Актуальность

Трудности при кормлении и сниженный аппетит детей являются частыми жалобами родителей на педиатрическом приеме. Вместе с тем во многих случаях неполноценное питание остается вне поля зрения педиатров и приводит к развитию нарушений нутритивного статуса. Недостаточная информированность педиатров о нарушениях пищевого поведения в раннем и дошкольном возрасте препятствует своевременному выявлению и коррекции данных состояний. Проблема пищевого поведения детей активно изучается в последнее десятилетие, проводятся поиск причин нарушений приема пищи у детей и разработка подходов к их коррекции.

Трудности при кормлении (R63.3) – спектр состояний, который характеризуется нарушением приема пищи ребенком без нервно-психических расстройств. Диагностируется как у здоровых детей, так и у детей с патологией внутренних органов и/или центральной нервной системы (ЦНС). В большинстве случаев трудности при кормлении ребенка раннего возраста являются нормой, носят легкий транзиторный характер и исчезают по мере взросления – часто без последствий для здоровья и развития ребенка. Клиническое значение имеют трудности при кормлении, сохраняющиеся более 1 месяца [1–3].

Расстройство приема пищи у детей раннего и дошкольного возраста (F98.2) имеет нервно-психический характер с чертами отказа и крайней степени избирательности с их стороны в пище без патологии внутренних органов и ЦНС в ответ на предложение ему адекватной пищи разумным и компетентным лицом, осуществляющим уход за ним. Может быть диагностировано, если у ребенка наблюдается необычное пищевое поведение или если у него отмечается снижение или отсутствие прибавки массы тела в течение минимум 1–3 месяцев [1–3].

Этиология

Возникновение трудностей с кормлением здорового ребенка не зависит от пола, этнической принадлежности и уровня дохода семьи [4–6].

Основные причины возникновения нарушений приема пищи и появления трудностей при кормлении детей раннего возраста [1, 4, 7, 8]:

1. неверное понимание родителями пищевого поведения и ребенка – т.н. «мнимые» нарушения;
2. нарушения поведения, в т.ч. нервно-психические расстройства;
3. патология внутренних органов или ЦНС;
4. применение принудительных тактик кормления родителями.

Распространенность

В связи с отсутствием единой классификации и диагностических критериев истинная распространенность неизвестна. Более 50% родителей здоровых детей раннего возраста считают, что их ребенок ест плохо и около 90% родителей детей с нарушениями развития различного генеза испытывают трудности с кормлением ребенка [7, 9, 10].

Длительно (более 1 месяца) сохраняющиеся трудности при кормлении наблюдаются у 20–30% детей здоровых раннего и дошкольного возраста [7]. У большинства из них они обусловлены легкими транзиторными формами нарушений пищевого поведения или неверной трактовкой родителями пищевого поведения ребенка и лишь у 1–5% – тяжелой формой нарушения пищевого поведения: расстройством приема пищи в младенческом и детском возрасте [11].

Последствия для развития и здоровья детей

Хронический дефицит макро- и микронутриентов. Характерен для детей с избирательностью в еде. У этих детей выявляется сниженное потребление практически всех макро- и микронутриентов, особенно фолиевой кислоты, пищевых волокон, витаминов D, Е и С [10, 12, 13].

Отставание в физическом развитии. Дети со сниженным аппетитом или избирательностью в еде обычно имеют меньшую массу тела, чем дети, не имеющие проблем с кормлением [14]. По мере взросления частота отставания в росте и дефицит массы тела могут достигать 50% [12].

Снижение когнитивных функций.

В старшем возрасте у детей со сниженным аппетитом или избирательностью в еде часто оказывается сниженной способ-ность к обучению, страдают внимание, память и зрительное восприятие [12].

Хроническая стрессовая ситуация в семье. Недостаточное потребление пищи ребенком вызывает чувство тревоги и страха у родителей, которые часто пытаются его накормить насильно. Если родители оказывают постоянное психологическое давление на ребенка, принуждая его к еде, создается порочный круг, усугубляющий имеющиеся трудности с кормлением [14].

Диагностика

Алгоритм диагностики представлен на рисунке. Первым шагом является определение ведущего отклонения в пищевом поведении ребенка: сниженный аппетит, избирательность в еде или страх приема пищи [1]. Дальнейшая тактика направлена на исключение у него патологии внутренних органов, ЦНС или нервно-психических расстройств, характерных для данного отклонения в пищевом поведении. На их наличие указывают настораживающие признаки – специфические симптомы, выявление которых требует немедленного направления пациента для дополнительного обследования или специализированного лечения. Отсутствие настораживающих признаков указывает на наличие легких транзиторных нарушений пищевого поведения [1].

При сборе анамнеза необходимо выяснить сведения о темпах физического и психомоторного развития, наличии хронических заболеваний и функциональных расстройств, о перенесенных заболеваниях, госпитализациях, медицинских манипуляциях (зондовое питание, вмешательства в области полости рта и/или глотки). Пищевой анамнез должен включать информацию о питании ребенка с момента рождения (виды и режим вскармливания, их продолжительность и причины смены; возраст введения прикорма, его виды, последовательность введения, переносимости, способы и методы введения), о режиме и составе питания в настоящее время, о наличии необычного пищевого поведения.

Клинический осмотр следует начинать с антропометрических измерений и оценки пищевого статуса по критериям Всемирной организации здравоохранения [15]. Физикальное исследование ребенка включает оценку состояния органов и систем, неврологического статуса и уровня психомоторного развития, направлено на выявление настораживающих признаков – симптомов болезней органов дыхания, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, желудочно-кишечного тракта, неврологической патологии, атопии и аномалий развития. Также необходимо обратить внимание на наличие клинических признаков дефицита макро- и микроэлементов.

В лабораторных исследованиях дети с нормальным уровнем физического и психомоторного развития, отсутствием клинических симптомов заболеваний, признаков дефицита макро- и микронутриентов не нуждаются [1].

Нарушения приема пищи и их коррекция

Сниженный аппетит

Мнимый сниженный аппетит.

К этой категории относятся дети с нормальными показателями физического развития, родители которых проявляют чрезмерную обеспокоенность плохим аппетитом и объемом съедаемой ребенком пищи [1]. У таких детей аппетит и объем потребляемой пищи соответствуют их потребностям для нормального роста и развития, но не отвечают ожиданиям родителей.

В связи с этим родители таких детей прибегают к неправильным методам кормления (принудительное, длительное, механистическое – кормление строго по расписанию вне зависимости от наличия чувства голода у ребенка и др.), что и служит причиной трудностей при кормлении [1, 16].

Коррекции и нутритивной поддержки дети этой категории не требуют [1]. Родителям ребенка нужно объяснить закономерности роста и обучить основным принципам кормления детей раннего и дошкольного возраста. При чрезмерной тревожности родителей рекомендуется консультация клинического психолога.

Подвижные дети с малым интересом к еде (младенческая анорексия). Для детей этой категории характерны резко сниженный аппетит, отказ от еды, задержка физического развития и/или выраженная недостаточность питания в отсутствие какой-либо патологии органов и ЦНС [1].

Диагностические критерии [16]:

• ребенок грудного или раннего возраста отказывается употреблять адекватное количество пищи в течение минимум месяц;
• отказ от пищи часто начинается в период перехода к самостоятельному питанию – (6 месяцев – 3 года);
• ребенок не проявляет чувства голода, интереса к еде и к процессу приема пищи, но при этом активно интересуется окружающей обстановкой и общается с родителями;
• отмечается задержка физического развития;
• отказ от еды не служит следствием травмы любого генеза;
• отказ от пищи не связан с патологией внутренних органов и ЦНС.

Дети с младенческой анорексией подвижны, легко возбудимы, часто гиперактивны, у них снижен порог голода, насыщаются небольшими порциями [14]. Для них характерен непостоянный отказ от пищи (может проявлять интерес к еде в один из дней и отказываться в другой). Обеспокоенность родителей развитием ребенка и принудительное кормление еще больше усиливают трудности при кормлении [14].

Дети этой категории нуждаются в помощи детского психотерапевта и/или клинического психолога для устранения конфликтной ситуации и нормализации детско-родительских отношений, а также диетолога для коррекции нутритивного статуса [1, 14]. Цель терапии – помочь ребенку распознавать чувство голода и насыщения и правильно реагировать на него. Рекомендации по питанию следует сфокусировать на режиме питания и продолжительности кормления [1]:

• режим питания должен включать не более 4 приемов пищи в день, в перерывах между ними может предлагаться только вода;
• продолжительность приема пищи не может превышать 20–30 минут;
• следует рекомендовать совместные приемы пищи, во время которых родители должны быть примером правильного отношения к еде и здорового питания, а также твердо устанавливать рамки поведения ребенка за столом.

При наличии дефицита массы тела необходимо назначать специализированные продукты для нутритивной поддержки с целью обогащения рациона основными макро- и микронутриентами и витаминно-минеральных комплексов. Специализированные продукты должны не заменять приемы пищи, а дополнять их. Целесообразно использование гиперкалорийных продуктов (около 150 ккал на 100 мл смеси).

Патология органов и систем как причина сниженного аппетита. Наиболее частые причины сниженного аппетита [1, 7–9]:

• структурные аномалии – анатомические дефекты структур, принимающих участие в жевании и глотании пищи. К ним относят аномалии развития носо- и ротоглотки, гортани и трахеи, пищевода;
• патология желудочно-кишечного тракта: эзофагит, в т.ч. эозинофильный, гастрит, гастроэзофагеальный рефлюкс, пищевая аллергия, целиакия, нарушения моторики кишечника, кишечная форма муковисцидоза;
• хронические болезни сердца и легких;
• болезни нервной системы – патология ЦНС и заболевания нервно-мышечной системы: детский церебральный паралич, мышечные дистрофии, поражение черепно-мозговых нервов, нарушения психического и психомоторного развития;
• эндокринные и метаболические заболевания – гипотиреоз, фруктоземия и др.

В случаях, когда сниженный аппетит и отказ от пищи служат следствием патологии внутренних органов или ЦНС, необходимо лечение основного заболевания.

Избирательный аппетит

Мнимый избирательный аппетит.

К этой категории относятся дети, избирательность в еде которых связана с возрастной особенностью пищевого поведения – пищевой неофобией [1]. Наиболее часто такие дети отказываются от употребления овощей и фруктов [17]. Причиной отказа от употребления служит внешний вид, а не вкус продукта. Коррекции и нутритивной поддержки дети этой категории не требуют. Рекомендации по кормлению и питанию следует сфокусировать на нейтральной психологической обстановке во время кормления, постоянном введении новых блюд и совместном приеме пищи. Каждый новый продукт должен предлагаться 10–15 раз без принуждения ребенка попробовать его [1, 7].

Умеренная избирательность в еде. К этой категории относится обширная группа здоровых детей, которых принято называть «малоежками» [1]. Большинство детей-малоежек имеют нормальное физическое развитие.

Общие черты пищевого поведения детей-малоежек [1, 18]:

• употребление ограниченного количества продуктов;
• отказ от употребления как уже знакомой пищи, так и новых продуктов и блюд;
• отказ от употребления пищи определенной консистенции, запаха, внешнего вида;
• предпочтение сладкой или жирной пищи;
• предпочтение жидкой пищи;
• медленный темп еды;
• длительное удержание пищи во рту.

Дети-малоежки имеют стойкие пищевые предпочтения и нелюбимые продукты, которые отвергают с гневом или раздражением [18]. В отличие от детей с пищевой неофобией повторные предложения отвергаемой пищи не дают желаемого результата [1]. Также родители часто описывают конфликты с детьми во время и по поводу еды [16]. Конфликтной ситуации во время еды придается ключевое значение в развитии трудностей кормления ребенка-малоежки.

Если рацион ребенка недостаточно сбалансирован, показаны витаминно-минеральные комплексы [1]. Введение в рацион специализированных продуктов необходимо в случае выявления изменений нутритивного статуса ребенка. При выраженном беспокойстве родителей о неполноценном питании ребенка возможно использование изокалорийных смесей, содержащих полноценный белок и микронутриенты в дополнение к ежедневному рациону в качестве «пищевого страхования». Это позволяет снижать уровень тревожности родителей и сохранять нормальные показатели пищевого статуса. В большинстве случаев требуется помощь клинического психолога. Рекомендации по кормлению следует сфокусировать на нейтральной психологической обстановке во время кормления и постоянном введении новых блюд.

Родителям следует рекомендовать следующие мероприятия [7]:

• предлагать новую пищу в минимальном количестве и многократно (10–15 раз);
• ставить новые блюда в пределах досягаемости ребенка, не предлагая пробовать их;
• если при предложении нового блюда ребенок демонстрирует признаки сенсорного отвращения (появление рвотных движений и др.), данный продукт нужно исключить из рациона;
• привлекать ребенка к процессу приготовления пищи;
• придавать блюдам привлекательный и «аппетитный» внешний вид.

Высокая степень избирательности в пище в настоящее время рассматривается как избегающее/ограничительное расстройство приема пищи – ARFID (avoidant/restrictive food intake disorder). Это расстройство впервые выделено в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM-5) в 2013 г. [19]. В Международной классификации болезней 11-го пересмотра предусмотрено введение AFRID в качестве отдельного заболевания раздела расстройств пищевого поведения.

Расстройство наиболее характерно для детей раннего и дошкольного возраста, но может сохраняться и в более поздних возрастных периодах.

К диагностическим критериям AFRID относят:

1. Нарушение приема пищи/кормления (например, выраженное отсутствие интереса к пище; избегание пищи, основанное на ее сенсорных характеристиках; беспокойство по поводу неблагоприятных последствий приема пищи), которое приводит к постоянному дефициту энергии и нутриентов в рационе и ассоциировано с одним или более из нижеперечисленных последствий:
   • значительная потеря массы тела (или неспособность достичь ожидаемого увеличения массы тела, или недостаточная динамика физического развития у детей);
   • значительный дефицит нутриентов;
   • зависимость от энтерального питания или пероральной нутритивной поддержки;
   • выраженное изменение психосоциального функционирования.
2. Нарушение питания нельзя объяснить недостатком доступной пищи или культурными/религиозными традициями питания.
3. Нарушение питания не связано с наличием нервной анорексии или булимии и не сопровождается искажением восприятия тела и желанием снижения массы тела.
4. Нарушение питания не вызвано сопутствующим соматическим заболеванием и другим психическим расстройством. В случае развития AFRID на фоне интеркуррентного заболевания, затрудняющего прием/усвоение пищи, степень нарушения питания более тяжелая, чем обычно при этих заболеваниях [20].

Лечение таких пациентов требует полидисциплинарного подхода с привлечением психоневролога, психотерапевта, клинического психолога, гастроэнтеролога и диетолога в условиях специализированного центра.

Патология ЦНС. Избирательное употребление пищи может наблюдаться при неврологических заболеваниях гипоксического, наследственного, обменного и неясного генеза [1, 7, 9]. Избирательность в еде может быть связана как с повышенной или сниженной чувствительностью слизистой оболочки полости рта к тактильным свойствам пищи, так и с задержкой формирования оральной моторики [7]. Дети с избирательным аппетитом органического генеза стараются принять пищу, положенную им в рот, но испытывают трудности с ее употреблением вне зависимости от консистенции [1]. Лечение таких пациентов требует полидисциплинарного подхода с привлечением психоневролога, психотерапевта, клинического психолога, логопеда, гастроэнтеролога и диетолога в условиях специализированного центра.

Страх приема пищи

Данное состояние определяется как «посттравматическое расстройство кормления» (I. Chatoor, 2007) [16]. Выделяют три основные причины возникновения страха перед едой: однократный негативный опыт в виде какой-либо неприятности во время еды (чаще всего – подавился едой), проведение болезненных манипуляций в полости рта или интубации, длительное кормление через зонд и/или небольшой опыт питания через рот, и/или ребенок испытал чувство страха при начале кормления через рот [16]. Цель коррекции – уменьшить уровень тревоги и беспокойства, связанных с приемом пищи, у ребенка. На этапе первичного консультирования педиатром необходимо назначение нутритивной поддержки.

Заключение

Таким образом, проблема трудностей при кормлении детей раннего и дошкольного возраста представляется весьма актуальной в связи с высокой распространенностью, тенденцией к длительному течению и высоким риском нарушения физического и психического развития детей. Для решения проблемы необходима совместная работа педиатров, гастроэнтерологов, диетологов, клинических психологов и психотерапевтов. Лечение должно быть комплексным с коррекцией питания для достижения и поддержания нормальных показателей нутритивного статуса.