Актуальность

Во всех странах отмечается прогрессирующее увеличение заболеваемости сахарным диабетом (СД). Значительно преобладают больные с СД 2 типа (95% всех больных СД) [1].

Согласно оценкам Международной федерации диабета (IDF – International Diabetes Federation), в 2030 г. число больных СД достигнет 578 млн человек, в 2045 г. – 700 млн [2]. Эпидемиологические исследования, проведенные коллективом Института диабета, показали, что численность больных СД в нашей стране в 3–4 раза превышает официально зарегистрированную и составляет около 9 млн человек, т.е. распространенность этого заболевания составляет 5,5% [3].

Диабетическая невропатия является частым осложнением СД. В патологический процесс чаще вовлекаются периферические нервы рук и ног (периферическая невропатия или полиневропатия). Установлено, что периферическая невропатия при СД характеризуется метаболическими нарушениями в нейронах и шванновских клетках, а также изменениями мелких сосудов – микроангиопатией [4]. Проведенные исследования показали, что около 50% больных к моменту первых клинических признаков СД 2 типа имеют генерализованное изменение сосудов – диабетическую ангиопатию, возникающую в ответ на комплекс метаболических, тканевых и реологических нарушений, свойственных заболеванию [5]. При этом степень выраженности изменений сосудистого русла определяется не столько длительностью СД, сколько эффективностью контроля гипергликемии и степенью ее компенсации. При развитии периферической невропатии на каждого известного больного приходится больной, не знавший о наличии у него СД [6, 7].

Частота краниальной невропатии при СД, по данным различных авторов, колеблется от 3 до 14% [8], а острые формы ее составляют 1% [9].

В одних случаях невропатия краниальных нервов наблюдается на фоне диабетической полиневропатии, в других – при отсутствии симптомов последней [10].

Краниальная диабетическая невропатия (КДН) чаще развивается у больных старше 50 лет. Частота ее возрастает с увеличением возраста и длительности СД. Однако решающее значение в развитии КДН имеют продолжительная декомпенсация и недостаточное лечение СД [9, 11]. Подтверждением этому служит то, что у больных СД с длительно сохраняющейся гипергликемией рецидивирующая невропатия краниальных нервов представляет собой частое явление [12, 13].

Патоморфологии черепных нервов при СД в литературе посвящено немного работ. Гистологическое исследование глазодвигательного нерва, проведенное Р. Dreyfus (1957) у умершего больного СД, обнаружило веретенообразное утолщение ретробульбарной части нерва, в центре которого оказался некроз с распадом миелина и осевых цилиндров; в ядре глазодвигательного нерва были отмечены изменения ретроградного характера. Выявив утолщение vasa nervorum, автор высказался за ишемический генез невропатии [14]. Относительно анатомического субстрата нарушений слуха при СД следует сослаться на M. Jorgensen (1961), который выявил дегенеративные изменения кортиева органа, уменьшение числа ганглиозных клеток в основном завитке улитки, а также типичные изменения капилляров stria vascuraris [15]. В.В. Русских (1968) обнаружены значительные изменения в периферическом и центральном отделах слухового анализатора [16].

Клинически среди больных СД с КДН выделяют три группы: 1) с мононевропатией; 2) с множественной мононевропатией, при которой одновременно или последовательно вовлекаются в патологический процесс черепные нервы; 3) с периферической поли- и краниальной невропатией [9, 17–19].

Невропатия зрительного нерва при СД. Зрение падает медленно и может достигать значительного понижения. Со стороны поля зрения большей частью отмечаются центральные скотомы при нормальных границах поля. Значительно реже наблюдаются парацентральные скотомы. Глазное дно в начале заболевания остается нормальным, в дальнейшем развивается побледнение височной половины сосков зрительных нервов [20].

По данным Е.Ж. Трона (1968), вначале развивается двусторонний ретробульбарный неврит с наличием скотом и снижением остроты зрения [21].

В дальнейшем возникает диабетическая ретинопатия с восходящей дегенерацией волокон зрительного нерва. В патологический процесс, кроме того, вовлекаются папилломакулярный пучок, хиазма, зрительные тракты и наружные коленчатые тела [21–23].

Диабетическая ретинопатия – одна из главных причин нарушения зрения и слепоты у больных СД, обнаруживаемая у большинства больных с длительностью СД более 10 лет. При офтальмоскопии картина диабетической ретинопатии складывается из изменения сосудов сетчатки с образованием микроаневризм, эксудатов и кровоизлияний. Особенно драматичны кровоизлияния в премакулярную область, вызывающие внезапное снижение зрения и слепоту [20].

Невропатия глазодвигательных нервов при СД. Парезы глазных мышц являются частым осложнением СД, бывают односторонними и двусторонними, сопровождаются болью в глазнице и в височной области. Нередки случаи с рецидивирующим течением [24].

Острая диабетическая офтальмоплегия – синдром, характеризующийся сочетанием дисфункции одного или нескольких глазодвигательных нервов с вовлечением наружных, реже внутренних мышц глаза и болевым синдромом в периорбитальной области. На стороне невропатии появляется интенсивная постоянная боль в области глазницы, надбровья и лба, позже (через несколько дней) или одновременно присоединяются двоение, сходящееся или расходящееся косоглазие, опущение верхнего века. При параличе наружных мышц глаза развивается наружная офтальмоплегия, при параличе внутренних (внутриглазных) мышц – внутренняя офтальмоплегия. Паралич наружных и внутренних мышц глаза приводит к тотальной офтальмоплегии. Симптомы достигают максимального развития в течение нескольких дней, после чего стабилизируются. В последующем через несколько недель возможен полный регресс симптомов. С каждым новым обострением СД восстановление становится все менее полным и остаточная симптоматика постепенно «накапливается» [25, 26].

Диагностические критерии невропатии глазодвигательных нервов при СД:

1. наличие одного или более приступов односторонней боли в области глазницы;
2. нарушение функции одного или нескольких глазодвигательных нервов;
3. глазодвигательные нарушения совпадают по времени с появлением боли или возникают в течение2 недель после нее;
4. наличие СД.

При осмотре выявляется ограничение подвижности глазного яблока при сохранных зрачковых реакциях [27]. Это объясняется тем, что при ишемии вовлекаются центральные волокна нерва, тогда как парасимпатические волокна, расположенные по периферии, остаются сохранными [28–30].

При поздних проявлениях СД наблюдается нарушение парасимпатической иннервации радужной оболочки в виде миоза и замедления реакции зрачка на свет при сохраненной реакции на конвергенцию и аккомодацию [20].

Невропатия тройничного нерва у больных СД развивается постепенно или остро и сопровождается онемением и жгучей болью, которые вначале появляются в нижней части лица, а затем распространяются вверх и на другую половину лица. При обследовании пациентов с невропатией тройничного нерва отмечают сильную боль в лице, болезненность при пальпации точек выхода нерва, иногда явления гиперестезии, а в редких случаях – даже гипестезии [31].

Невропатия лицевого нерва при СД представляет собой ишемическую (туннельную) невропатию. Ущемление нервного ствола происходит в области фаллопиева канала пирамидки височной кости вследствие вазогенного отека периневральной клетчатки, спровоцированного декомпенсацией углеводного метаболизма, хроническими дисциркуляторными нарушениями, острыми ишемическими расстройствами на фоне изменения общей гемодинамики, переохлаждением, вирусной инфекцией. Клинически невропатия лицевого нерва выявляется у 20% больных, чаще при СД 1 типа. Некоторые исследователи обращают внимание на ее тяжелое течение, объясняя это диабетической ангиопатией, ухудшающей регенерацию нерва в узком фаллопиевом канале. Описаны двусторонние и рецидивирующие прозоплегии [32–34].

Периферический прозопарез развивается подостро. Основные симптомы невропатии лицевого нерва обусловлены периферическим парезом или параличом мимической мускулатуры верхней и нижней половин лица (прозопоплегия). Уже в покое обращает на себя внимание маскообразность лица (лицо сфинкса): глаз широко открыт, почти не моргает, лоб без морщин, сглажена носогубная складка, бровь и угол рта опущены. Больной не может нахмуриться, поднять брови, при зажмуривании веки полностью не смыкаются, глазная щель зияет (лагофтальм), при попытке закрыть глаз глазное яблоко закатывается вверх и кнаружи (феномен Белла), при этом склера прикрыта неполностью. При улыбке, смехе лицо неподвижно. Во время еды пища застревает между щекой и зубами, слюна и жидкая пища плохо удерживаются во рту, больной не может сплюнуть, свистнуть. В острый период больной неясно произносит губные звуки («б», «м»). Нередко одновременно с двигательными нарушениями появляется боль в области сосцевидного отростка и ушной раковины; иногда она предшествует двигательным нарушениям. Могут наблюдаться и другие расстройства вследствие патологического изменения слезоотделительных и вкусовых волокон ствола нерва, отходящих в канале лицевого нерва на разных его уровнях (слезотечение, гипогевзия на передних 2/3 языка).

Признаки, характерные для невропатии лицевого нерва при СД:

• нарастание симптомов на протяжении более чем 72 часов;
• часто двусторонний парез мышц лица;
• рецидивирующий ипсилатеральный паралич мышц лица;
• симптомы невропатии других черепных нервов;
• симптомы полиневропатии;
• декомпенсация СД.

Степень тяжести невропатии и прогноз определяют на основании тяжести прозопареза и данных электронейромиографии (ЭНМГ). При ЭНМГ оценивают дистальную латентность (скорость проведения импульса от угла нижней челюсти), амплитуду мышечного ответа (М-ответа) и скорость проведения импульса по нерву. В тех случаях, когда к 5–7-му дню от начала болезни величина дистальной латентности и амплитуда М-ответа находятся в пределах нормальных величин, независимо от тяжести невропатии можно ожидать полного и быстрого восстановления функции. Если амплитуда М-ответа 10–30%, то в 88% случаев восстановление будет благоприятным, однако длительным. Если же амплитуда М-ответа менее 10% от показателя противоположной стороны, скорость проведения импульса по лицевому нерву на стороне невропатии замедлена более чем на 40%, прогноз неблагоприятный, восстановление функций мышц лица в дальнейшем будет неполным. Появление ко 2–3-й неделе потенциала фибрилляций, указывающего на процесс аксональной дегенерации, также свидетельствует о неблагоприятном прогнозе с возникновением резко выраженного резидуального дефекта, включая развитие контрактуры паретичных мышц лица.

В большинстве случаев прогноз при диабетической невропатии лицевого нерва благоприятен. В зависимости от прогноза пациентов делят на три группы:

Группа I – полное функциональное восстановление.

Группа II – незначительно выраженные функциональные нарушения при отсутствии косметического дефекта.

Группа III – частичное функциональное восстановление с развитием косметического дефекта.

К неблагоприятным прогностическим факторам относятся пожилой возраст, СД 1 типа, артериальная гипертензия, гиперакузия, сухость глаза, нарушения вкуса или сухость во рту, паралич мышц лица, болевой синдром, выявление при электромиографии мышц лица (начиная со 2-й недели) признаков денервации.

Неблагоприятным прогнозом отличаются рецидивирующие невропатии. Возможны рецидивы невропатии лицевого нерва как на той же, так и на другой стороне. Они наблюдаются редко и протекают иногда тяжелее, а иногда легче первоначального заболевания. При электрофизиологическом исследовании в таких случаях определяются признаки значительно выраженной денервации, таким образом, прогноз для восстановления нарушенных функций в этих случаях неблагоприятный.

Последствия идиопатической невропатии лицевого нерва включают частичную моторную регенерацию, частичную сенсорную регенерацию и аберрантную реиннервацию.

К поздним осложнениям при невропатии лицевого нерва относятся контрактура паретичных мышц лица, синкинезии, симптом «крокодиловых слез» (слезотечение во время приема пищи).

Контрактура характеризуется следующими признаками:

• стойкое, болезненное напряжение затронутых парезом мышц лица;
• развитие патологических синкинезий (содружественных движений), клонико-тонических спазмов или тиков;
• гиперкинезы в отдельных мышцах лица.

К факторам, провоцирующим возникновение контрактуры паретичных мышц лица, относятся длительное применение электропроцедур, раннее применение антихолинэстеразных препаратов, чрезмерно сильное воздействие на мимические мышцы во время лечебной гимнастики, массажа.

Частота снижения слуха у больных СД колеблется от 0,2 до 6%. Однако при аудиометрическом исследовании этот показатель оказался значительно выше – в пределах 30–60% [35, 36].

При висцеральной форме СД в патологический процесс может вовлекаться блуждающий нерв, на который отрицательное влияние оказывают резко выраженные метаболические нарушения при тяжелом течении СД с наклонностью к кетоацидозу [37, 38].

В этих случаях может развиваться крайне тяжелая степень невропатии поддиафрагмальной части блуждающего нерва [39]. Ряд авторов наблюдали невропатию подъязычного нерва, нарушения вкуса [40].

Лабораторная диагностика

Поскольку неврологические нарушения могут наблюдаться в начальном периоде СД и в некоторой мере затушевывать другие ранние симптомы болезни, при обследовании каждого больного следует учитывать анамнез, результаты клинического осмотра и лабораторные показатели. Особое значение имеет анализ медицинских документов, объективно отражающих течение СД. Исследование уровня глюкозы в крови входит в комплекс исследований любого пациента с КДН.

О выраженности гипергликемии и адекватности проводимой терапии больным СД позволяет судить исследование гликированного гемоглобина (HbAlc), уровень которого коррелирует с содержанием глюкозы плазмы крови и прямо пропорционален средним ее показателям за последние 2–3 месяца [41].

При нарушениях углеводного обмена нередко формируется т.н. метаболический синдром, для которого наряду с гиперинсулинемией характерно повышение уровня триглицеридов плазмы крови, снижение содержания антиатерогенных липопротеидов высокой плотности, артериальная гипертензия и ожирение центрального типа [42].

Лечение

Коррекция гипергликемии и инсулинорезистентности является основой лечения СД 2 типа, т.к. уровень HbAlc более 6,5% ассоциируется с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, более 7,5% – микроангиопатии [10]. В настоящее время целью антидиабетической терапии, согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации, является снижение уровня HbAlc<7% [43–45].

При диабетической невропатии глазодвигательных и лицевого нервов имеется положительный опыт применения глюкокортикостероидов (ГКС), но следует учитывать повышенный риск развития декомпенсации углеводного обмена. ГКС обычно применяют на фоне интенсивной инсулинотерапии.

Суммарная суточная доза инсулина в каждом индивидуальном случае различна и варьируется от 24 до 90 ЕД/сут. Пациентам, получающим таблетированные антидиабетические препараты и достигшим индивидуального целевого уровня HbAlc, назначают инсулин короткого/ультракороткого действия 3 раза в сутки. Больным с декомпенсацией и длительным течением СД, а также больным, которые уже находятся на инсулинотерапии или комбинированной антидиабетической терапии (инсулин и пероральные препараты), увеличивают суточную дозу инсулина и кратность введения короткого/ультракороткого действия до 5 раз в сутки под контролем гликемического профиля в зависимости от уровня гликемии [43].

При невропатии глазодвигательных нервов лечение заключается в применении ГКС (преднизолон 60–120 мг/сут), при необходимости – симптоматической терапии [46].

При невропатии тройничного нерва наиболее эффективен противосудорожный препарат – карбамазепин, который назначают внутрь начиная с 0,2 г/сут, постепенно увеличивая дозу на 0,1–0,2 г каждые 2 дня и доводя ее до 0,4 г 2–3 раза в сутки. Для усиления эффекта карбамазепин сочетают с другими противоэпилептическими средствами – габапентином (0,3–0,6 г 3 раза в сутки), прегабалином (0,15–0,3 г 2 раза в сутки). Одновременно назначают трициклические антидепрессанты: амитриптилин внутрь (0,01 г утром и днем, 0,025 г на ночь). При значительно выраженном и длительно протекающем болевом синдроме рекомендуются противосудорожные средства (ламотриджин), антидепрессанты – ингибиторы обратного захвата серотонина (флувоксамин, пароксетин, флуоксетин) и селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (венлафаксин, дулоксетин) [47].

При невропатии лицевого нерва показана ГКС-терапия. Назначают преднизолон в дозе 0,5–1 мг/кг/сут, при умеренном парезе – в течение 5, при тяжелом – в течение 10 суток с последующим снижением дозы на 5 мг каждый день. Назначают также диуретики (фуросемид внутрь по 40 мг/сут, в/м по 20 мг/сут в течение нескольких дней) [46].

Альфа-липоевая (тиоктовая) кислота является естественным кофактором пируватдегидрогеназного комплекса, который связывает ацильные группы и переносит их из одной части комплекса в другую. Антиоксидантное действие α-липоевой кислоты объясняется ее способностью инактивировать различные свободные радикалы (гидроксильный, супероксидный, пероксильный) и повышать активность антиоксидантных систем организма, восстанавливая внутриклеточный уровень глутатиона и витамина Е. Использование α-липоевой кислоты повышает выработку NO, усиливает кровоток в эндоневрии, увеличивает скорость проведения импульса по нерву. Кроме того, α-липоевая кислота способствует утилизации глюкозы и позволяет преодолевать периферическую резистентность к инсулину [48].

При КДН используют высокие дозы α-липоевой кислоты (600 мг в/в капельно в течение 2–4 недель). По окончании курса в/в инфузий α-липоевую кислоту назначают внутрь по 600 мг/сут. Лечение проводят повторными курсами по 1–3 месяца.

Витамины B1, B6, B12 назначают в течение 10–14 суток в/м (по 2,0 мл препарата Мильгамма), затем в течение 1 месяца внутрь.

В случаях невропатии лицевого нерва необходим тщательный уход за полостью рта (чистить зубы следует обязательно и утром, и перед сном) и за глазами. При появлении малейших признаков раздражения слизистой оболочки глаза показаны глазные капли или мази антимикробного действия. Для профилактики кератоконъюнктивита при лагофтальме рекомендуется ношение защитной повязки и закапывание в глаза раствора сульфацил натрия.

Лечебную гимнастику при невропатии лицевого нерва начинают в первые дни заболевания. Она способствует улучшению трофических процессов в затронутых парезом мышцах и выработке новых двигательных условно-рефлекторных связей. Лечебная гимнастика включает три основных элемента: лечение положением, пассивные и активные движения. Лечение положением позволяет восстанавливать симметрию лица путем сближения точек прикрепления затронутых парезом мышц с помощью лейкопластыря. Проводится оно ежедневно, в течение 2–4 недель, по 1–2 часа 2 раза в сутки.

Одновременно начинают пассивную гимнастику перед зеркалом. Ее выполняют следующим образом: указательный палец больного помещается на двигательную точку мышцы (точки для электродиагностики) и в медленном темпе двигается только в одном направлении. Пассивные движения для всех пораженных мимических мышц проводят по 2 раза в сутки (5–10 движений для каждой мышцы).

Активную гимнастику начинают при появлении небольших произвольных движений. Она также осуществляется под контролем зрения (перед зеркалом) и проводится одновременно для пораженных и здоровых мышц. Вначале тренируют отдельные мышцы, вырабатывают изолированные движения, затем переходят к тренировке более сложных мимических движений. Активная гимнастика включает комплекс упражнений: наморщивание лба, нахмуривание бровей, зажмуривание глаз, оскаливание зубов, надувание щек, попытки свистеть и др. При недостаточном объеме активных движений больной должен помогать произвольным движениям пальцами так же, как это делается при пассивной гимнастике. Активная гимнастика проводится ежедневно 2 раза в сутки.

Назначают умеренное тепло в виде компрессов на половину лица и заушную область, аппликации димексида (33%-ный раствор).

При лагофтальме в течение дня носят на глазу повязку, ночью пользуются наглазником с применением глазных мазей (с пантенолом и др.) для профилактики пересыхания слизистой оболочки.

В подостром периоде начинают массаж с целью улучшения трофических процессов и укрепления лицевой мускулатуры. Он проводится одновременно симметрично на обеих половинах лица с соблюдением массажных линий и использованием приемов поглаживания, легкого разминания, вибрации.

Профилактика

Методы профилактики диабетической невропатии включают коррекцию образа жизни, питания, сокращение потребления алкоголя и отказ от курения. Снижение массы тела достигается диетой и физическими нагрузками. Снижение уровня HbAlc до 6,5% и менее позволяет существенно уменьшить риск развития диабетической невропатии и микроангиопатии [10, 43].

Заключение

Риск развития краниальной диабетической невропатии в большинстве случаев зависит от уровня гликемии и длительности СД. В отдельных случаях невропатия краниальных нервов является первым симптомом заболевания и позволяет в последующем диагностировать СД. При выявлении невропатии краниальных нервов неясного генеза целесообразно определить уровень HbAlc и провести тест на толерантность к глюкозе. Прогноз краниальной диабетической невропатии при условии тщательного контроля гликемии и своевременного начала лечения благоприятен.