Введение

В конце XVII в. в Англии Н. Грю в воде эпсомских минеральных источников выделил сернокислый магний (горькую соль – sal anglicum), который быстро занял весомое место среди лекарственных средств того времени. В свободном состоянии магний впервые получен в 1808 г. Гемфри Дэви электролизом увлажненной гидроокиси, а уже в 1829 г. А. Бюсси получил металл в чистом виде. Название элемента происходит от латинского слова magnesia (Магнезия – древний город в Малой Азии). В 1831 г. Г.И. Гесс предложил название окиси магния «магний».

Известно, что магний содержится в зеленых овощах, орехах, бобовых, зернах, в авокадо, какао и т.д. Магний входит и в состав человеческого организма – всего содержится около 20–25 г, из них половина находится в костях, треть – в мышцах, а остальное количество – в биологических жидкостях. Потребность в магнии у взрослого человека составляет 10 мг/сут на 1 кг массы тела, а у ребенка при увеличении массы на 1 кг задерживается около 25 мг магния. Количество магния в клетках выше, чем во внеклеточных жидкостях, он занимает второе место после калия по уровню клеточного содержания. В крови магний содержится в ионизированной форме (60%) и в виде комплексов с белками, липидами, аденозинтрифосфатом (АТФ) и другими нуклеотидами. Суточная потребность человека в магнии составляет около 300 мг [1, 2].

Эффективное использование препаратов магния основывается на результатах многочисленных исследований, посвященных изучению роли магния в организме человека при различной патологии [3–9]. Магний является регулятором биохимических и физиологических процессов, которые протекают в клетках организма человека, а также метаболическим кофактором во многих ферментативных реакциях, связанных с утилизацией энергии. Магний принимает участие в процессах окислительного фосфорилирования в митохондриях клетки при синтезе АТФ и функционировании Na+–К+-АТФазного трансмембранного ионного насоса, активируемого ферментом Na+–К+-АТФазой [10, 11]. Мозг ребенка нуждается в энергии АТФ и быстро реагирует на ее дефицит. Даже незначительное снижение уровня АТФ в митохондриях клетки ведет к замедлению процессов запоминания, внимания, обучения, приводит к общей слабости, нарушению сна и т.д. [12].

Известно значение магния в синтезе и катаболизме соединительной ткани: так, в случае дефицита иона магния нарушается созревание полноценного коллагена, утрачиваются свойства нормальных волокон, что приводит к развитию дисплазии соединительной ткани [13].

Возникновение гипомагниемии возможно при использовании некоторых лекарственных средств – диуретиков, антибиотиков и др. [13].

Неэпилептические судорожные состояния у детей с гипомагниемией

Еще в прошлом столетии выявлено и обосновано лечебное действие известного препарата магния – 25%-ного раствора сульфата магния при судорогах, который и по настоящее время применяется в виде внутримышечных инъекций из расчета 0,4 мл/кг массы тела [14]. Часто происхождение судорог у детей раннего возраста связано именно с нарушениями минерального обмена в организме, в частности с гипомагниемией. Известно, что нормальный уровень магния в крови колеблется в пределах 0,74–1,15 ммоль/л (или 1,8–2,8 мг%). Симптомы гипомагниемии проявляются при снижении уровня магния ниже 0,62 ммоль/л, что часто встречается у новорожденных и детей 1 года жизни. Гипомагниемия – это патологическое состояние, которое клинически проявляется гипервозбудимостью, мышечным дрожанием и развитием судорожного синдрома. Проявления транзиторной гипомагниемии встречаются примерно у 50% детей с гипоксической энцефалопатией при рождении, родившихся от матерей с сахарным диабетом, патологией паращитовидных желез и др.

Сегодня в практической медицине для профилактики и лечения гипомагниемии, а также в комплексной терапии детей с судорожными проявлениями используются различные препараты магния.

В условиях оказания скорой и неотложной медицинской помощи без возможности проведения электроэнцефалографического и других диагностических методов обследования трудно выяснить истинную причину судорожного состояния у ребенка. В такой ситуации, согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), судорожные состояния рассматривают как неуточненные судороги под кодом R56.8.

Судороги – это неспецифическая реакция нервной системы на различные эндо- или экзогенные факторы, проявляющаяся в виде повторяющихся внезапных непроизвольных сокращений скелетных мышц, часто сопровождающаяся нарушениями сознания [15]. Судороги сопутствуют многим патологическим состояниям ребенка, чаще встречаются у новорожденных и детей первых лет жизни в связи с морфофункциональной незрелостью головного мозга и анатомо-физиологическими особенностями нервной системы ребенка. Так, неонатальные судороги являются одним из основных неврологических синдромов периода новорожденности. Частота их, по разным данным, составляет от 1,1 до 16 на 1000 новорожденных [16].

В патогенезе возникновения судорог ведущую роль играет изменение нейрональной активности головного мозга, которая под воздействием патологических факторов становится аномальной, высокоамплитудной и периодичной. Это сопровождается выраженной деполяризацией нейронов мозга, которая может быть локальной (с реализацией парциальными судорогами) или генерализованной (генерализованный приступ). В патогенезе судорог установлена роль нарушения таламокортикального взаимодействия и изменения функцио-нального состояния зубчатого ядра. Биохимической основой судорожных состояний служат избыточное выделение возбуждающих нейротрансмиттеров (аспартат и глутамат) и недостаток тормозных нейромедиаторов, в основном ГАМК (γ-аминомасляная кислота). Судорожный пароксизм сопровождается гиперперфузией, а в межприступном периоде – гипоперфузией в эпилептическом очаге. Имеют значение различные механизмы, связанные с возбудимостью отдельных нейронов, их функционированием, энергетическим метаболизмом головного мозга и балансом нейротрансмиттеров [17].

Согласно рабочей классификации, судорожные состояния у детей подразделяются на две группы: неэпилептические и эпилептические судорожные состояния (судороги при эпилепсии). Неэпилептические судороги проявляются либо в виде неспецифической реакции головного мозга (т.н. случайные судороги) в ответ на различные повреждающие факторы (лихорадка, травма, интоксикации, метаболические обменные нарушения) и встречаются в возрасте до 4 лет, либо при заболеваниях головного мозга (опухоли, абсцессы, кровоизлияния и т.д.) [17].

Клиническим проявлением неэпилептических обменных судорог у детей раннего возраста, в т.ч. обусловленных и гипомагниемией, являются пароксизмы, которые могут начинаться со спастической остановки дыхания, цианоза, затем отмечаются кратковременные тонико-клонические судороги, несколько секунд – апноэ, потом ребенок делает вдох и идет регресс симптомов с восстановлением исходного состояния. Эти пароксизмы могут провоцироваться внешними раздражителями (резким стуком, звонком, криком и т.д.) и могут повторяться несколько раз в течение суток. При осмотре очаговой симптоматики не наблюдается, но отмечаются положительные симптомы на «судорожную» готовность, такие как симптом Хвостека (сокращение мышц лица на соответствующей стороне при поколачивании в области скуловой дуги), симптом Труссо («рука акушера» при сдавливании верхней трети плеча), симптом Люста (одновременное непроизвольное тыльное сгибание, отведение и ротация стопы при сдавливании голени в верхней трети), симптом Маслова (кратковременная остановка дыхания на вдохе в ответ на болевой раздражитель). Подобные судороги часто связаны с недостаточностью витамина D и сопровождаются спазмофилией, снижением функции паращитовидных желез, что приводит к повышению содержания фосфора и снижению содержания кальция в крови, обусловливает алкалоз и гипомагниемию. У детей старшего возраста дефицит магния выражается сначала возбудимостью, дрожанием конечностей, мышечными подергиваниями, громким, необычным криком с последующим развитием приступов тонических или тонико-клонических судорог.

Надо отметить, что у недоношенных детей гипомагниемия проявляется общей гипотонией, вялостью, диспноэ или апноэ, брадикардией, характерны отеки, очаговая глазная симптоматика.

Лечение детей с проявлениями судорог

Тактика ведения детей с судорогами неуточненного происхождения требует обязательного обследования в стационарных условиях. В первую очередь надо оценить состояние жизненно важных функций, тщательно осмотреть кожу, определить наличие менингеальных симптомов, рвоты. Провести соматический и неврологический осмотры, дифференциальную диагностику с другими пароксизмальными состояниями. На догоспитальном этапе врач скорой и неотложной медицинской помощи обязан провести глюкометрию, пульсоксиметрию, термометрию, по показаниям – электрокардиографию. Необходимо дифференцировать фебрильные судороги и афебрильные судороги, впервые возникшие и повторные. Выяснить, наблюдается ли ребенок неврологом по поводу эпилепсии.

В случае отсутствия судорог в момент осмотра пациента введение противосудорожных препаратов не показано. Однако ребенка, у которого впервые были судороги, необходимо госпитализировать для уточнения диагноза. В случае продолжающихся судорожных проявлений нужно оказывать медицинскую помощь в соответствии с Клиническими рекомендациями (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при судорогах у детей [15].

В дальнейшем после уточнения происхождения судорог, электрофизиологического обследования и в случае выявления дефицита магния по результатам анализа электролитного состава крови наряду с возможной противосудорожной терапией ребенку показан и препарат магния. Известно, что дефицит магния связан с риском развития судорожных приступов, следовательно, магний показан даже при хорошо контролируемой эпилепсии с целью профилактики приступов [18]. Детям с неэпилептическими судорогами на фоне проявлений рахита в комплексе с витамином D назначают препарат магния из расчета 10 мг/кг массы тела в сутки в течение 3–4 недель. Однако при гипомагниемии важно медленно восстанавливать количество магния в крови, чтобы не вызывать его резкого избытка, поэтому препараты магния желательно вводить внутрь или внутримышечно. Для этих целей наиболее адекватны препараты магния в лекарственной форме раствор для приема внутрь, рекомендованный детям с массой тела свыше 10 кг (в возрасте около 1 года и старше) из расчета 10–30 мг/кг/сут (0,4–1,2 ммоль/кг/сут).

Параллельно с устранением дефицита магния больному проводят терапию патологического состояния, вызвавшего его дефицит.

Заключение

Многочисленные научные исследования подтверждают огромное биологическое значение магния в организме человека и особенно у детей. Известно, что основные физиологические процессы протекают с участием магния. Так, магний участвует в процессах окислительного фосфорилирования в митохондриях клетки при синтезе АТФ. Гипомагниемия возникает при различных заболеваниях, в случае выраженного дефицита магния в организме ребенка возможны неэпилептические обменные гипомагниемические судороги, чаще характерные для детей раннего возраста. Коррекция дефицита магния должна проводиться длительно до исчезновения клинических проявлений гипомагниемии путем введения препаратов магния внутрь и внутримышечно. Для этих целей разработаны препараты магния в лекарственной форме раствор для приема внутрь, удобные для использования у детей 1 года жизни.