Prevention and treatment of osteoporosis and vitamin D deficiencyof in adults. Focus on alfacalcidol


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2018.11.48-55

I.S. Dydykina (1), P.S. Kovalenko (1), A.A. Kovalenko (2)

1) Scientific Research Institute of Rheumatology n.a. V.A. Nasonova, Moscow, Russia; 2) I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia
The article provides information about the role of vitamin D, the main causes of deficient states and the metabolic features of the native and active forms of vitamin D, including in persons over age of 45 years. It is emphasized that despite the similar safety profile, alfacalcidol due to the lack of renal metabolism demonstrates greater clinical efficacy compared with native vitamin D in the treatment of primary and secondary osteoporosis (OP), deficient conditions, prevention of falls and fractures. Monotherapy with alfacalcidol is included in the clinical guidelines for the treatment of OP, unlike the native vitamin D, because it demonstrated a more pronounced effect on increasing bone mineral density, reducing the risk of falls, reducing the risk of fractures and a significant reduction in pain. The wide possibilities of selecting individual doses of Alpha D3®-Teva (alfacalcidol) can minimize the risk of side effects, which contributes to improving the quality of life of patients of all ages, along with the prevention of new fractures, the elimination of pain syndrome and the improvement of physical activity.
Keywords: osteoporosis, osteoporotic fractures, native vitamin D, active vitamin D metabolites, vitamin D metabolism, alfacalcidol

Введение

Остеопороз (ОП) – хроническое системное заболевание скелета из группы метаболических остеопатий, для которого характерно уменьшение костной массы и нарушение микроархитектоники костной ткани, а также снижение прочности кости и повышение риска возникновения переломов. Низкоэнергетические переломы (на фоне минимальной травмы) любой локализации, кроме костей черепа и пальцев кистей и стоп, случившиеся в возрасте 40 лет и старше, рассматриваются как переломы вследствие ОП, и этого факта достаточно для установления диагноза ОП. Наиболее часто переломы вследствие ОП происходят в позвонках, проксимальном отделе бедренной кости (шейка бедра, вертельная и подвертельная области), а также в дистальном отделе предплечья и проксимальном отделе плечевой кости. Среди женщин риск перелома проксимального отдела бедренной кости превышает суммарный риск таких заболеваний, как рак молочной железы, яичников и матки. У мужчин риск перелома превышает таковой рака предстательной железы. Именно низкоэнергетические переломы представляют огромную социальную и экономическую проблему, служат причиной низкого качества жизни, инвалидизации и преждевременной смерти пациентов (преимущественно среди перенесших перелом бедренной кости) [1]. По данным зарубежных авторов, в 2010 г. на лечение низкоэнергетических переломов в странах Евросоюза потрачено 37 млрд евро, к 2025 г. ожидается увеличение этой суммы на 25% [2]. По данным российских исследователей, прямые затраты на лечение при переломе проксимального отдела бедра составили 101 243 руб. и были достоверно выше (p<0,01), чем при переломах других локализаций: дистального отдела предплечья – 22 080 руб., шейки плечевой кости – 39 855, позвоночника – 51 167 и лодыжки – 43 345 руб. В среднем стоимость лечения с учетом косвенных затрат при осложненном ОП в течение 1 года составила 61 151 руб. В общей структуре «стоимости заболевания» 44% – это госпитальные затраты, 12% – социальные выплаты и всего 7% – антиостеопоротическое лечение (препараты) [3]. Последнее, по-видимому, служит следствием отсутствия настороженности в отношении переломов и возможности их предотвращения, недостаточности знаний по ведению больных ОП.

ОП встречается как у женщин, так и у мужчин всех возрастных групп.

В зависимости от причин возникновения различают первичный (постменопаузальный, сенильный, ювенильный, идиопатический) и вторичный ОП. Вторичный ОП ассоциируется с рядом заболеваний внутренних органов, прежде всего ревматических, эндокринных, с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, печени, почек и других органов. Диагноз устанавливается при наличии низкоэнергетического перелома в анамнезе или на основании рентгеновской денситометрии (-2,5 стандартных отклонений и ниже по Т-критерию) [4].

Распространенность ОП, по данным рентгеновской денситометрии двух отделов скелета (поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости), составляет у женщин 33,8%, у мужчин 26,9%, остеопения – 43,3 и 44,1% соответственно [4]. При экстраполяции приведенных данных на все население России можно предположить, что ОП страдают 14 млн человек (10% населения страны), высокий риск низкоэнергетических переломов имеют 34 млн жителей России [5]. Так, в течение года перелом проксимального отдела бедренной кости у пациентов в возрасте 50 лет и старше развивается у двух россиян из 1000. Согласно прогнозу, к 2035 г. его частота может возрасти на 136% у мужчин и 143% у женщин [6].

Увеличение продолжительности жизни и как следствие – постарение населения, коморбидные состояния, малоподвижный образ жизни, изменение структуры питания и многое другое поставили ОП в число приоритетных медико-социальных и медико-экономических проблем. Например, при ревматоидном артрите (РА) ОП и переломы включены в число десяти основных коморбидных состояний, основанных на распространенности, смертности и предотвращаемости наряду с кардиоваскулярными, онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом, депрессией и тревогой, ожирением и серьезными инфекциями, а также амилоидозом, курением и заболеваниями легких [7].

Следует отметить, что огромный вклад в изучение ОП и переломов в нашей стране внесли именно ревматологи. Проведены крупномасштабные эпидемиологические исследования по изучению распространенности, факторов риска первичного ОП и переломов; дефицитных состояний кальция и витамина D у взрослых; качества жизни и смертности после перенесенного перелома проксимального отдела бедра. Изучено течение ОП при РА: частота ОП, переломы и их локализация, факторы риска, качество костной ткани и др. По инициативе и под редакцией профессора Л.И. Беневоленской (первый президент Российской ассоциации остеопороза) созданы клиническое руководство и клинические рекомендации по диагностике и лечению ОП, которые регулярно обновляются по мере получения новых данных. К созданию последних были привлечены специалисты и других специальностей [8–12].

Статистика

ОП, ассоциированный с различными заболеваниями, представляет особый интерес, т.к. возникает в более молодом возрасте, а переломы возникают чаще, чем в популяции. Так, по данным ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, полученным при рентгеновской денситометрии различных областей скелета большой когорты больных РА в возрасте от 18 до 80 лет, частота ОП в поясничном отделе позвоночника (L1–4) и шейке бедра составила 16%, в то время как в дистальном отделе предплечья – 34%. ОП хотя бы в одной из областей измерения был выявлен у 29% больных, в т.ч. у 15% лиц моложе 50 лет [13]. Частота переломов повышалась по мере увеличения возраста и составляла 31,3% в возрастной группе от 40 до 54 лет и 59,3% среди больных старше 75 лет. По нашим данным, переломы в анамнезе имели 36,0% больных РА, в т.ч. 27,9% в группе 40–54 лет; 40,9% в группе 55–64; 42,9% в группе 65–74 и 45,8% среди лиц старше 75 лет. Показатель индивидуального риска возникновения переломов с использованием инструмента FRAX (fracture risk assessment tool)>20% установлен у 12,4% больных РА, в т.ч. у 7,3% женщин в возрасте 55–64 дет, 24,8% – 65–74 и 70,8% – старше 75 лет [14].

Факторы риска ОП и переломов

Прочность и качество костной ткани зависят от многих причин. В качестве факторов риска ОП и переломов рассматриваются в первую очередь женский пол, возраст, низкий индекс массы тела, низкая минеральная плотность кости (МПК), семейный анамнез ОП и переломов, низкая физическая активность, курение, злоупотребление алкоголем, дефицит витамина D, недостаточное потребление кальция, гипогонадизм, ранняя менопауза, длительная иммобилизация и др. Коморбидные заболевания вносят дополнительный вклад в возникновение и прогрессирование ОП, увеличивают риск переломов. Хроническое воспаление, активация клеточного звена иммунитета и повышенная продукция провоспалительных цитокинов, высокая активность аутоиммунных заболеваний, функциональная недостаточность, снижение физической (двигательной) активности, гормональные нарушения, нарушение функции почек, повышение концентрации гомоцистеина в плазме крови, осложнения терапии глюкокортикостероидами (ГКС), цитостатиками рассматриваются как определенные (самостоятельные) факторы риска развития вторичного ОП. Абсолютный и относительный вклад каждого из этих факторов в развитие ОП точно не установлен. Зависит от возраста начала заболевания, возраста на момент обследования пациента, проводимой лекарственной терапии, в т.ч. ГКС и многого другого [15].

Всемирная организация здравоохранения рассматривает ОП как заболевание, которое можно не только своевременно распознать, но и предотвратить. Успехи в изучении факторов риска и различных звеньев патогенеза заболевания, разработанные методы первичной и вторичной профилактики ОП, алгоритм оказания помощи больным в клинической практике, совершенствование способов лечения с использованием различных групп лекарственных препаратов позволяют с оптимизмом смотреть в будущее.

Решение о начале лечения ОП у мужчин и женщин старше 40 лет может быть принято по результатам индивидуальной оценки 10-летнего абсолютного риска переломов методом FRAX. Использование FRAX особенно рекомендуется в тех случаях, когда проведение денситометрии невозможно (из-за отсутствия оборудования или высокой стоимости исследования) или когда при денситометрии выявлена остеопения. Для тех, кто не владеет принципами работы и интерпретацией результатов FRAX, необходимо ознакомиться с интернет-ссылкой (www.shef.ac.uk/FRAX/index.jsp?lang=rs). В тех случаях, когда отсутствуют клинические проявления ОП (низкоэнергетические или спонтанные переломы), показатель T-критерия ниже -2,5 стандартных отклонений при рентгеновской денситометрии или нет возможности для проведения денситометрии, но при этом по оценке FRAX выявлен высокий риск возникновения перелома, рекомендуется ставить диагноз вероятного ОП (М 81,8) и назначать антиостепоротическое лечение в соответствии с клиническими рекомендациями [9]. С позиций доказательной медицины для лечения ОП могут использоваться только те препараты, клиническая эффективность которых доказана в отношении снижения риска переломов. Лечение должно проводиться в рекомендованном режиме не менее 3–5 лет, поэтому очень важно добиться понимания пациентом значимости длительной терапии и приверженности лечению ОП. Стабилизация или увеличение МПК рассматривается как хороший эффект терапии. Потеря МПК или возникновение нового перелома может свидетельствовать о плохой приверженности пациента рекомендованному лечению [8]. В последние годы уделяется много внимания разъяснительной работе в пациентских организациях: необходимости повышения двигательной активности (ходьба), ведению здорового образа жизни, соблюдению режима питания с учетом восполнения суточной потребности в кальции и витамине D и др.

Дефицит витамина D

Особое место среди изучаемых факторов риска ОП, малотравматичных переломов и падений занимает дефицит витамина D. Установлено, что недостаточность и дефицит витамина D оказывают негативное влияние не только на костную ткань, но и на многие физиологические процессы в организме: клеточный рост, нервно-мышечную проводимость, иммунитет, воспаление и многое другое. Витамин D регулирует экспрессию большого количества генов, кодирующих белки, которые участвуют в пролиферации, дифференцировке и апоптозе клеток. Накопленные в течение последних 40 лет сведения о биотрансформации, молекулярных механизмах действия витамина D, его аминокислотной последовательности и пространственной структуре; выделение белка рецептора витамина D в тканях и др. позволяют говорить о плейотропных эффектах витамина D [16].

По данным крупных популяционных исследований, от 20 до 80% мужчин и женщин, проживающих в Европе, США и Канаде, имеют дефицит витамина D. Различия данных связаны с особенностями когорт, включенных в исследование, и зависят от пола, возраста пациентов, лабораторного метода оценки содержания витамина D, времени года, этнической принадлежности, места проживания и инсоляции, особенностей питания и т.д. [17, 18]. В России проведено несколько исследований по изучению распространенности дефицита витамина D среди взрослых. Так, среди молодых женщин и мужчин в возрасте от 18 до 27 лет оптимальное содержание 25-гидроксивитамина D – 25(ОН)D – было выявлено лишь у 6,4% обследованных [19]. Снижение концентрации витамина D у 89% женщин в возрасте от 25 до 56 лет установлено в Чебоксарах [20]. В Москве среди женщин в постменопаузе дефицит витамина D в крови был выявлен у 70,3% обследованных, при этом отмечались сезонные колебания уровня 25(ОН)D и самые низкие средние показатели регистрировались в январе–апреле [21].

В то же время при обследовании жителей Cеверо-Западного региона Российской Федерации в возрасте от 18 до 70 лет в период с сентября по май не было выявлено зависимости концентрации 25(ОН)D от времени года, когда проводилось обследование, но при этом недостаток и дефицит витамина D были установлены в 82,2% случаев [22].

Основные причины дефицита витамина D:

  • снижение синтеза витамина D в коже (использование солнцезащитных кремов, пигментация кожи, ношение одежды, закрывающей бóльшую часть поверхности кожи, зимний период и сокращение светлого времени суток и др.);
  • недостаток поступления витамина D с продуктами питания;
  • нарушение функции печени и билиарного тракта;
  • ожирение;
  • у новорожденных: дефицит витамина D у матери и как следствие – низкое его содержание в материнском молоке;
  • снижение синтеза витамина D при нарушении функции печени (25(OH)D) или почек (1,25(OH)₂D);
  • повышенная экскреция 25(OH)D и витамин D-связывающего белка при нефротическом синдроме гломеролунефрита;
  • патология желудочно-кишечного тракта и снижение всасывания (целиакия, муковисцидоз, болезнь Уипла, эрозивно-язвенный колит, состояния после оперативного лечения желудка или кишечника и др.);
  • применение ГКС или антиконвульсантов в терапии;
  • коморбидная патология (первичный гиперпаратиреоз, гипертиреоз, саркоидоз, онкогенная остеомаляция [16, 23, 24].

По мнению диетологов, физиологическая потребность в витамине D для детей и взрослых составляет 10 мкг/сут, для лиц старше 60 лет – 15 мкг/сут. При этом среднее «потребление» в разных странах колеблется от 2,5 до 11,2 мкг/сут и не обеспечивает суточной потребности в витамине, создавая его дефицит [25]. Дефицит витамина D диагностируется при значениях 25(OH)D в сыворотке крови менее 20 нг/мл; уровень 25(OH)D более 20 нг/мл, но менее 30 нг/мл расценивается как недостаточность витамина D; концентрация 25(OH)D более 30 нг/мл соответствует оптимальному уровню витамина D [26].

Обмен витамина D

Термин «витамин D» объединяет группу сходных по химическому строению форм «нативного» витамина: D2 и D3, обладающих мощным регулирующим влиянием на кальций-фосфорный обмен и другими важными биологическими функциями [8].

Витамин D2 (эргокальциферол) поступает в организм с пищей и содержится преимущественно в рыбьем жире, жирных сортах рыбы (сельдь, скумбрия, лосось), сливочном масле, молоке, злаковых растениях, яичном желтке.

Витамин D3 (холекальциферол) синтезируется в коже под воздействием ультрафиолетового излучения β-диапазона и тепла, практически не зависит от поступления извне. На его синтез влияют такие факторы, как пигментация кожи человека, широта расположения региона проживания, продолжительность дня, время года, погодные условия и площадь кожного покрова, неприкрытого одеждой. Известно, что примерно 80% витамина D в организме образуется эндогенно и только около 20% поступают из экзогенных источников (питание и биологически активные добавки). Поэтому зимой в странах, расположенных в северных широтах, бóльшая часть ультрафиолетового излучения поглощается атмосферой, и в период с октября по март синтез витамина D практически отсутствует. В этих широтах отмечается большое число людей с дефицитом витамина D [8, 16]. Также установлено, что с возрастом способность кожи производить витамин D3 уменьшается, а после 65 лет она может снижаться более чем в 4 раза [27], что также вызывает дефицитные состояния.

После синтеза в толще кожи он гидроксилируется в печени до неактивного метаболита – 25-гидроксивитамина D [25(ОН)D]. Уровень этого вещества отражает как образование витамина D в коже, так и его поступление с пищей, в связи с чем может использоваться в лабораторной диагностике как маркер содержания витамина D. Далее для проявления физиологической активности 25(ОН)D метаболизируется в почках до активной формы – 1,25-дигидроксивитамина D [1,25(ОН)2D], называемой также D-гормоном, или кальцитриолом. Регуляция синтеза 1,25(ОН)2D в почках служит непосредственной функцией циркулирующего в крови паратиреоидного гормона (ПТГ), на концентрацию которого в свою очередь по механизму обратной связи оказывает влияние как уровень самого D-гормона, так и концентрация кальция в плазме крови. Образование 1,25(ОН)2D увеличивается под действием ПТГ, кальция и фосфата сыворотки крови.

Измерение в плазме крови 1,25(OH)2D не может быть индикатором запасов витамина D, поскольку вещество имеет короткий период полувыведения (менее 4 часов) и жестко регулируется уровнями ПТГ в зависимости от содержания кальция и фосфора [28]. К тому же концентрация 1,25(OH)2D в сыворотке крови обычно не снижается до тех пор, пока дефицит витамина D не достигнет критических значений [9, 27, 28].

Функции витамина D

В кишечнике витамин D3 регулирует активное всасывание поступающего с пищей кальция – процесс, почти полностью зависящий от действия этого гормона. В почках он наряду с другими кальциемическими гормонами регулирует реабсорбцию кальция в петле нефрона. Также D-гормон повышает активность остеобластов и способствует минерализации костного матрикса. Вместе с тем он увеличивает активность и число остеокластов, что стимулирует костную резорбцию, хотя есть исследования, показывающие, что под его влиянием происходит подавление имеющейся повышенной костной резорбции. D-гормон способствует формированию микромозолей в костях и заживлению микропереломов, что повышает прочность и плотность костной ткани.

Недостаточное образование витамина D может приводить к снижению уровня 1,25(ОН)2D, что вызывает нарушение всасывания кальция. Снижение уровня кальция в плазме крови и уменьшение 1,25(ОН)2D в свою очередь может вызывать пролиферацию клеток паращитовидной железы и увеличение секреции ПТГ. Возникший в результате вторичный гиперпаратиреоз вызывает остеокластическую резорбцию кости, нарушение процессов ремоделирования и минерализации костной ткани, снижение ее плотности и изменение костной архитектуры, что в свою очередь приводит к ОП и повышению риска развития переломов.

Препараты витамина D

По фармакологической активности препараты витамина D разделяют на две группы. В первую объединены нативные витамины D2 (эргокальциферол) и D3 (холекальциферол), а также структурный аналог витамина D3 – дигидротахистерол. Витамин D2 наиболее часто используется в составе поливитаминных препаратов для детей и взрослых. По активности 1 мг витамина D2 эквивалентен 40 тыс. МЕ витамина D. Обычно витамин D2 выпускают в капсулах или таблетках по 50 тыс. МЕ (1,25 мг) или в масляном растворе для инъекций по 500 тыс. МЕ/мл (12,5 мг) в ампулах. Безрецептурные препараты для приема внутрь (растворы) содержат 8000 МЕ/мл (0,2 мг) витамина D2. В соответствии с содержанием действующих веществ препараты этой группы относят к пищевым добавкам, они обладают умеренной активностью. Препараты нативного витамина D показаны при D-дефиците, обусловленном недостатком инсоляции и поступления витамина D с пищей [29].

Во вторую группу входят активный метаболит витамина D3 и его аналоги: кальцитриол, альфакальцидол и др. [16, 23, 29–32]. Использование препаратов витамина D, особенно его активных метаболитов, – перспективное направление в лечении распространенных видов патологии наряду с традиционными методами терапии. Оно открывает новые возможности для практической медицины [16, 32, 33]. За счет значительно более высокой, чем у препаратов нативного витамина D, фармакологической активности они способны преодолевать резистентность тканевых VDR (Vitamin D Receptor) к агонисту. Суточная потребность в витамине D при ОП колеблется от 800 до 2000 МЕ в зависимости от тяжести ОП, сопутствующих заболеваний и ожирения. При этом людям старше 65 лет при снижении клиренса креатинина ниже 60 мл/мин вместо нативного витамина D рекомендуются активные метаболиты или аналоги витамина D [8, 9, 26, 30, 34].

Механизм действия препаратов обеих групп аналогичен эндогенному витамину D и заключается в связывании с VDR в органах-мишенях. Активация этих рецепторов обусловливает соответствующие фармакологические эффекты (усиление всасывания кальция в кишечнике, угнетение повышенной костной резорбции и др.). Препараты витамина D относятся к числу наиболее безопасных и хорошо переносимых средств для лечения состояний, связанных с нарушением кальций-фосфорного обмена и заболеваний опорно-двигательного аппарата, таких как первичный и вторичный ОП, рахит, остеомаляция. Это имеет большое практическое значение в связи с тем, что препараты витамина D применяются обычно длительно (месяцы и годы). При индивидуальном подборе доз препаратов витамина D на основе оценки уровня кальция в сыворотке крови риск развития побочных эффектов минимален.

Клинические наблюдения свидетельствуют, что частота побочных эффектов при применении нативных витаминов D2 и D3, а также активных метаболитов сопоставима [35–37]. Частота гиперкальциемии на фоне терапии альфакальцидолом составляет всего 0,22% [38]. Тем не менее при назначении активных метаболитов пациентам, страдающим хронической болезнью почек, необходимо регулярно контролировать содержание кальция и фосфора в сыворотке крови (сначала 1 раз в неделю, затем – 1 раз в 3–5 недель), а также активность щелочной фосфатазы [39, 40]. При возникновении побочных эффектов или увеличении уровня кальция выше 2,75 ммоль/л рекомендуется отменить лечение на 7–10 дней, а затем возобновить его с использованием уменьшенной на 50% дозы препарата, контролируя общее состояние пациента и уровень кальция в крови [30].

Одним из значимых отличий активных метаболитов витамина D (альфакальцидола, кальцитриола) от нативной формы служит отсутствие второго этапа активации витамина D₃ – 1α-гидроксилирования в почках. Известно, что после 40 лет скорость клубочковой фильтрации снижается на 1% ежегодно, следовательно, отсутствие почечного метаболизма особенно важно для терапии пациентов старше 45 лет, а также тех, кто страдает различными хроническими заболеваниями почек [30].

Применение активных метаболитов витамина D

Активные метаболиты витамина D (альфакальцидол и кальцитриол) широко используются как в моно-, так и в комбинированной терапии ОП в сочетании с другими антирезорбтивными препаратами, поскольку не только тормозят потерю костной массы, но и снижают интенсивность боли в костях, риск развития переломов. Вместе с тем установлено, что действие кальцитриола развивается быстрее и сопровождается более выраженным, чем у альфакальцидола, гиперкальциемическим эффектом, тогда как последний оказывает лучший эффект в отношении костной ткани. Кальцитриол эффективен даже при тяжелых поражениях печени, но из-за особенностей фармакокинетики должен применяться 2–3 раза в сутки для поддержания терапевтической концентрации. Кроме того, он имеет достаточно узкое терапевтическое окно и нередко вызывает побочные эффекты. Альфакальцидол же является пролекарством, с чем связывают меньшее число побочных эффектов в виде гиперкальциемии и гиперкальциурии. В отличие от кальцитриола после поступления в организм альфакальцидол не оказывает немедленного действия на всасывание кальция в кишечнике, его действие осуществляется после этапа гидроксилирования в печени. Средняя терапевтическая доза альфакальцидола для пациентов с нормальными показателями фосфорно-кальциевого обмена составляет 0,5–1 мкг/сут, препарат может быть назначен однократно. Индивидуальный подбор дозировок кальцитриола и альфакальцидола позволяет сводить к минимуму риск развития побочных эффектов, что вместе с предупреждением возникновения новых переломов, устранением болевого синдрома и улучшением двигательной активности способствует повышению качества жизни пациентов, прежде всего лиц пожилого и старческого возраста. В России наиболее широко применяется препарат альфакальцидола Альфа Д3®-Тева.

За последние 25 лет было проведено не менее 45 рандомизированных клинических исследований (РКИ), посвященных изучению влияния витамина D в сочетании с приемом кальция или без него на переломы. Однако их выводы неоднозначны из-за того, что витамин D применялся в низких дозах, из-за низкой приверженности пациентов лечению, множества сопутствующих заболеваний и полипрагмазии. Исследователями установлена определенная связь между эффективной дозой витамина D (800 МЕ/суть и выше) и невертебральными переломами и переломами проксимального отдела бедра. Совокупный анализ 11 РКИ с участием 31 тыс. человек показал, что меньший риск невертебральных переломов наблюдался у лиц с уровнем витамина D более 60 нмоль/л в сыворотке крови по сравнению с пациентами, у которых уровень 25(ОН)D был ниже 30 нмоль/л (риск переломов ниже на 31%), а снижение риска переломов шейки бедра составило 37% [41]. Мета-анализ, проведенный F. Richy et al., показал, что применение альфакальцидола способствовало снижению риска невертебральных переломов у пациентов с первичным и глюкокортикоидным ОП [42].

Следует отметить, что показанием к назначению активных метаболитов витамина D служат также выраженная гипокальциемия, псевдо- и гипопаратиреоз, хроническая почечная недостаточность, в т.ч. ее терминальная форма, а также хроническая болезнь почек со скоростью клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин, высокий риск падений пожилых пациентов [8, 26, 43].

В ряде исследований активные метаболиты витамина D продемонстрировали лучшую эффективность по сравнению с нативным витамином D при оценке снижения риска падений, особенно у пациентов со сниженной скоростью клубочковой фильтрации [35]; при компенсации дефицита 25(ОН)D у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности [43] и диабетической нефропатией [44].

Таким образом, дефицит витамина D, первичный и вторичный ОП, переломы и падения в анамнезе служат показанием к включению препаратов витамина D в комплексную программу профилактики и лечения этих состояний. При выборе препарата витамина D для лечения ОП необходимо учитывать возраст пациента, причину дефицита (недостаточности) витамина D, анализ сопутствующих заболеваний и проводимую терапию, а также функцию печени и почек. Назначая препараты нативного витамина D в возрасте 45 лет и старше, а также на фоне коморбидных состояний и сопутствующей терапии лекарственными средствами, влияющими на эффективность витамина D, следует учитывать, что возможны нарушения всасывания витамина D в кишечнике, его метаболизма в печени или почках. Активные метаболиты витамина D, такие как альфакальцидол (Альфа Д3®-Тева), имеют преимущества по сравнению с нативными формами, т.к. для превращения в активную форму (D-гормон) нуждаются только в одном этапе гидроксилирования в печени и не зависят от снижения скорости клубочковой фильтрации.

Препараты активных метаболитов витамина D оказывают лечебный эффект при разных типах и формах ОП, снижают риск падений, могут применяться как в монотерапии, так и в комбинации с другими антиостеопоротическими средствами (например, с бисфосфонатами, средствами заместительной гормональной терапии) и солями кальция. Благодаря активной форме, отсутствию гидроксилирования в почках альфакальцидол демонстрирует большую клиническую эффективность при лечении ОП по сравнению с нативным витамином D при схожем профиле безопасности. Альфакальцидол в виде монотерапии входит в клинические рекомендации по лечению ОП, в то время как препараты нативного витамина D рассматриваются прежде всего как средство профилактики и лечения дефицитных состояний, в комбинации с препаратами кальция – как обязательный компонент любой схемы лечения ОП для восполнения суточной потребности организма в этих веществах. Широкие возможности подбора индивидуальных доз препарата Альфа Д3®-Тева (альфакальцидол) позволяют сводить к минимуму риск развития побочных эффектов, что вместе с предупреждением возникновения новых переломов, устранением болевого синдрома и улучшением двигательной активности способствует повышению качества жизни пациентов всех возрастов.


About the Autors


Corresponding author: Irina S. Dydykina, PhD, Leading Researcher at the Laboratory for Monitoring of the Safety of Antirheumatic Drugs, Scientific Research Institute of Rheumatology n.a. V.A. Nasonova, Moscow, Russia; e-mail: dydykina_is@mail.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2985-8831
Address: 34-А, Kashirskoe highway, Moscow, 115522 Russian Federation


Бионика Медиа