The use of modified autografts for plastic closure of laryngotracheal defects: an experimental study


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2020.5.72-76

V.M. Svistushkin (1), S.V. Starostina (1), L.V. Selezneva (1), O.I. Baum (2), E.N. Sobol (2), Yu.M. Aleksandrovskaya (2), A.V. Starostin (3)

1) Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Clinic for of the Ear, Nose and Throat Diseases, Moscow, Russia; 2) Institute of Photonic Technologies, Federal Research Center “Crystallography and Photonics” RAS, Moscow, Russia; 3) Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Department of Faculty Surgery № 1, Moscow, Russia
Background. The article presents the results of own authors’experimental and clinical studies using modified autografts for plastic closure of laryngotracheal defects (LTD).
Objective. The development and implementation of a new method of plastic surgery for LTD using an erbium laser-molded costal auto-cartilage.
Methods. As the first part of this work (2014–2016), an experimental study was conducted on 10 laboratory chinchilla rabbits. In the experiment, the selection of optimal safe modes of exposure to cartilage tissue was carried out. The obtained experimental data made it possible to develop a new methodology for plastic closure of LTD. In order to solve the task of developing a methodology for creating a strong frame material for plastic closure of the larynx and trachea defect, 10 patients with extensive LTD underwent surgery using a molded costal cartilage.
Conclusion. Thus, the developed and experimentally substantiated technique of LTD plastic surgery makes it possible to restore the anatomical integrity of the respiratory tract, to ensure the functional consistency and anatomical shape of the lumen of the larynx and trachea, to prevent lysis of the cartilage autograft and pathological flotation of the newly formed front wall of the larynx and trachea in the long-term postoperative period.

Актуальность

Увеличение числа больных хроническими сочетанными стенозами гортани и трахеи обусловлено прежде всего ростом травматизации возвратных гортанных нервов при проведении сложных операций на органах головы и шеи, длительной искусственной вентиляции легких, транспортных происшествий с многочисленными тяжелыми черепно-мозговыми травмами и ранениями органов шеи [1, 2]. Разработка новых способов реконструктивных вмешательств при паралитических и сочетанных стенозах гортани и трахеи до настоящего времени остается актуальной задачей.

Основной целью открытых реконструктивно-восстановительных операций на гортани и трахее стало восстановление адекватного просвета респираторного пути с формированием ларинготрахеального дефекта (ЛТД) и последующим длительным стентированием гортани и трахеи. На заключительном этапе хирургической реабилитации производится пластическое закрытие ЛТД [3, 4].

Выбор метода пластического закрытия ЛТД обусловлен прежде всего его размером, площадью дыхательного просвета, а также состоянием слизистой оболочки трахеи и кожи в области дефекта. Устранение обширных дефектов гортани и трахеи путем использования кожно-мышечной пластики по классической методике без использования опорных материалов не всегда бывает достаточным. При последней – в послеоперационном периоде нередко создаются условия для западения и патологической флотации вновь сформированной передней стенки трахеи и респираторного стеноза, что диктует необходимость применения каркасных тканей для закрытия таких дефектов [5–8].

Имплантирование различных искусственных материалов не приводит к полноценной эпителизации гортани и трахеи и в последующем, как правило, сопровождается ростом грануляций в просвете последних, инфицированием, воспалительной реакцией местных тканей и отторжением имплантов [8–10].

Реберный хрящ является перспективным материалом для аутотрансплантации и используется для восстановления дефекта хряща носовой перегородки, ушной раковины, колец трахеи и др. Прочность реберного хряща, однородность его свойств, а также простота его извлечения у донора с минимальной инвазивностью и достаточно большим объемом донорского материала обусловливают возможность применения данного аутотрансплантата в современной реконструктивной хирургии органов шеи. Пластины реберного хряща толщиной от 1 до 3 мм могут применяться в ларинготрахеопластике и пластическом закрытии ЛТД [11].

Изучив литературные данные, мы пришли к выводу: для пластики стойких ЛТД предпочтительнее применение собственных тканей организма.

В зависимости от размера ЛТД предпочтение отдается реберному аутохрящу, хрящам ушной раковины и носовой перегородки, которые в отличие от аутоконсервантов лучше приживаются, реже лизируются и позволяют создавать стойкий герметичный просвет органов шеи [11–14].

Таким образом, применение собственной хрящевой ткани пациента представляется оптимальным, однако в литературе описаны случаи ее избыточного лизиса и резорбции [13, 14]. Также в большинстве случаев хрящевые импланты не могут принимать форму полых органов шеи.

В связи с этим нами было впервые проведено экспериментальное исследование, целью которого стали разработка и внедрение в практику способа пластики ЛТД с использованием моделированного эрбиевым лазером реберного аутохряща.

На основании теоретических расчетов и их экспериментальной проверки, описанных в работах российских исследователей, выбирались оптимальные параметры лазерного воздействия. При этом за основу были взяты параметры лазера, используемые в операции лазерной септохондрокоррекции [15, 16].

Методы

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Сеченовского Университета Минздрава РФ (№ 05-17 14.06.2017).

В первой части данной работы (2014–2016) нами проведено экспериментальное исследование на 10 лабораторных кроликах породы шиншилла. В эксперименте проводился подбор оптимальных безопасных режимов воздействия на хрящевую ткань. Подобранные режимы позволяют придавать необходимую форму хрящу без нарушения ее структуры и биологических свойств.

Первым этапом производился забор ребра кролика-донора, после чего проводилось его моделирование на контакторе эрбиевого лазера. После достижения необходимой формы производилось имплантирование трансплантата к грудной клетке кролика-реципиента. Животные наблюдались 14–16 недель. Далее проводилась оценка стабильности формы полученного трансплантата и его гистологическое исследование.

Полученные морфологические результаты показали высокие регенераторные возможности хрящевой ткани при фиксации моделированного хряща к интактному, что крайне важно при дефиците собственного хряща гортани и трахеи. Впервые было экспериментально обосновано применение лазерного формообразования хрящевой ткани на животной модели [16].

Полученные данные экспериментальной работы позволили разработать новую методику пластического закрытия ЛТД [17].

С целью решения поставленной задачи разработки методики создания прочного каркасного материала для пластического закрытия дефекта гортани и трахеи 10 пациентам c обширными ЛТД выполнено оперативное вмешательство с использованием моделированного реберного хряща (рис. 1). Клиническое исследование проводилось в период с 2017 по 2018 г.

74-1.jpg (133 KB)

74-2.jpg (44 KB)Первым этапом производился забор 3 хрящевых полосок реберной дуги пациента толщиной 0,5±0,1 см, длиной 3±0,5 см, шириной 1,5±0,5 см. Затем выполнялось моделирование одного из полученных хрящевых фрагментов контактором эрбиевого лазера длиной волны 1,56 мкм (излучение доставлялось оптотермомеханическим контактором в импульсном режиме с общим временем облучения каждой точки 6 секунд, мощность – 2,2 Вт) по разработанной методике до получения стабильной полукруглой формы (рис. 2). Лазерные точки были распределены по всей площади хряща, диаметр лазерного пятна составил 2,5 мм, длительность импульса – 500 мc, частота повторения импульсов – 1,4 Гц.

Облучение начиналось в центральной части хрящевого образца, после чего лазерный луч перемещался по направлению к дистальным концам. Расстояние между лазерными точками составило 2 мм, расстояние между рядами точек – 3 мм.

Вторым этапом выполнялся окаймляющий разрез кожи: отступ от края ЛТД – 1 см. Отсепарованный кожный лоскут укладывался, образуя переднюю стенку трахеи, и ушивался по средней линии пятью Z-образными швами нитями Викрил 3,0. В сформированные мышечные ложа грудино-щитовидной мышцы помещали два необлученных фрагмента хряща длиной 2,5±0,5 см и толщиной 0,3±0,5 см в вертикальном положении и прошивали по дистальному краю с мышцами нитями PDS 2–0. Смоделированный лазером хрящевой фрагмент длиной 2,5±0,5 см подшивали с двух сторон к медиальным краям необлученных фрагментов хряща. Кожу вокруг дефекта отсепаровывали и третьим слоем сопоставляли по средней линии над сформированным мышечным слоем; для мышечных и кожных швов применяли нити Викрил 3,0 (рис. 3).

74-3.jpg (158 KB)

После экстубации дыхание через естественные дыхательные пути было свободным. В послеоперационном периоде пациентам проводилась антибактериальная и противоотечная терапия, ингаляции комбинированных препаратов с антибактериальным и муколитическим действием. Послеоперационный период протекал без осложнений, на 10-е сутки удаляли кожные швы.

Всем пациентам через 6 месяцев после операции проводили фиброларинготрахеоскопию, ларингостробоскопию, мультиспиральную компьютерную томографию органов шеи, по данным которой отмечалась визуализация боковых фрагментов аутохряща и аутотрансплантата в проекции дуги перстневидного хряща и первого кольца трахеи. Форма аутотрансплантата не претерпела изменений, хрящевая ткань не лизировалась (рис. 4).

75-1.jpg (131 KB)

Через 12 месяцев после операции выполнялась магнитно-резонансная томография (МРТ) органов шеи, по результатам которой отторжения или резорбции моделированного эрбиевым лазером хрящевого импланта не выявлено, плотность аутотрансплантата идентична плотности щитовидного хряща вне очагов кальцинации (рис. 5).

В раннем послеоперационном периоде (в течение 14 дней после операции) у 4 пациентов отмечались местные воспалительные явления, у 1 – подкожная эмфизема. В отдаленном послеоперационном периоде ни у одного из пациентов не было выявлено патологических реакций местных тканей на имплантацию, западения и флотирования передней стенки гортани и трахеи с рестенозированием просвета последних.

При проведении фиброларинготрахеоскопии и ларингостробоскопии просвет дыхательной щели составлял 7−8 мм и соответствовал стадии компенсации стеноза гортани.

Таким образом, разработанный способ пластики стойкого дефекта гортани и трахеи с использованием моделированного эрбиевым лазером реберного аутохряща [17] был клинически применен к 10 пациентам и внедрен в практику отоларингологического отделения Сеченовского Университета.

Обсуждение

Существующие многочисленные способы пластики дефектов передней стенки гортани и трахеи с применением биологических ауто- и аллотрансплантатов (хрящи, мышцы, кожные лоскуты) и искусственных материалов (никелид титана, марлекс, силикон, танталовые и капроновые сетки и др.) не всегда отвечают необходимым требованиям к пластике по своим биоинертным свойствам и неспособности восстанавливать форму полых органов шеи [6, 7].

Собственная хрящевая ткань пациента наиболее оптимальна при пластике ЛТД, несмотря на описанные случаи ее резорбции [13, 14]. Однако хрящевые импланты далеко не всегда принимают необходимую форму дыхательного просвета. Предложенный нами способ позволяет устранять обширные дефекты гортани и трахеи одноэтапно за счет моделирования реберного аутохряща эрбиевым лазером (λ=1,56 мкм),

который фиксируется к двум необлученным реберным фрагментам, имплантированным в грудинощитовидную мышцу. Методика позволяет обеспечивать аутотрансплантату необходимую стойкую форму полукольца и избегать его резорбции, а также снижать риск развития рестеноза и послеоперационных осложнений у больных хроническими стенозами гортани и трахеи после заключительного этапа хирургической реабилитации.

Заключение

Таким образом, разработанная и экспериментально обоснованная методика пластики ЛТД дает возможность восстанавливать анатомическую целостность дыхательных путей, обеспечивать функциональную состоятельность и анатомическую форму просвета гортани и трахеи, предотвращать лизис хрящевого аутотрансплантата и патологическую флотацию вновь сформированной передней стенки гортани и трахеи в отдаленном послеоперационном периоде.


About the Autors


Corresponding author: Liliya V. Selezneva, Cand. Sci. (Med.), Teaching Assistant at the Department of Ear, Nose and Throat Diseases, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia; e-mail: lily.selezneva@gmail.com
Address: 8/2, Trubetskaya str., Moscow 119991, Russian Federation


Бионика Медиа