Среди всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) первичные неходжкинские лимфомы (НХЛ) составляют от 1 до 10%. Одной из наиболее частых экстранодальных форм НХЛ считаются лимфомы желудочно-кишечного тракта – ЖКТ [1].

Различные отделы пищеварительной трубки вовлекаются в процесс неодинаково часто: желудок – в 55–70%, тонкая кишка – в 20–35, толстая кишка – в 5–10%. Самые редкие – первичные НХЛ пищевода. В целом опухоли не имеют патогномоничных клинических признаков; симптомы болезни обусловлены расположением основного опухолевого узла и сходны с клиническими признаками опухолей любого гистогенеза этой локализации [1]. К общим отличительным чертам лимфом ЖКТ относятся множественность очагов поражения в пределах пищеварительной трубки, склонность к регионарному лимфогенному диссеминированию и высокая частота развития грозных, нередко смертельных осложнений (кровотечение, перфорация, кишечная непроходимость – 20%) [2].

Кровотечение и перфорация могут быть как первым проявлением болезни, так и осложнением терапии (при распаде опухоли, инфильтрирующей стенку на всю ее толщину). Возможно развитие кишечной непроходимости.

Современная диагностика НХЛ ЖКТ предусматривает проведение таких клинико-диагностических исследований, как эндоскопическое ультразвуковое исследование (УЗИ), эндоскопическая биопсия, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) или гибридные ПЭТ-КТ с использованием в т.ч. новых индикаторов ПЭТ, таких как 18F-фтор-тимидина [10, 14, 17, 40, 44, 59, 67, 74, 75, 87].

Гистологический диагноз лимфом ЖКТ верифицируется только при наличии четких морфологических признаков заболевания, а также при использовании методов иммуногистохимии (определение СD45RВ-, СD19-, СD20-, СD22-, СD29а-антигенов) и данных молекулярно-генетического исследования. Типичны транслокации: 1 (11, 18), 1 (1, 14), трисомия хромосомы 3, структурные или регуляторные изменения генов bс1,2, bс1,10, с, mус, р53, р16 [6, 9, 26, 28, 35, 46, 51, 63, 69, 80].

В целом для подтверждения наличия первичной лимфомы ЖКТ помимо установления гистологического диагноза заболевания используются т.н. критерии Доусона [30], включающие отсутствие пораженных периферических лимфатических узлов во время постановки диагноза [39], отсутствие увеличенных лимфатических узлов средостения [47], нормальные гематологические показатели периферической крови (главным образом, лейкоцитарной формулы) [81], возможное наличие во время лапаротомии видимого поражения кишечника и только регионарных лимфатических узлов [33], а также отсутствие поражения печени и селезенки [66]. В настоящее время определение степени распространенности опухолевого процесса при первичной лимфоме ЖКТ осуществляется в соответствии с классификацией по системе ТNМ, утвержденной в 1993 г. в Лугано [82].

На современном этапе основным методом лечения лимфом считается химиолучевая терапия. Несмотря на это, актуальность хирургического метода остается высокой, во-первых, ввиду большого процента (20%) осложнений опухолевого процесса, таких как кровотечение, перфорация и обтурационная непроходимость; во-вторых, к хирургическому пособию прибегают в тех случаях, когда эффективности консервативных методов в процессе лечения недостаточно (G. Spectre, 2006; И.В. Поддубная, 2007)].

Клинический случай

Пациент Ю. 34 лет поступил в Ташкентский городской онкологический диспансер 13.05.2013 с жалобами на сильную боль внизу живота, наличие примеси крови в моче, жидкий стул, похудение на 14 кг в течение 3 месяцев и резкую общую слабость.

Из анамнеза: болен с октября 2012 г., когда появилась незначительная боль внизу живота, нарушение стула, вздутие живота. Пациент обратился в поликлинику по месту жительства, где был консультирован врачом. Гастроэнтеролог рекомендовал консервативное лечение по предварительному диагнозу «хронический колит». Получал курс консервативного лечения с незначительным положительным эффектом.

В дальнейшем состояние пациента ухудшалось, жалобы носили постоянный характер и сам пациент заметил уплотнение в правой подвздошной области. В связи с этим пациент вновь обратился в поликлинику по месту жительства к врачу-гастроэнтерологу, который рекомендовал УЗИ органов брюшной полости. При этом было выявлено наличие объемного образования в брюшной полости и пациент был направлен в специализированное медицинское учреждение.

В условиях консультативной поликлиники Ташкентского городского онкологического диспансера на догоспитальном этапе были проведены следующие обследования:

• иммуноферментный анализ от 13.05.2012: кровь на СПИД, RW, гепатит В и С – отрицательные;
• общий анализ крови от 13.05.2012: гемоглобин – 109 г/дл, эритроциты – 3,8×106/мм3, лейкоциты – 4,3×103/мм3, цветовой показатель – 0,89, СОЭ – 10 мм/ч;
• биохимический анализ крови от 13.05.2012: общий белок – 58,3 г/л, общий билирубин – 22,0 мкмоль/л, прямой билирубин – 11,0 мкмоль/л, непрямой билирубин – 11,0 мкмоль/л. аланинаминотрансфераза – 6,1 ЕД/л, аспартатаминотрансфераза – 3,6 ЕД/л, фибриноген – 3,77 г/л, тромботест – V ст., гематокрит – 34%, группа крови: В(III) Rh+;
• мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов брюшной полости от 11.05.2013: коралловидный конкремент чашечно-лоханочной системы правой почки, гепатомегалия, хронический холецистит;
• МРТ-исследование органов малого таза от 11.05.2013: признаки участка патологической интенсивности в полости малого таза, асцит, свободный газ в полости малого таза;
• УЗИ от 08.05.2013: объемное образование брыжейки тонкого кишечника (с инвазией стенок мочевого пузыря?), асцит, мочекаменная болезнь (МКБ), коралловидный камень правой почки;
• обзорная рентгеноскопия органов грудной клетки от 14.05.2013: частичная тонкокишечная непроходимость, коралловидный камень правой почк;
• УЗИ от 14.05.2013: эхо-картина хронического холецистита, хронический пиелонефри, МКБ правой почки, гидроколикоз правой почки, выраженное инфильтративное поражение кишечной петли, асцит;
• ЭКГ от 14.05.2013: ритм синусовый, частота сердечных сокращений – 72–77 ударов в минуту.

Объективный статус: общее состояние пациента тяжелое. В сознании, на вопросы отвечает четко. Активность по шкале Карновского 50–60%. ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) – 3 балла. Кожа и видимые слизистые бледные. Органы дыхания: дыхание через нос, ровное, частота дыхательных движений 24 в минуту в покое. Грудная клетка цилиндрической формы, равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторно: легочный звук с двух сторон. Аускультативно: в легких ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: границы сердца в пределах нормы. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. Артериальное давление – 100/70 мм рт.ст. Пульс – 80 уд/мин. Органы пищеварения: язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, напряжен, болезнен в правой подвздошной области, где пальпируется опухолевидное образование без четких контуров плотно-эластической консистенции. Симптомы раздражения брюшины слабоположительные. Печень увеличена в размерах (+2 см), селезенка не пальпируется, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул жидкий, 2–3 раза в сутки. Мочеиспускание частое, болезненное.

На основании полученных результатов обследования установлен диагноз «перфорация полого органа. Хронический разлитой перитонит, аппендикулярный инфильтрат с абсцедированием(?), лимфосаркома илеоцекального угла с перфорацией(?)».

После проведения укороченной многокомпонентной предоперационной подготовки пациент был взят на операцию в срочном порядке.

Операция от 14.05.2015. Лапаротомия. В брюшной полости, особенно в боковых каналах и в полости малого таза, около 1500 мл густого гноя со зловонным гнилостным запахом. Брюшная полость тщательно санирована растворами антисептиков. В правой подвздошной области определяется опухолевой конгломерат, включающий купол слепой кишки, аппендикулярный отросток, брыжейку подвздошной кишки, заднюю стенку мочевого пузыря, ткань боковой и передней стенок живота, забрюшинную клетчатку. Идентифицировать аппендикс не представляется возможным из-за обширного гнойного процесса. Картина интраоперационной находки макроскопически напоминает лимфосаркому илеоцекального угла, хотя трудно исключить аппендикулярный инфильтрат с абсцедированием. С учетом картины разлитого гнойного перитонита, распространенности патологического очага выполнена тщательная санация органов брюшной полости с адекватным дренированием, биопсия из увеличенных лимфатических узлов брыжейки подвздошной кишки (размер иссеченного лимфатического узла 1,5×1,0×2,0 см).

В послеоперационный период проведена многокомпонентная терапия, включающая антибактериальную (меронем 1,0 3 раза в сутки на 100,0 мл 0,9%-ного физиологического раствора), детоксикационную, дезинтоксикационную, общеукрепляющую, болеутоляющую терапию.

На 5-е сутки после операции по дренажной трубке правой подвздошной области начало поступать кишечное содержимое. При этом живот остался мягким и безболезненным. Симптомы раздражения брюшины слабоположительные в мезо- и гипогастрии справа.

Отделяемое по дренажу в динамике на 7–9-е сутки увеличилось до 600–800 мл. Из-за ограниченности гнойного процесса, а также адекватного дренирования патологического очага решено вести пациента консервативно. Комплексная многокомпонентная терапия продолжалась.

Патогистологическое исследование № 6391-94/2013 от 18.05.2013: неходжкинская лимфома.

Для получения ясной картины необходимы дополнительные морфологические методы исследования. Стекло, препараты и парафиновые блоки направлены для пересмотра в отделение патологии опухолей человека РОНЦ им. Н.Н. Блохина. Заключение: опухолевые клетки экспрессируют CD-20, PAX-5, коэкспрессируют CD-23 (слабо+). При реакции с Ki-67 позитивно около 90% опухолевых клеток.

Морфоиммуногистохимическая картина соответствует первичной медиастинальной (тимической) В-крупноклеточной лимфоме.

На основании клинических, инструментальных, лабораторных, интраоперационных и морфологических данных установлен диагноз «неходжкинская лимфома слепой кишки». Осложнения: перфорация полого органа, разлитой каловый гнойный перитонит.

Несмотря на наличие у пациента такого грозного, вплоть до смертельного, осложнения, как перфорация полого органа с разлитым каловым гнойным перитонитом, носящим вторичный характер, решением консилиума рекомендовано лекарственное лечение по жизненным показаниям по схеме R CHOP-21. На фоне стандартной премедикации проведен 1-й курс химиотерапии I линии: ритуксимаб 375 мг/м2 в/в в 0-й день, циклофосфан 750 мг/м2 в/в в 1-й день, адриабластин 50 мг/м2 в/в в 1-й день, винкристин 1,4 мг/м2 в/в в 1-й день, преднизолон 40 мг/м2 внутрь, 1–5-й дни. Введение химиопрепаратов произведено 10–11.06.2013. Инфузия прошла без осложнений. Токсичность: тошнота I степени. Лечение проведено на фоне продолжающейся общеукрепляющей, кардиотропной и симптоматической терапии.

12.06.2013 у больного отмечены кровянистые выделения по дренажной трубки, в связи с чем проведена гемостатическая терапия, плазмо- и гемотрансфузия. На фоне проведенной терапии состояние больного улучшилось, показатели крови нормализовались.

В целях исключения желудочного кровотечения больному была произведена эзофагогастродуоденоскопия от 12.06.2013. Заключение: рубцово-язвенная деформация луковицы 12-перстной кишки.

В день выписки отмечено уменьшение количества кишечного отделяемого по дренажной трубки правой подвздошной области до 500 мл за сутки вследствие уменьшения опухолевого конгломерата в размерах, что служит показателем эффективности лекарственного воздействия на патологический очаг.

18.06.2013 пациент выписан в относительно удовлетворительном состоянии под наблюдение районного онколога. Фиксированная госпитализация на 29.06.2013. Активность по шкале Карновского – 80%. ECOG ВОЗ – 1 балл.

Пациент госпитализирован в хирургическое торакоабдоминальное отделение Городского онкологического диспансера 29.06.2013 для лечения. На фоне стандартной премедикации проведен 2-й курс лекарственной терапии по схеме R CHOP-21: ритуксимаб 375 мг/м2 в/в в 0-й день, циклофосфан 750 мг/м2 в/в в 1-й день, адриабластин 50 мг/м2 в/в 1-й день, винкристин 1,4 мг/м2 в/в в 1-й день, преднизолон 40 мг/м2 внутрь, 1–5-й дни. Введение химиопрепаратов произведено 2–3.07.2013. Лечение проведено на фоне продолжавшейся общеукрепляющей, кардиотропной и симптоматической терапии.

Была отмечена токсичность в виде тошноты I степени, артралгии I степени.

В день выписки 06.07.2013 отмечено уменьшение количества кишечного отделяемого из дренажной трубки правой подвздошной области до 250 мл за сутки, что свидетельствует о регрессе опухолевого очага.

Рекомендовано наблюдение у онколога по месту жительств, фиксированная госпитализация на 20.07.2013.

Пациент госпитализирован в хирургическое торакоабдоминальное отделение Городского онкологического диспансера 20.07.2013 для лечения.

На фоне стандартной премедикации проведен 3-й курс лекарственной терапии по прежней схеме: R CHOP-21. Введение химиопрепаратов произведено 23–24.07.2013.

Отмечена токсичность в виде тошноты II степени; головокружения I степени; артралгии, миалгии I степени. На фоне симптоматической терапии пациент был выписан 29.07.2013 в относительно удовлетворительном состоянии. Фиксированная госпитализация на 12.08.2013.

Пациент госпитализирован для продолжения лекарственной терапии в хирургическое торакоабдоминальное отделение Городского онкологического диспансера для лечения 12.08.2013.

На фоне стандартной премедикации проведен 4-й курс лекарственной терапии по прежней схеме: R CHOP-21. Введение химиопрепаратов произведено 14–15.08.2013.

На фоне симптоматической терапии пациент был выписан 19.08.2013 в относительно удовлетворительном состоянии. Фиксированная госпитализация на 02.09.2013 для решения вопроса о хирургическом вмешательстве.

Пациент после проведенных четырех курсов I линии химиотерапии с полным регрессом опухолевого процесса, с сформированным тонкокишечным свищом госпитализирован в хирургическое торакоабдоминальное отделение городского онкологического диспансера 02.09.2013 для оперативного вмешательства в объеме правосторонней гемиколэктомии. С момента поступления больному проведена общеукрепляющая, кардиотропная и симптоматическая терапия.

Операция в объеме комбинированно-расширенной правосторонней гемиколэктомии с обширной резекцией тонкой кишки с формированием илеотрансверзоанастомоза по типу «конец в бок» произведена 26.09.2013. Дренаж из правого подреберья удален 02.10.2013, из правой подвздошной области – 07.10.2013.

Послеоперационный период: заживление раны передней брюшной стенки первичным натяжением.

Патогистологические исследование № 13465-72/2013 от 09.10.2013 – железистый эпителий кишки с сохранением гистологического строения без особенностей, сальник без особенностей. В присланном материале признаков опухолевого процесса не найдено.

В октябре 2013 г. пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. Активность по шкале Карновского – 80–90%, ECOG ВОЗ – 1 балл.

В настоящее время больной жив, при контрольном обследовании признаков рецидива и прогрессирования заболевания не регистрировано. Больной находится в удовлетворительном состоянии.

Заключение

Анализ имеющихся литературных данных, как отечественных, так и зарубежных, посвященных НХЛ тонкой и толстой кишки в разделе клинической онкологии за последние 30 лет, показал скудность информации касательно данной патологии, что свидетельствует о малой изученности и редкой встречаемости данной нозологии. Причиной этому, по нашему мнению, служат анатомо-топографические особенности некоторых отделов пищеварительной трубки, свидетельствующие о «бедности» лимфатической системы, что в свою очередь отражается на частоте встречаемости данной патологии. Следует отметить, что в опубликованных сообщениях речь идет преимущественно о лимфоме и НХЛ желудка. НХЛ тонкой и толстой кишки и тем более осложненное течение этой патологии практически не освещены.

Хотя НХЛ как онкопатология давно известна онкологам и достигнуты высокие результаты лечения при осложненном течении НХЛ пищеварительного тракт, до сих пор часто регистрируется летальный исход, т.к. НХЛ пищеварительного тракта диагностируется практически на этапе развития осложнений.

До сих пор нет единой тактики ведения пациентов с осложненными формами НХЛ пищеварительного тракта, т.к. осложнения данной патологии служат непосредственной угрозой для жизни пациента, что ставит врачей клиницистов в затруднительное положение при выборе этапности действий.

Описанный случай показывает и доказывает, что лечение осложненного течения НХЛ пищеварительного тракта не бесперспективно, т.к. осложнение не является признаком запущенности онкологического процесса.