Введение

В связи с увеличением продолжительности жизни населения во всем мире возрастает число лиц пожилого и старческого возраста. В России в 1959 г. доля лиц 60 лет и старше составляла 9,4% от общей численности населения. По данным переписи населения 2002 г., эта цифра увеличилась до 20,7–20,8%, такое соотношение сохраняется по настоящее время. К 2017 г., по данным Росстата, продолжительность жизни в нашей стране увеличилась до 72,7 года: продолжительность жизни мужчин – до 67,5 лет, женщин – до 77,6 года [1, 2].

С возрастом происходят закономерные инволюционные изменения биохимических, метаболических, гормональных, иммунных процессов, а также функционирования всех систем органов. Пожилой пациент характеризуется как полиморбидный больной, у которого на фоне инволюционных возрастных изменений организма имеет место сочетание различных заболеваний, требующих назначения массы лекарственных средств. Возрастные изменения со стороны пищеварительной системы характеризуются моторными нарушениями, атрофическими изменениями слизистой оболочки и железистого аппарата, повышением риска развития неопластических процессов.

Запор – часто встречающееся состояние во всех группах населения. Данный синдром в мире диагностируется в 12–27,2% от общей популяции, по данным разных авторов [3]. Распространенность запоров у лиц старше 60 лет значительно выше и составляет от 30 до 60% [4, 5]. Среди длительно болеющих пациентов старших возрастных групп этот показатель возрастает до 80% [6]. В развитых странах заболеваемость запором значительно выше. Женщины страдают этим недугом в 2–3 раза чаще мужчин во всех возрастных группах [7, 8]. Запор для пожилого человека остается не только медицинской, но и социальной проблемой. Малоподвижность людей старшего возраста, боязнь возникновения диареи на фоне приема слабительных приводят к снижению настроения, фобиям, развитию или нарастанию признаков астении, депрессии. На фоне запора значительно снижается оценка пациентами качества жизни. По данным ряда авторов, пациенты, страдающие запорами, оценивают свое качество жизни сопоставимо с таковым у больных ревматоидным артритом, псориатическим артритом, бронхиальной астмой, ишемической болезнью сердца [3, 8].

Определение и классификация

Запор, по современным представлениям, определяется как нарушение пассажа содержимого по толстой кишке или нарушение функции толстой кишки, характеризующееся уменьшением количества дефекаций менее 3 раз в неделю, изменением характеристик каловых масс (каловые массы плотные, фрагментированные, 1-го, 2-го типов по Бристольской шкале форм кала), ощущением неполного опорожнения кишечника [1, 3, 4, 9]. Запор как симптом может встречаться при многих состояниях и заболеваниях, а может быть связан с функциональными особенностями толстой кишки. По данному признаку запоры подразделяют на вторичные (запор как симптом) и первичные (функциональные) [7]. У пациентов старших возрастных групп может быть как первичный (функциональный) запор, так и вторичный, являющийся проявлением какого-либо заболевания.

Все причины развития вторичного запора можно разделить на группы.

1. Механическое препятствие для каловых масс. К этой группе можно отнести колоректальный рак, сдавление кишки снаружи, дивертикулы, стриктуры толстой кишки, аноректальные трещины.
2. Неврологические заболевания: автономная нейропатия, болезнь Паркинсона, опухоль спинного мозга, острое нарушение мозгового кровообращения, рассеянный склероз.
3. Психические расстройства: эмоциональные расстройства, соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы, анорексия.
4. Эндокринные заболевания: сахарный диабет, гипотиреоз, нарушения электролитного баланса при заболеваниях надпочечников.
5. Системные заболевания соединительной ткани: дерматомиозит, системная склеродермия, амилоидоз [1, 8].

Патологические состояния, которые могут протекать с запором, демонстрируют увеличение заболеваемости среди лиц старших возрастных групп, а некоторые из них возникают преимущественно у людей пожилого и старческого возраста. Так, например, заболеваемость сахарным диабетом составляет в возрастной группе старше 70 лет 86,8 на 1000 населения соответствующего возраста, в группе 18–29 лет – 0,9 для аналогичного показателя. Заболеваемость артериальной гипертензией составляет в возрастной группе старше 70 лет 317,8 на 1000 населения соответствующего возраста, в группе 18–29 лет – 5,0 соответственно. По всем классам болезней, согласно МКБ-10, самая высокая обращаемость за медицинской помощью в группах 60 лет и старше [10].

Кроме вышеперечисленных выделяют еще три группы причин возникновения запоров, обусловленных внешними факторами.

1. Особенности питания: низкое содержание в рационе неперевариваемой клетчатки, пищевых волокон, употребление только термически обработанной гомогенизированной пищи, недостаточное потребление жидкости, уменьшение количества потребляемой пищи. Нарушение режима питания.
2. Прием лекарственных препаратов, способствующих возникновению запора. Прием антидепрессантов, нейролептиков, блокаторов кальциевых каналов, антихолинергических препаратов, препаратов железа, антацидов, висмут-содержащих препаратов, препаратов кальция, опиатов, нестероидных противовоспалительных препаратов, мочегонных способствует развитию запора.
3. Малоподвижный образ жизни: длительные госпитализации, игнорирование позывов на дефекацию [1, 2, 5, 8].

Проанализировав перечисленные выше причины возникновения вторичного запора, можно отметить, что все эти внешние факторы характерны для людей пожилого и старческого возраста.

Значительно чаще, чем вторичный, встречается первичный запор [7]. Идиопатическая констипация у пожилых людей в большинстве случаев обусловлена инволютивными изменениями органов пищеварения, а также связана с изменениями нервной и гуморальной регуляции. Возрастные изменения приводят к снижению мышечного тонуса толстой кишки, изменению моторной активности кишечника, нарушению акта дефекации [1].

Оценка времени транзита содержимого по кишечнику и состояния мышц тазового дна позволяет выделить три группы этиологических причин соответственно преимущественному механизму формирования хронического запора:

• запор, обусловленный замедлением транзита;
• запор, вызванный нарушением акта дефекации;
• запор с нормальным транзитом (синдром раздраженного кишечника [СРК] с запором) [7].

Все три механизма развития запора возможны у пациентов пожилого возраста. Чаще у больных данной группы запор связан с замедлением транзита, но это может быть и проявлением СРК, а также сочетаться с нарушениями акта дефекации. Запор по критериям Римского консенсус-IV относится к разделу C – функциональные кишечные расстройства (Functional bowel disordes). В одну из трех подгрупп этого раздела могут быть внесены пациенты с запором: С2 – функциональный запор (Functional constipation), С1 – СРК (Irritable bowel syndrom, IBS-C with predominant constipation), С6 – опиоид-индуцированный запор (opioid-induced constipation).

Функциональный запор (ФЗ) – это функциональное кишечное расстройство, при котором преобладают симптомы затрудненной, редкой и неполной дефекации. Пациенты с ФЗ не должны отвечать критериям СРК. Боль и метеоризм у этих больных преобладающими симптомами не являются [9].

Диагностика

Римским консенсусом в 2016 г. определены диагностические критерии ФЗ, согласно которым у пациента с ФЗ должны присутствовать три или более критериев:

• натуживание в течение более 25% дефекаций;
• шероховатый или твердый кал (Бристольская шкала форм кала 1–2) более чем в 25% дефекаций;
• ощущение неполного опорожнения более чем в 25% дефекаций;
• ощущение аноректальной обструкции (блокады) более чем в 25% дефекаций;
• мануальные манипуляции для облегчения дефекации более чем в 25% дефекаций;
• менее трех спонтанных дефекаций в неделю;
• жидкий стул редко бывает без приема слабительных;
• недостаточность критериев для диагностики СРК [9].

Клинические проявления, соответствующие критериям ФЗ, должны наблюдаться не менее 3 месяцев, а начало заболевания должно быть не позднее чем за 6 месяцев до обращения. Необходимо помнить, что ФЗ и СРК являются диагнозами исключения. Все случаи хронического запора без структурных и метаболических причин относятся к ФЗ [9].

Жалобы пациентов должны соответствовать критериям запора. Необходимо очень внимательно относиться к сбору жалоб и выявлению всех особенностей анамнеза пожилого пациента. Как возможные причины запора необходимо оценить особенности питания больного, проявления сопутствующих заболеваний и влияние лекарственных средств, которые пациент получает. Объективное обследование позволяет выявлять наличие объемных образований органов брюшной полости, асцита, выраженной локальной болезненности при пальпации живота, лимфатических узлов, что не соответствует критериям функциональной патологии.

Отдельно выделяют симптомы, наличие которых требует пристального внимания специалиста.

С ними в первую очередь связаны:

• внезапное появление симптоматики; значительное, быстрое ухудшение проявлений запора. Пожилые люди могут недооценивать изменения в своем самочувствии. Необходим подробный расспрос. Усиление запора может быть связано с опухолевым ростом или с изменением терапии сопутствующих заболеваний и назначением препаратов, усугубляющих запор;
• возникновение выраженной боли в животе у больных старших возрастных групп может быть связано с наличием сердечной и сосудистой патологий, тромбозов, дивертикулярной болезни;
• наличие лихорадки, диареи без приема слабительных средств может свидетельствовать о воспалительных изменениях толстой кишки, в т.ч. и об острых кишечных инфекциях;
• примесь крови к каловым массам требует тщательного обследования для исключения органической патологии;
• снижение массы тела.

Выявление данных симптомов должно сопровождаться тщательным обследованием для проведения дифференциальной диагностики и исключения органической патологии [1, 9, 12]. В план лабораторного и инструментального обследования необходимо включать исследования в соответствии с рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации [8]. При формировании плана обследования лиц старшего возраста также должны оцениваться риски, связанные с наличием сопутствующих заболеваний.

В план обследования должны быть включены:

1. Клинический анализ крови: для выявления анемии, лейкоцитоза или лейкопении, ускорения скорости оседания эритроцитов.
2. Биохимический анализ крови: белок, электролиты, липидограмма, коагулограмма.
3. Копрограмма, исследование кала на скрытую кровь.
4. Инструментальное исследование толстой кишки: ректороманоскопия или колоноскопия.
5. Рентгенологическое исследование: ирригоскопия.
6. В рекомендациях Всемирной гастроэнтерологической организации рекомендовано ежедневное взвешивание кала в течение 3 дней, вес кала менее 100 г в сутки свидетельствует о наличии запора [7, 9, 12]. Нам представляется такое исследование полезным для пожилых пациентов, особенно для больных с мнестическими нарушениями.

Особенности терапии пожилых пациентов

К лечению запора у больных старше 60 лет нужно подходить с осторожностью. Пожилые люди – это полиморбидные пациенты, получающие множество лекарственных средств, и назначение дополнительных препаратов требует оценки возможных рисков межлекарственного взаимодействия. Лечение хронического запора должно начинаться с рекомендаций по изменению образа жизни и питания [7, 9]. Рекомендуется увеличение физической активности. Расширение двигательного режима проводится с учетом состояния больного и индивидуальной переносимости физических нагрузок. По нашему мнению, пациентам старших возрастных групп будет полезна консультация специалиста по лечебной физкультуре для определения объема и видов физических упражнений.

Важно следить за диетой и режимом питания. Рекомендуется увеличение в рационе продуктов, богатых пищевыми волокнами [9, 13]. Необходимо контролировать употребление достаточного количества жидкости, при этом важно учитывать наличие сопутствующих заболеваний, требующих ограничения потребляемой жидкости. Выбор продуктов питания имеет большое значение для терапии больных запором. Необходимо помнить о возможном влиянии пищевых продуктов на функционирование кишечника. По воздействию на моторику кишечника все продукты можно разделить на три группы: усиливающие кишечную перистальтику, замедляющие ее и не влияющие на двигательную функцию кишечника. К физиологическим стимуляторам перистальтики относятся желчные кислоты, органические кислоты, сахаристые вещества, жиры, клетчатка, соединительная ткань животного происхождения, вещества, содержащие или образующие углекислоту, гипертонические солевые растворы, холодные блюда (температура ниже 16–17°С).

Перечень продуктов, обладающих наиболее выраженным активизирующим действием на моторику кишечника:

1. Черный хлеб. Для пожилых людей предпочтителен ржано-пшеничный хлеб с повышенным содержанием отрубей.
2. Сырые фрукты и овощи. С учетом возрастных изменений органов пищеварения, в т.ч. нарушений жевания, предпочтительно выбирать мягкие виды фруктов (бананы, абрикосы, киви и т.д.).
3. Сухофрукты (курага, чернослив, финики, инжир). С учетом возрастных изменений необходимы замачивание, измельчение, термическая обработка.
4. Возможно рекомендовать фруктовые и овощные пюре, соки с мякотью, компоты.
5. Мясо с большим количеством соединительной ткани – необходимы измельчение, тщательная термическая обработка, предпочтительна варка или приготовление на пару.
6. Молочные продукты. Хорошо переносятся и обладают послабляющим эффектом кисломолочные продукты: кефир, ацидофилин, кумыс.
7. Крупы: ячневая, гречневая, овсяная [13].

Если меры по изменению образа жизни и питания, а также по определению возможности отмены или замены лекарственных препаратов, способствующих запору, не принесли желаемого эффекта, решается вопрос о фармакологической терапии. Лекарственная терапия назначается пациентам с вторичными запорами как дополнение к лечению основного заболевания.

У пожилых людей снижается чувствительность прямой кишки к растяжению и развивается мышечная слабость. Вследствие этих изменений пожилым людям необходим больший объем наполнения прямой кишки для расслабления внутреннего анального сфинктера и стимуляции рефлекса акта дефекации. Таким образом, предпочтительны для людей старшего возраста слабительные препараты, увеличивающие объем. По этим причинам при лечении запора у пожилых людей рекомендуется псиллиум [7, 9]. По итогам мета-анализа 31 исследования эффективности применения слабительных препаратов людьми пожилого возраста псиллиум показал высокие результаты [14]. Ограничивает применение этого препарата медленное развитие действия – от 10 до 30 дней [4]. Из осмотических слабительных предпочтительно применение полиэтиленгликоля (макрогол) и лактулозы. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению взрослых пациентов с хроническим запором относят эти лекарственные средства к препаратам первой линии при лечении запора [9]. Эти средства способствуют размягчению кишечного содержимого и увеличению объема каловых масс [15]. Эффект при использовании полиэтиленгликоля наступает до 48 часов. В 2009 г. были опубликованы данные контролируемого рандомизированного исследования, показавшие улучшение качества жизни пожилых пациентов с запором на фоне приема полиэтиленгликоля [16]. Лактулоза способствует размягчению стула, активизирует перистальтику, рекомендуется для длительного приема [7, 17].

Пожилые люди плохо переносят длительную задержку стула, поэтому на фоне слабительных, увеличивающих объем, возможно по необходимости в начале лечения пополнить терапию быстродействующими препаратами. Для этой цели подходит применение стимулирующих слабительных, например пикосульфата натрия [17, 18] Возможно введение осмотических препаратов в виде свечей или микроклизм, такая форма введения стимулирует тонус анального сфинктера и улучшает дефекацию у пожилых пациентов [1, 12]. Применение препаратов класса про- или энтерокинетиков рекомендуется в отсутствие эффекта от приема слабительных препаратов. Прукалоприд – прокинетик, разрешенный к использованию в России. Этот препарат рекомендован только женщинам. Дозу для лиц старше 65 лет рекомендовано уменьшать до 1 мг в сутки [4, 7, 9, 12].

Хронический запор у пожилых людей может приводить к осложнениям, таким как пролапс (выпадение слизистой оболочки прямой кишки), анальные трещины, расширение геморроидальных вен, парадоксальное недержание кала, связанное с растяжением внутреннего анального сфинктера. Формирование копролитов может приводить к развитию колита с пролежнями и изъязвлениями слизистой оболочки толстой кишки, что несет риск перфорации, кровотечения и флегмонозных изменений толстой кишки. Грозным осложнением является появление калового завала и как следствие – развитие кишечной непроходимости [19]. При развитии осложнений показана консультация хирурга для решения вопроса о хирургическом лечении.

Пожилые пациенты редко обращаются к гастроэнтерологу с жалобами на запор. Наиболее часто с этой проблемой пожилых людей сталкиваются врачи общей практики, участковые терапевты, гериатры, когда больные обращаются к ним по поводу других заболеваний [20]. Обследование и лечение пожилого человека, страдающего запором, трудная задача, требующая от врача внимания, профессионализма и много времени. Пытаясь самостоятельно справиться с проблемой, пациенты длительно принимают слабительные препараты, чаще антрагликозиды. Длительный прием этих препаратов приводит к прогрессивному снижению моторной функции кишечника и усугублению запора. У пациентов с запорами на фоне задержки стула могут возникать и другие симптомы, требующие комплексного подхода к лечению, назначения препаратов, уменьшающих эти симптомы [21].

В работах, посвященных проблеме запора, предлагаются различные алгоритмы назначения слабительных средств, ведения больных [8, 17, 22]. По нашему мнению, порядок ведения больных запором в старших возрастных группах должен отличаться от такового для всех остальных пациентов. Большинству пожилых больных обследование проводить необходимо, т.к. у этой группы пациентов повышен риск онкологических заболеваний, дивертикулярной болезни, ишемических поражений кишечника и т.д. Важно, что в этом возрасте течение заболеваний часто атипично, клинические симптомы стерты.

Опираясь на литературные данные и клинический опыт, предлагаем алгоритм обследования больных пожилого и старческого возраста, страдающих запором (см. рисунок). Данный алгоритм призван улучшить выявление заболеваний, которые приводят к вторичным запорам, таких как опухоли, дивертикулы, язвы и эрозии. В то же время часть больных могут не обследоваться, что важно для малоподвижных, полиморбидных пациентов. Эти больные тяжело переносят не только обследования, но и подготовку к ним.

Заключение

Запоры – по-пренжнему значительная медико-социальная проблема людей старших возрастных групп во всем мире. Учитывая увеличение продолжительности жизни и как следствие – увеличение численности населения старше 60 лет, эта проблема останется актуальной еще многие годы. Сложности обследования и лечения пожилых пациентов, связанные с инволютивными изменениями, полиморбидностью, зачастую малоподвижностью пациентов требуют от врачей внимания и индивидуального подхода к формированию плана обследования и лечения для каждого из них.