=0.003).
Conclusion. It was revealed that severe clinical symptoms and severe airflow restriction during exacerbations of COPD in hospitalized patients with ACS are often associated with the development of acute MI and elevated blood troponin T levels.
Keywords: myocardial infarction, acute coronary syndrome, chronic obstructive pulmonary disease, troponin T

Введение

Как известно, у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) одним из часто выявляемых коморбидных заболеваний является хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), частота которой при различных формах ИБС, в т.ч. у больных, подвергшихся коронарному шунтированию или чрескожным коронарным вмешательствам, составляет от 16 до 50% [1–4]. Коморбидность ХОБЛ и ИБС является важной медикосоциальной проблемой, характеризующейся достаточно широкой распространенностью этих заболеваний в общей популяции, высокой сердечной и общей смертностью и большими фармакоэкономическими затратами на лечение и реабилитацию этих больных [2, 5, 6].

Изучение кардиопульмональных взаимоотношений на основе общности патогенетических механизмов и факторов риска развития сердечной и легочной патологии, их взаимоотягощающее влияние на прогноз актуальны для выработки рациональной терапии с целью минимизации кардиореспираторных осложнений и смертности [2, 3, 7]. Результаты проведенных клинических исследований показали, что наличие сопутствующей ХОБЛ повышает риск развития ИБС в 2–3 раза, кардио-васкулярных осложнений – на 20% и сердечную смертность – на 28% [3, 4, 8].

В связи с этим представляются важными изучение факторов, способствующих обострению сочетанной ХОБЛ и ИБС, и оценка критериев тяжести ХОБЛ, влияющих на исходы острого коронарного синдрома (ОКС) [6, 9, 10]. Актуальность данной проблемы также обусловлена особенностями клинического течения ОКС (атипичные формы инфаркта миокарда, частое развитие острой сердечной недостаточности и нарушений сердечного ритма), нехарактерными электрокардиографическими изменениями и отсутствием в анамнезе ИБС у больных ХОБЛ [7, 8, 11]. Эти обстоятельства затягивают сроки проведения диагностических и неотложных терапевтических, включая интервенционные, мероприятий у больных, госпитализированных по поводу ОКС [10, 12, 13].

Поэтому большое значение имеет исследование маркеров повреждения миокарда, в частности тропонинов, как высокоинформативный лабораторный тест ранней диагностики острого инфаркта миокарда (ИМ) [14, 15]. В современных рекомендациях по диагностике и лечению ОКС независимо от наличия стойкого подъема сегмента ST определение тропонинов в крови предлагается как рутинный метод [12, 14].

Необходимо отметить, что в современных рекомендациях Глобальной инициативы по ХОБЛ (GOLD, 2017) принята доктрина, основанная на интегральной оценке тяжести ХОБЛ при определении силы ее воздействия на конкретного пациента, которая включает оценку симптомов, спирометрической классификации и риска развития обострений [1, 2]. У больных ОКС и/или острым ИМ, страдающих сопутствующей ХОБЛ, в основном изучались особенности клинического течения коронарной недостаточности и частота развития острых сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от нарушений спирометрических показателей [7, 11]. Однако комплексная оценка детерминант тяжести ХОБЛ, потенциально способных влиять на исходы ОКС, т.е. на развитие острого ИМ, проводилась недостаточно.

Цель исследования: оценить влияния тяжести клинического течения ХОБЛ и нарушений вентиляционной функции на исходы ОКС, а также определение их корреляции с уровнем тропонина Т (ТнТ) в крови.

Методы

В открытое сравнительное одномоментное по дизайну исследование включили 54 больных (29 мужчин и 25 женщин) в возрасте от 49 до 72 лет (средний возраст – 65,2±7,3 года), госпитализированных по поводу ОКС в специализированное кардиологическое отделение Пензенской городской клинической больницы № 6 им. Г.А. Захарьина. Все больные страдали установленной ХОБЛ в анамнезе.

Из них у 21 (38,9%) больного выявлен подъем сегмента ST и у 33 (61,1%) – отсутствие стойкого подъема сегмента ST (χ2=6,51; p=0,011). С учетом повторных исследований электрокардиограммы (ЭКГ) и ТнТ в крови больных по исходам ОКС разделили на 2 группы: 1-я группа – 30 (55,6%) больных острым ИМ, и 2-я – 24 (44,4%) с нестабильной прогрессирующей стенокардией. При этом у 18 (60,0%) больных развился «Q-позитивный» ИМ и у 12 (40,0%) – «Q-негативный» ИМ.

Протокол исследования одобрен Локальным этическим комитетом. Все больные подписали информированное согласие на участие в исследовании. Критерием включения стало наличие ОКС с подъемом сегмента ST или без него у больных, имевших ИБС и ХОБЛ в анамнезе. Критерии исключения: бронхиальная астма; интерстициальные заболевания легких; идиопатическая легочная гипертензия; торакотомия с резекцией легкого в анамнезе; опухоли легких; легочная тромбоэмболическая болезнь; острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности (ХСН); хроническая почечная недостаточность.

Сравнение клинико-анамнестических данных показало, что в 1-й группе длительность кашля и курения достоверно меньше, чем во 2-й: в среднем на 39,5 (p=0,003) и 26,6% (p=0,015) соответственно (табл. 1). Гендерного различия между группами не выявлено (p>0,05). Число больных, продолжающих курить, составило 33,3–37,5%, что в 1,5–2 раза меньше числа больных, бросивших курить (p<0,001). Кроме того, больные 2-й группы имели более длительный стаж курения, чем в 1-й (p=0,032).

76-1.png (186 KB)

Также показано, что выявляемость факторов риска и коморбидных состояний (ожирения, ИМ в анамнезе, артериальной гипертензии, сахарного диабета 2 типа, ХСН и различных форм фибрилляции предсердий) в группах отмечается недостоверно (p>0,05). Согласно рекомендациям GOLD (2017), из 54 больных у 4 (7,4%) выявлена I стадия ХОБЛ, у 27 (50,0%) – II, у 21 (38,9%) – III и у 2 (3,7%) больных – IV стадия. В 1-й группе преобладали больные ХОБЛ I стадии, во 2-й – III–IV стадий заболевания.

Для определения степени ограничения скорости воздушного потока проводили спирометрию на аппарате Spirolab-II (фирмы «MIR», Италия) с использованием бронходилатационного теста с сальбутамолом в дозе 400 мкг [3].

Вычисляли должные величины следующих показателей: форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ); объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1); индекс Тиффно – процентное соотношение ОФВ1 к ФЖЕЛ. ХОБЛ диагностировали в соответствии с критериями GOLD, согласно которым постбронходилатационное значение индекса Тиффно должно быть менее 0,70, при этом степень тяжести (стадия) заболевания определяется, исходя из значения ОФВ1 [1, 2]. Для диагностики дыхательной недостаточности определяли степень насыщения гемоглобина кислородом – сатурацию кислорода (SpO2).

Влияние тяжести клинических симптомов ХОБЛ на состояние здоровья больного, в т.ч. на исходы ОКС, исследовали с помощью CAT-теста (COPD Assessment Test), являющегося пациент-ориентированным вопросником [1, 2]. При этом сумма баллов 10 и более свидетельствует о высокой степени бронхообструкции и значительном ухудшении состояния здоровья. Для интегральной оценки влияния ХОБЛ на конкретного больного, которая включает оценку симптомов, спирометрической классификации и риска развития обострений, используют группы риска А, В, С и D [1, 2]. В нашем исследовании из 54 больных у 31 (57,4%) верифицировали риск В («низкий риск», «больше симптомов»), у 16 (29,6%) – риск С («высокий риск», «меньше симптомов») и у 7 (13,0%) – риск D («высокий риск», «больше симптомов»).

Содержание ТнТ в крови определяли с помощью тест-системы ElecsysRTroponinT Stat на автоматическом анализаторе «Elecsys 2010» (Roche Diagnostics GmbH, Германия). Диагностическим критерием острого ИМ считается уровень ТнТ, в 3 раза превышающий верхний референтный уровень, т.е. 0,3 нг/мл и выше [14].

В отсутствие положительного тропонин-теста через 3–8 часов от начала болевого приступа содержание ТнТ повторно определяли в течение 3 суток. При необходимости для верификации диагноза больным проводили различные методы лучевой диагностики: рентгенографию органов грудной клетки, компьютерную томографию и коронароангиографию.

Статистический анализ проводили с помощью программы Statistica 8.0 for Windows. Нормальность распределения переменных оценивали с помощью критерия Шапиро–Уилка. Для определения центральной тенденции и разброса непрерывных переменных при распределении, близком к нормальному, вычисляли среднюю арифметическую (M) и стандартное отклонение (SD). Достоверность различия средних величин в двух группах определяли с помощью параметрических или непараметрических методов в зависимости от нормальности распределения переменных, при сравнении более чем двух групп использовали критерий Крускала–Уоллиса. Для сравнения долей применяли точный критерий Фишера и χ2-критерий Пирсона. С целью изучения корреляции использовали метод ранговой корреляции Спирмена. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

Необходимо отметить, что из 54 больных у 33 (61,1%), согласно критериям GOLD, при госпитализации диагностировалось обострение ХОБЛ, в т.ч. в 1-й группе у 24 (80,0%), во 2-й – у 9 (41,7%) больных (χ2=6,93; p=0,009). Кроме того, обострение ХОБЛ при госпитализации выявлено у 20 (74,1%) больных со II стадией и у 13 (61,9%) – с III (p>0,05).

Как правило, коморбидная патология характеризуется взаимно отягощающим влиянием на течение и прогноз каждого из этих заболеваний. Так, в 1-й группе обострение течения ИБС в период, непосредственно предшествовавший госпитализации, отмечено у 25 (83,3%) больных, в т.ч. у 21 (87,5%) – при обострении ХОБЛ. Это означает, что во 2-й группе сочетанное обострение ИБС в виде нестабильной прогрессирующей стенокардии и ХОБЛ наблюдалось в 2 раза реже, чем у больных 1-й группы: 41,7 против 87,5% (χ2=5,70; p=0,017).

Изучение взаимосвязей степени ограничения скорости воздушного потока – величины ОФВ1, и содержания ТнТ в крови больных ОКС выявило наличие обратной корреляции (рис. 1: r=-0,41; p=0,002). Также выявлено, что независимо от исходов ОКС при наличии обострения ХОБЛ содержание ТнТ в крови достоверно выше, чем в его отсутствие: 0,730±0,381 и 0,441±0,319 нг/мл (p=0,012). В 1-й группе содержание ТнТ в крови у больных с обострением ХОБЛ оказалось достоверно выше (рис. 2), чем в его отсутствие (0,927±0,289 и 0,592±0,149 нг/мл соответственно; p=0,005), хотя во 2-й группе различие было недостоверным (0,128±0,081 и 0,093±0,044 нг/мл; p>0,05). Кроме того, у больных с обострением ХОБЛ содержание ТнТ в крови в 1-й группе было достоверно выше, чем во 2-й (p<0,001).

77-1.png (111 KB)

Также выявлено различие содержания ТнТ в крови больных, госпитализированных по поводу ОКС, в зависимости от тяжести (стадии) сопутствовавшей ХОБЛ. Так, независимо от исходов ОКС при III стадии ХОБЛ содержание ТнТ (0,805±0,298 нг/мл) было достоверно выше, чем при I и II стадиях: 0,273±0,128 (p=0,002) и 0,538±0,273 нг/мл (p=0,005) соответственно. Выявлено, что при II и III стадиях ХОБЛ обострение заболевания ассоциируется с высоким содержанием ТнТ в крови по сравнению с отсутствием обострения (рис. 3).

78-1.png (61 KB)

При оценке влияния тяжести клинических симптомов ХОБЛ на исходы ОКС выявлено, что у больных с обострением ХОБЛ суммарная величина CAT-теста по сравнению с его отсутствием была выше как в 1-й группе (33,8±5,1 и 25,5±6,7 соответственно; p=0,002), так и во 2-й (27,9±3,0 и 19,7±3,7 соответственно; p<0,001). Кроме того, в 1-й группе по сравнению со 2-й суммарная величина CAT-теста при обострении ХОБЛ была выше в среднем на 21,1% (p=0,003), а в его отсутствие − на 43,3% (p=0,02). Также выявлена прямая корреляция (r=0,42; p=0,003) показателей CAT-теста и содержания ТнТ в крови.

Выявлено, что показатели ФЖЕЛ, ОФВ1 и индекса Тиффно при наличии обострения ХОБЛ достоверно ниже, чем в его отсутствие (табл. 2): в 1-й группе в среднем на 13,0% (p=0,011); 24,8% (p=0,003) и 14,3% (p=0,006) соответственно, во 2-й – на 7,3% (p=0,031); 16,1% (p=0,015) и 9,0% (p=0,038) соответственно. Сатурация кислорода только у больных 1-й группы при обострении ХОБЛ была ниже (p=0,026), чем в его отсутствие. Также при обострении ХОБЛ показатели ОФВ1 и индекса Тиффно в 1-й группе оказались достоверно ниже, чем у аналогичных больных 2-й группы: в среднем на 17,7 (p=0,028) и 12,6% (p=0,01) соответственно.

78-2.png (241 KB)

Следует отметить, что развитие острого ИМ часто ассоциировалось с высокой степенью риска обострения и неблагоприятных событий ХОБЛ. Так, острый ИМ в группах риска С (χ2=5,56; p=0,018) и D (χ2=5,06; p=0,025) диагностировался почти в 2 раза чаще, чем в группе риска В. При этом «Q-позитивный» ИМ в группе риска В выявлялся в 19,4% случаев, в группе риска С – в 50,0% и в группе риска D – в 57,1% случаев. Кроме того, при наличии обострения ХОБЛ различие между 1-й и 2-й группами по степеням риска оказалось недостоверным (p>0,05). Риск D выявлялся только при наличии обострения ХОБЛ: в 1-й группе – в 20,8% случаев, во 2-й – в 22,2%. В отсутствие обострения ХОБЛ 2-я группа была представлена только больными с низким риском (риск В).

С учетом степени риска обострений и неблагоприятных событий ХОБЛ выявлено различие частоты кардиоваскулярных осложнений (табл. 3).

В частности, фибрилляция предсердий и ХСН по сравнению с группой риска В наиболее часто встречалась в группах риска С и D. Кроме того, содержание ТнТ в крови больных с высоким риском обострения ХОБЛ (риск C и D) достоверно (p<0,001) превышало таковое у больных с низким риском (риск В). Показано, что при высокой степени риска (риск С и D) показатели ФЖЕЛ, ОФВ1 и индекс Тиффно достоверно ниже, чем у больных с риском В. Также у лиц с риском D показатели спирометрии и сатурации кислорода оказались достоверно (p<0,05) ниже по сравнению с группой риска С.

Таким образом, стратификация групп риска неблагоприятных событий ХОБЛ, ассоциирующаяся с наличием частых обострений, играет ключевую роль при интегральной оценке влияния ХОБЛ на прогноз сопутствующих заболеваний. Наличие обострения сопутствующей ХОБЛ при госпитализации больных ОКС определяет высокую вероятность развития острого ИМ, в т.ч. «Q-позитивного», что повышает риск развития кардиоваскулярных осложнений и смертности.

Обсуждение

Результаты проведенного исследования подтвердили, что важнейшим фактором прогрессирующего снижения скорости воздушного потока и наступления тяжелой и крайне тяжелой стадий ХОБЛ, способствующих нестабильности течения ИБС и развитию ОКС, являются обострения ХОБЛ. Также показано, что наличие обострения ХОБЛ в момент госпитализации больных острым ИМ (1-я группа) выявляется достоверно чаще, чем в группе больных нестабильной прогрессирующей стенокардией (2-я группа): 80,0 против 41,7% (p=0,009). По данным M. Agarwal et al. [6], обострение ХОБЛ связано более чем с двукратным увеличением риска развития ИМ в первые 5 дней после обострения.

Установлено, что сочетание ХОБЛ и ишемических изменений на ЭКГ ассоциируется с высоким риском смерти по сравнению с нормальной функцией легких и без ишемических изменений на ЭКГ [8, 12]. При комплексной оценке детерминант тяжести ХОБЛ и их влияния на исходы ОКС нами выявлено наличие обратной корреляции содержания ТнТ в крови и спирометрических показателей в группе больных как острым ИМ, так и нестабильной стенокардией. Кроме того, в группе больных острым ИМ содержание ТнТ при наличии обострения ХОБЛ достоверно выше, чем в его отсутствие.

Также необходимо отметить взаимное отягощающее влияние ИБС на течение сопутствующей ХОБЛ. Показано, что прогрессирование стенокардии в период, предшествующий госпитализации больных, в свою очередь провоцирует ухудшение спирометрических показателей и тем самым обусловливает обострение ХОБЛ. Так, в группе больных острым ИМ сочетание обострения ИБС в виде нестабильной прогрессирующей стенокардии и ХОБЛ наблюдается в 2 раза чаще, чем у больных без развития ИМ: 87,5 против 41,7% (p=0,017).

Необходимо отметить, что мнения специалистов о прогностической ценности выраженности нарушений спирометрических показателей у больных ХОБЛ расходятся. Так, одни авторы считают, что у больных острым ИМ в сочетании с ХОБЛ выраженность нарушений спирометрических показателей коррелирует с неблагоприятным прогнозом [9, 11], другие отмечают, что при одинаковых по выраженноcти нарушениях спирометрических показателей прогноз ХОБЛ и сопутствующих заболеваний существенно различается [16, 17]. В связи с этим важно изучение корреляции ограничения скорости воздушного потока и содержания ТнТ в крови. Нами показано, что у больных с обострением ХОБЛ показатели ФЖЕЛ, ОФВ1 и индекс Тиффно уступают таковым в отсутствие обострения ХОБЛ как у больных острым ИМ, так и без него. Также выявлена обратная корреляция показателя ОФВ1 и содержания ТнТ в крови у больных как острым ИМ, так и нестабильной стенокардией [18–20].

Выявлено, что интегральная оценка тяжести сопутствующей ХОБЛ на основе верификации фенотипа заболевания, характеризующегося частыми обострениями и высоким риском неблагоприятных событий ХОБЛ, позволяет с высокой вероятностью предсказывать развитие ИМ и его осложнений [8, 10, 19]. Так, «Q-позитивный» ИМ в группах высокого риска (степени C и D) неблагоприятных событий при ХОБЛ диагностировался в 2–3 раза чаще, чем в группе низкого риска (степень В). Показано, что обострение ХОБЛ, особенно при II–III стадиях заболевания, является важным фактором прогрессирования/нестабильности ИБС и развития острого ИМ.

Заключение

Таким образом, выявлена корреляция критериев тяжести сопутствующей ХОБЛ и содержания ТнТ в крови больных, госпитализированных по поводу ОКС, в т.ч. в отсутствие признаков обострения ХОБЛ. Кроме того, у больных с развитием острого ИМ в сочетании с обострением ХОБЛ уровни ТнТ оказываются наивысшими по сравнению с отсутствием ИМ и/или обострения ХОБЛ. Наличие корреляции критериев тяжести ХОБЛ и уровня ТнТ, особеннос учетом атипичной клинической картины ОКС, в большинстве случаев позволяет своевременно проводить терапевтические и интервенционные вмешательства. Выявленная связь между степенью риска неблагоприятных событий ХОБЛ и биомаркером повреждения миокарда позволяет принимать превентивные меры, направленные на предупреждение развития острого ИМ в период обострения сопутствующей ХОБЛ. В свою очередь повышение уровня ТнТ у больных со стабильным течением ИБС может свидетельствовать о тяжести и обострении сопутствующей ХОБЛ, доказательство которого требует проведения дальнейших клинических исследований.

Вклад авторов. Б.Г. Искендеров – концепция и дизайн исследования. Н.В. Беренштейн, Т.В. Лохина – сбор и обработка материала. Т.В. Лохина – статистическая обработка данных. И.Н. Можжухина – написание текста. Б.Г. Искендеров – редактирование.


About the Autors


Corresponding author: Bakhram G. Iskenderov, Dr. Sci. (Med.), Professor, Department of the Internal Medicine, Cardiology, Functional Diagnostics and Rheumatology, Penza Institute for Advanced Medical Studies – Branch of Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Penza, Russia; iskenderovbg@mail.ru, eLibrary SPIN: 6466-9013 
Address: 8A, Stasova str., Penza 440060, Russian Federation


Бионика Медиа