The role of peripheral blood immunological parameters as predictive markers in cancer patients: the prognostic role of the neutrophil/lymphocyte ratio


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.7.28-32

I.A. Baldueva (1), A.V. Novik (1, 2)

1) N.N. Petrov National Medical Research Center of Oncology, St. Petersburg, Russia; 2) St. Petersburg State Pediatric Medical University, St. Petersburg, Russia

The neutrophil/lymphocyte ratio is a simple and informative prognostic biomarker in patients with malignant tumors. In this review, the role of neutrophils in oncological processes and the immunological basis of their interaction with lymphocytes in the development of T-lymphocyte anergy are discussed. Examples of the clinical use of this ratio as a predictive and prognostic marker, as well as its relationship with some other factors, are presented.


For citations: Baldueva I.A., Novik A.V. The role of peripheral blood immunological parameters as predictive markers in cancer patients: the prognostic role of the neutrophil/lymphocyte ratio. Farmateka. 2019;26(7):28–32. (in Russian). DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.7.28-32

Введение

Нейтрофилы, известные как полиморфно-ядерные лейкоциты, являются наиболее распространенным типом клеток периферической крови человека. Нейтрофилы созревают в костном мозге в большом количестве (~1011 клеток в сутки) и считаются важными эффекторными клетками врожденного иммунитета. В гомеостатических условиях они попадают в кровообращение, мигрируют в ткани, играют ключевую роль в воспалительных процессах и биологической защите человека. Классическая точка зрения – это мономорфная популяция, однако в настоящее время показано, что нейтрофилы представляют собой транскрипционно активные комплексные клетки, обладающие большой фенотипической гетерогенностью и функциональной универсальностью. Нейтрофилы обнаруживают зону заражения или повреждения, запускают процесс фагоцитоза, дегрануляции, высвобождение ядерного материала в виде внеклеточных ловушек нейтрофилов (от англ. Neutrophil Extracellular Traps); секретируют хемокины и цитокины, мобилизуют моноциты из периферической крови в ткани и способствуют их созреванию в макрофаги, регулируют функцию макрофагов для долгосрочных иммунных реакций, активируют компоненты адаптивного иммунитета, играют роль в формировании клеток иммунологической памяти, активно участвуют в развитии некоторых заболеваний, включая рак [10, 19, 22, 24, 26, 36].

Роль нейтрофилов в онкогенезе

Показано, что нейтрофилы могут участвовать в онкогенезе, включая инициацию опухоли, рост, пролиферацию и метастазирование [9, 35]. Рецепторы нейтрофилов CXCR2 привлекаются лигандами CXCL1, CXCL2, CXCL5 опухолевых клеток и элементами опухолевого микроокружения, играют центральную роль в процессах воспаления внутри опухолевых очагов [9, 23]. Инициации опухоли может способствовать высвобождение нейтрофилами активных форм кислорода (ROS), азота (RNS), протеаз; пролиферации опухоли: перенос нейтрофильной эластазы в опухолевые клетки опосредованной деградацией субстрата рецептора инсулина (IRS1) и активацией PI3K сигнального пути. Следует отметить, что продукция iNOS в нейтрофилах также может стимулироваться путем повышения регуляции рецептора тирозинкиназы MET [11]. Важным механизмом участия нейтрофилов в опухолевом процессе является индукция ангиогенеза с помощью продукции сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGFA), прокинетицина-2 (PROK-2) или матриксной металлопротеиназы-9 (ММР-9). Кроме того, нейтрофилы могут стимулировать метастазирование опухоли, подавляя естественную киллерную функцию NK-клеток (NK – от англ. Natural Killer) и облегчая экстравазацию опухолевых клеток. Противоопухолевый ответ CD8+ Т-лимфоцитов может подвергаться угнетению синтазой оксида азота (iNOS) или аргиназой-1 (ARG1), высвобождаемой нейтрофилами при стимуляции их трансформируюшим ростовым фактором-β (TGFβ) [3, 13, 30, 33, 38, 40].

В настоящее время описаны субпопуляции полиморфноядерных нейтрофильных миелоидных супрессорных клеток (от англ. Polymorphonuclear Neutrophils Myeloid-Derived Suppressor Cells), которые в патологических условиях подавляют активацию и пролиферацию Т-лимфоцитов, модулируют противоопухолевый иммунный ответ [37, 39].

Таким образом, роль нейтрофилов в онкогенезе сложная и многокомпонентная: они могут способствовать опухолевому росту, но могут подавлять метастазирование, как это показано для рака легких. Это различие в функциях может быть связано с существованием различных субпопуляций нейтрофилов, в т.ч. при разделении их на субпопуляции N1 и N2 [9, 12, 35].

Интересным оказалось изучение индекса нейтрофилы/лимфоциты (ИНЛ) и роль лимфоцитов в период клеточной кооперации нейтрофилы/лимфоциты, обусловленной опухоль-индуцированной Т-клеточной дисфункцией.

Иммунологические основы анергии Т-лимфоцитов

Известно, что активация и дифференцировка Т-лимфоцитов строго контролируются в зависимости от контекста, в котором «наивные» Т-клетки распознают антиген с образованием эффекторных Т-клеток и Т-клеток-памяти, реализацией генетически запрограммированного иммунного ответа. В то же время активация Т-лимфоцитов может вызывать их дисфункцию, включая истощение, толерантность, анергию или старение. Принято считать, что при прогрессировании опухолевого процесса Т-клетки находятся в функционально «истощенном» состоянии вследствие высокой опухоль-антигенной нагрузки и воздействия иммуносупрессивных факторов микроокружения опухоли, гипотетически характерном для хронической инфекции. Эта гипотеза в значительной степени основана на наблюдении за фенотипическими и функциональными характеристиками «истощенных» Т-клеток при хронических инфекциях и при исследовании опухоль-инфильтрирующих CD8 Т-лимфоцитов (TIL), у которых описано нарушение продукции эффекторных цитокинов, выявление экспрессии ингибирующих рецепторов, включая PD-1, LAG-3, 2B4, TIM-3, CTLA-4, изменение в сигнальных путях, характерных для «истощенных» Т-клеток [14, 28, 29, 34].

Показано, что микроокружение опухоли подавляет митохондриальный биогенез Т-клеток, приводит к внутриклеточной метаболической недостаточности и дисфункции. Геномный транскриптомный анализ Т-клеток Melan-A/Mart-1-specific CD8, выделенных из метастазов больных меланомой, выявил профиль «истощенных» Т-лимфоцитов, соответствующий «истощенным» Т-клеткам мышей в процессе хронической инфекции клона LCMV 13 [5].

Заражение экспериментальных мышей вирусом LCMV-13 определило прототип модели функционального нарушения Т-клеток, называемого истощением Т-лимфоцитов, с прогрессивным снижением продукции интерлейкина-2, фактора некроза опухоли-α, интерферона-γ и неспособностью лизировать инфицированные клетки-мишени.

Анализ «истощенных» Т-лимфоци-тов привел к значительным открытиям, таким как идентификация PD-1, ключевой ингибиторный рецептор, участвующий в основных функциях Т-клеток. Профилирование экспрессии генов мышиных Т-лимфоцитов показало, что «истощение» этих клеток связано с многочисленными молекулярными изменениями, влияющими на гены, регулирующие экспрессию ко-рецепторов, хемотаксис, адгезию, миграцию, метаболизм и энергетические процессы. В совокупности эти изменения характеризовали прогрессирующую потерю эффекторных функций Т-лимфоцитов, высокую и устойчивую экспрессию ингибирующих рецепторов, метаболическую дисрегуляцию, нарушение формирования иммунологической памяти, гомеостатического самообновления, обновления транскрипционных и эпигенетических программ, приобретение профиля функционального истощения Т-лимфоцитов [20].

Недавно установлено, что функцио-нально истощенные Т-клетки – это гетерогенная лимфоидная популяция, включающая субпопуляции с уникальными характеристиками и разнообразными ответами на блокаду контрольных точек иммуноонкологическими препаратами. Несомненно это обусловлено биологическими особенностями организма, формированием иммунного ответа на опухоль, заложенными в фармакокинетике иммуноонкологических препаратов. В то же время при изучении фармакодинамики, предиктивных или прогностических биомаркеров были выявлены уникальные проблемы нашего незнания многих аспектов формирования противоопухолевого иммунного ответа [31].

В связи с этим важным становится характеристика иммуногенных и неиммуногенных опухолей, опухолевого микроокружения в контексте использования иммуноонкологических препаратов и оценки ИНЛ в клинической практике. В иммуногенной опухоли выявляются многие иммунологические маркеры, в т.ч. CD8- и CD4-Т-лимфоциты, PD-L1, гранзим Б и CD45RO (Т-клетки памяти), способствующие эффективному разрушению опухоли под воздействием антител к ингибиторам контрольных точек (анти-PD-1, анти-CTLA-4 и др.). Опухоли, у которых отсутствует экспрессия большинства ключевых иммунологических маркеров, указывают на неиммуногенное микроокружение и требуют комбинированной терапии, в которую входят агент(ы), способствующие созданию иммуногенного микроокружения.

В настоящее время становится понятным, что для достижения устойчивого клинического эффекта в лечении злокачественных новообразований необходимо наличие или образование иммуногенного опухолевого микроокружения в процессе «стандартного» и экспериментального лечения, которое может способствовать длительным клиническим эффектам и излечению от рака.

Потенциальные агенты комбинированной терапии в нашей модификации представлены в таблице.

Клиническое применение ИНЛ

Многократно описано увеличение ИНЛ в ассоциации с прогрессированием опухолевого процесса, чувствительностью к химиотерапии, лучевой терапии, токсичностью, с неблагоприятным прогнозом для некоторых нозологических форм злокачественных новообразований [6, 7, 25, 32].

В то же время ИНЛ как предиктивный маркер эффективности иммунотерапии, комбинированной иммунотерапии иммуноонкологическими препаратами, активации ко-стимулирующих сигналов в контексте изучения иммуногенного и неиммуногенного опухолевого микроокружения, гетерогенной популяции нейтрофилов и «истощенных» Т-лимфоцитов в настоящее время представлен фрагментарно в ограниченном числе публикаций.

Вместе с тем D.B. Sacdalan et al. (2018) [27] провели мета-анализ по результатам опубликованных исследований и показали, что ИНЛ до лечения коррелировал с другими биомаркерами, отражал элементы системного воспаления, связанного с прогнозом при сóлидных опухолях и терапии ингибиторами иммунных контрольных точек (ИКТ). Прямая корреляция была обнаружена для ИНЛ и внутриопухолевых нейтрофилов миелоидного супрессорного гистогенеза. Повышение уровня Т-регуляторных лимфоцитов периферической крови коррелировало с увеличением ИНЛ и ассоциировалось с неблагоприятным прогнозом для пациентов с раком поджелудочной железы.

Регрессионный анализ показал, что пожилые пациенты (74,00±6,58 года) лучше отвечают на лечение PD-1-ингибиторами (ОР=0,226; p=0,01) в отличие от молодых больных (59,00±6,32 года; р<0,001). Эта закономерность отмечена и для ИНЛ: у пожилых пациентов он был ниже (2,84±0,90) по сравнению с молодыми больными (4,26±2,25; р<0,01) и был независимым фактором при разных типах опухолей [4].

Изменение ИНЛ в ответ на терапию ИКТ описано для метастатического почечно-клеточного рака. В исследовании A-K.A. Lalani et al. (2018) медиана наблюдения для этой категории больных составила 16,6 месяца (диапазон: 0,7–67,8). Медиана продолжительности терапии – 5,1 месяца (<1–61,4). Группы риска по критериям IMDC (IMDC от англ. International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium) были: 18% – благоприятный риск, 60% – промежуточный, 23% – плохой. Пациенты находились на 1-й, 2-й и более линиях терапии. Медиана ИНЛ составила 3,9 (1,3–42,4) до лечения анти-PD-1/PD-L1 и 4,1 (1,1–96,4) на шестой неделе. У пациентов с более высоким исходным уровнем ИНЛ была обнаружена тенденция к более низкому полному или частичному ответу, более короткому времени до прогрессирования (ВДП) и низкой общей выживаемости. Более высокий ИНЛ на 6-й неделе наблюдения был статистически значимым предиктором для всех 3 групп риска по сравнению с ИНЛ до лечения анти-PD-1/PD-L1. Относительное изменение ИНЛ≥25% от исходного уровня на 6-й неделе терапии ассоциировалось со снижением частичного ответа и было независимым прогностическим фактором для ВДП (р<0,001) и общей выживаемости (р=0,004), в то время как снижение ИНЛ≥25% было ассоциировано с лучшим ответом на терапию ИКТ [16].

Заключение

Таким образом, ИНЛ становится доступным биомаркером в рутинной клинической практике. Он может использоваться в дополнение к другим прогностическим факторам и новым генетическим предикторам. ИНЛ может использоваться для совершенствования терапевтических алгоритмов и принятия решений в отношении целесообразности проведения иммунотерапии ИКТ и ее сочетания с потенциальными агентами комбинированной терапии. Важно следующее: ИНЛ – легковыполнимый и дешевый прогностический фактор, который может улучшать результаты различных методов иммунотерапии онкологических больных в процессе изучения функциональной активности различных субпопуляций нейтрофилов и лимфоцитов как в опухолевом микроокружении, так и в периферической крови.


About the Autors


Corresponding author: Alexey V. Novik, PhD, Senior Researcher at the Department of Oncoimmunology, Physician at the Department of Chemotherapy and Innovative Technologies, N.N. Petrov National Medical Research Center of Oncology; Associate Professor at the Department of Oncology, Pediatric Oncology and Radiotherapy, St. Petersburg State Pediatric Medical University, St. Petersburg, Russia; e-mail: anovik@list.ru, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2430-7409; Address: 68, Leningradskaya Street, Pesochny settlement, St. Petersburg 197758, Russian Federation


Similar Articles


Бионика Медиа