IMMUNODEPRESSANTS IN THE COMPLEX OF TREATMENT OF THE RESISTANT FORM OF RADICULAR PAIN SYNDROME IN PATIENTS WITH LUMBAR OSTEOCHONDROSIS


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2018.s2.41-44

O. Bektoshev, R. Bektoshev, M. Ergashev, A. Yuldasheva, Sh. Bektoshev

Neurosurgical Department of Samarkand SMA, Samarkand, Uzbekistan
Objective: to evaluate the effectiveness of intravenous drip infusion of glucocorticoid dexamethasone in the complex of treatment of the resistant form of radicular pain syndrome in patients with lumbar osteochondrosis (LO). Methods. A study included 74 LO patients with a resistant form of pain syndrome. The LO was diagnosed according to H. Hall criteria, which included a thorough clinical-neurological examination, functional-spondylographic examination, computed tomography and magnetic resonance imaging of the lumbar spine. To determine the effectiveness of the treatment, 3 scales were used: 1 – determination of the pain syndrome intensity using the visual analogue scale (VAS); 2 – general assessment of the results of treatment by a doctor; 3 – a quantitative assessment of vertebral syndrome. Patients were divided into two groups: group 1 included 37 patients who received intravenous drip infusions of dexamethasone according to the scheme along with traditional conservative therapy; Group 2 (control group) also consisted of 37 patients who received only traditional conservative treatment. Results. The intensity of radicular pain syndrome (according to the VAS) in patients of Group 1 after the end of the course of treatment decreased (on average) by 93.8%, in patients of Group 2 – by 65.6%. The duration of the acute period or exacerbation in the Group 1 was 12.4 days, in the Group 2 – up to 60 days. A general assessment of the results of treatment by a doctor showed that a good effect (2–3 points) was obtained in 37 patients of Group 1; none of the patients had lack of effect and worsening. 34 (92%) patients of the Group 2 had unsatisfactory result (0–1 point). A similar result was obtained in the assessment
of vertebral syndrome. Discussion. The analysis of the results of the treatment using appointed scales showed that the intensity of the pain syndrome decreased more rapidly in patients of Group 1, the residual pain syndrome did not develop, the significant effect of the therapy was noted in the majority of patients. In patients of Group 2, the intensity of the pain syndrome decreased slightly.
The residual pain syndrome developed. Most patients had a moderate effect of treatment, and the vertebral effect persisted for
a long time. Conclusion. Comparative analysis shows that the effectiveness of the therapy with intravenous drip infusions of dexamethasone according to the scheme is an effective way to treat the resistant form of pain syndrome in LO.
Keywords: immunodepressants, resistant form of pain syndrome

Известно, что основным патогенетическим элементом поясничного остеохондроза (ПО), приводящим к развитию главного патогенетического элемента катаболического (разрушительного) метаболизма в межпозвонковом диске (МПД), служит энергетическая недостаточность в хондроцитах МПД, развившаяся вследствие недостаточного поступления нутриентов (кислорода, глюкозы, аминокислоты и воды) в МПД [1, 2, 4].

Исследуя выживание клеток диска в различных условиях, А. Horner и J.P.G. Urban доказали, что если не поступает адекватного количества кислорода и глюкозы вследствие распространения склеротического процесса из собственных сосудов МПД на сосуды, снабжающие тела позвонков, в ткани МПД развивается анаэробный гликолиз с образованием всего лишь 200 кДж/моль энергии и 2 молекул АТФ. Энергии, образовавшейся в результате анаэробного гликолиза (200 кДж/моль), крайне недостаточно для подержания жизнедеятельности клеток МПД [3, 4, 18].

В условиях продолжающейся энергетической недостаточности некоторые клетки (хондроциты) погибают (усиливается апоптоз хондроцитов) и оставшиеся в живых клетки МПД начинают существовать за счет экзотермической энергии, образующейся в результате расщепления более крупных молекул (макромолекул) матрикса (аггрекана –белково-мукополисахаридного комплекса) на более мелкие молекулы протеина и мукополисахарида. Затем протеин поэтапно расщепляется до дезаминированных аминокислот, а мукополисахарид расщепляется до моносахаридов [6, 8, 9]. Образование энергии за счет расщепления макромолекул на более мелкие молекулы называется катаболическим (разрушительным) метаболизмом [4, 5, 7]. Энергия, образовавшаяся в результате катаболического метаболизма, всегда лишь частично покрывает энергетическую потребность клеток [8, 9]. Поэтому разрушение (расщепление аггрекана на протеин и мукополисахариды) матрикса МПД и апоптоз хондроцитов при дистрофических заболеваниях медленно и незаметно прогрессируют [12–21].

Белок (протеин), отделенный от мукополисахарида (свободный белок), становится аутоаллергеном и под его действием в МПД и других структурах пораженного позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) развиваются аутоаллергетические (аутоиммунные) воспалительные процессы [1, 5, 7]. Распространение аутоаллергитического (аутоиммунного) асептического воспалительного процесса на нервные корешки и периневральную клечатку приводит к развитию разрушения миелиновых оболочек (демиелинизации) и разрастанию поствоспалительного периневрального фиброза [5, 7, 10].

В результате оголения (демиелинизации) и периневрального фиброза чувствительность нервных корешков резко повышается, т.е. в результате оголения в нервных корешках развивается патологическая гиперчувствительность, что приводит к усилению интенсивности имеющегося болевого синдрома или развитию резистентной формы корешкового болевого синдрома [2, 7, 10].

Кроме того, в результате накопления мукополисахаридов в МПД и других структурах пораженного ПДС развивается мукоидное и фибриноидное набухание, в результате которого сдавливаются нервные корешки или сосудистые образования позвоночного канала, что усиливает имеющийся болевой синдром [1, 7, 10].

Вышеизложенное показывает, что в основе большинства патогенетических элементов ПО лежит аутоаллергический (аутоиммунный) процесс в тканях пораженного ПДС [1, 4, 5]. Таким образом, ликвидация аутоаллергического процесса в МПД и других структурах ПДС считается патогенетическим способом лечения ПО [17].

Известно, что для снятия асептического воспалительного процесса в структурах пораженного ПДС применяются нестероидные противовоспалительные средства (НВПС). Однако НВПС не ликвидируют аутоаллергический процесс, приводящий к развитию асептического воспаления и демиелинизации нервных корешков с последующим развитием резистентной формы корешкового болевого синдрома [1, 10, 18]. Значение аутоаллергического процесса в развитии асептического воспаления в нервных корешках и периневральной клетчатке с последующим развитием фиброза и демиелинизации в литературе хорошо освещено [1, 11–21], а способы подавления аутоиммунного процесса в литературе не описаны.

Значит, разработка новых способов лечения ПО, ликвидирующих аутоаллергические (аутоиммунные) процессы в МПД и других структурах пораженного ПДС, остается актуальной проблемой современной медицины.

Исходя из того, что самыми сильными десенсибилизирующими препаратами, ликвидирующими аутоаллергические процессы, считаются глюкокортикостероиды (ГКС), в качестве патогенетического лечения резистентной формы болевого синдрома ПО мы предлагаем применять внутривенно-капельные инфузии дексаметазона по схеме. Так, под мощнейшим десенсибилизирующим действием дексаметазона в структурах пораженного ПДС ликвидируются аутоаллергичские процессы, приводящие к развитию асептического воспаления и демиелинизации нервных корешков. Под противовоспалительным, противоотечным и цитопротекторным действиями ГКС ускоряется регресс асептического воспалительного процесса в нервных корешках и восстановление миелиновых оболочек. В результате восстановления миелиновых оболочек нервные корешки теряют патологическую гиперчувствительность. То есть в результате регенерации миелиновых оболочек в нервных корешках восстанавливается нормальная физиологическая чувствительность.

Вышеизложенные качества ГКС (дексаметазона) служат основанием для применения их в комплексе лечения резистентной формы корешкового болевого синдрома у больных ПО.

Цель – изучение эффективности внутривенно-капельной инфузии ГКС дексамезатона в комплексе лечения резистентной формы корешкового болевого синдрома у больных ПО.

Методы

Исследование проведено в нейрохирургическом отделении Самар-кандского ГМО. Проанализированы результаты лечения 74 (40 мужчин, 34 женщины) пациентов, страдавших фармакорезистентной формой корешкового болевого синдрома.

Основные критерии включения пациентов в исследование:

  • наличие эпидурального и интракаудального фиброза по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ);
  • отсутствие или кратковременность эффекта от проведенной активной консервативной терапии;
  • установленный диагноз ПО с фармакорезистентной формой корешкового болевого синдрома;
  • наличие корешкового болевого синдрома высокой интенсивности (односторонний).

Критерии исключения:

  • травмы позвоночника в анамнезе;
  • больные, ранее оперированные на позвоночнике;
  • пациенты с грубыми неврологическими дефицитами;
  • наличие тяжелых соматических заболеваний.

Диагностика остеохондроза поясничных позвонков проведена по критериям H. Hall [17], включившая тщательное клинико-неврологическое исследование, функционально спондилографическое, КТ- и МРТ-исследования поясничного отдела позвоночника.

Больные, включенные в исследования методом простой рандомизации и «вслепую», были разделены на две группы:

Первая (основная) группа составила 37 (50%) пациентов, которые вместе с традиционной консервативной терапией (НВПС, витамины группы В, вазоактивные препараты, периферические миорелаксанты и др.) получали внутривенные инфузии дексаметазона по схеме. Ампулы дексаметазона растворяли в 100 мл 0,9%-ного раствора хлористого натрия и переливали внутривенно капельно. Дозы дексаметазона: 1-й день – 16 мг, 2-й – 12, 3-й – 8, 4-й день – 4 мг.

Вторая (контрольная) группа включила 37 (50%) пациентов, получавших только традиционное консервативное лечение. Пациенты были сходными по возрасту, длительности заболевания, выраженности симптоматики. Настоящее исследование имело дизайн перспективного сравнительного открытого.

Динамические клинико-неврологические, КТ- и МРТ-исследования, проведенные до получения курса лечения и через 6 месяцев после его окончания, позволили следить за развитием патоморфологических изменений в структурах пораженного ПДС.

Для определения эффективности проведенного эпидурального адгезиолиза и постадгезиолизной консервативной терапии были использованы три шкалы:

  • для определения интенсивности корешкового болевого синдрома использована специально разработанная шкала самооценки состояния при боли в спине, использующая принцип ВАШ, она предусматривала оценку спонтанной боли в спине, спонтанные боли в ногах, ограниченные подвижности при наклоне вперед, ограничение способности сидеть, передвижения, повседневной активности [17]. Больной должен был оценить выраженность каждого из этих симптомов, отметив ее точкой на отрезке 100 мм, при этом 0 на этом отрезке соответствовал отсутствию симптома, противоположный конец – максимально возможной выраженности симптома. Общая оценка по этой шкале определялась суммированием длины 10 отрезков (в мм) и могла колебаться от 0 до 100 [17];
  • общая оценка результатов лечения врачом предусматривала 5 градаций: -1 балл – ухудшение; 0 баллов – отсутствие эффекта; 1 балл – незначительно выраженный эффект; 2 балла – умеренный эффект; 3 балла – значительный эффект [6];
  • для определения выраженности вертебрального синдрома применялся модифицированный вариант шкалы G. Waddel и соавт. [21]. Шкала предусматривает оценку по 4-балльной системе (от 0 до 3) 10 показателей: угол сгибания поясничного отдела; угол разгибания поясничного отдела; угол бокового наклона влево; угол бокового наклона вправо; угол подъема выпрямленной левой ноги; угол подъема выпрямленной правой ноги; напряженная паравертебральных мышц, выраженность сколиоза; способность удерживать на весу обе выпрямленные ноги; усаживание в постель из положения лежа.

Оценка эффективности лечения осуществлена посредством оценки клинических симптомов до начала лечения, после окончания курса лечения, а также через 6 месяцев после его окончания. Данные собирались в специально разработанную форму, статическая обработка проведена с использованием дескриптивных методов и модели ANOVA. Оценка изменения показателей с исходным уровнем, а также сравнение показателей между группами проведены с помощью теста.

Результаты

Результаты клинико-неврологического исследования до проведения курса лечения показали, что у всех больных отмечен односторонний корешковый болевой синдром высокой интенсивности, сопровождавшийся выраженными симптомами натяжения нервных корешков и вертебральными симптомами. Все больные в постели старались не двигаться, т.к. любое движение у них вызывало усиление болевого синдрома. У 41 (55%) больного боли и парестизии отмечены в L4-дерматоме, у остальных пациентов – в дерматоме L5-корешка.

При проведении функциональной спондилографии подвижность позвоночника 14 (19%) пациентов доходили до 4 мм (норма), у остальных 60 (81%) пациентов выявлен функциональный блок в пораженном ПДС.

КТ- и МРТ-исследования поясничного отдела позвоночника показали, что у всех больных выявлены патоморфологические признаки остеохондроза позвоночника.

Определение интенсивности корешкового болевого синдрома по ВАШ показало, что у пациентов 1-й (основной) группы интенсивность болевого синдрома после окончания курса лечении уменьшилась на 93,8% (в среднем), у пациентов 2-й группы (контрольной) уменьшилась на 65,6% (в среднем).

В результате быстрого уменьшения интенсивности корешкового болевого синдрома продолжительность периода обострения у пациентов 1-й группы сократилась до 12,4 дня (в среднем), у пациентов 2-й группы период обострения длился до 60 дней (в среднем). Величина остаточного корешкового болевого синдрома у пациентов 1-й группы в среднем составила 6,2%, у пациентов 2-й группы – 34,4%.

Общая оценка результатов лечения врачом показала, что от 29 (78%) пациентов 1-й группы получен значительный эффект (3 балла), от 8 (22%) – умеренный (2 балла) и от 1 (3%) пациента – незначительный эффект (1 балл). У 20 (54%) пациентов 2-й группы отмечен незначительный эффект (1 балл), у 7 (19%) – умеренный (2 балла), у 3 (8%) – значительный (3 балла), у остальных 7 (19%) пациентов эффекта от прове-денной терапии не наблюдалось (0 баллов).

До проведения курса лечения уровень вертебрального синдрома у всех пациентов в среднем составил 29,6±0,4 балла, а после проведения курса лечения у пациентов 1-й группы он составил 2,2±1,1 балла (различия с исходным уровнем статически достоверны р<0,05), у пациентов 2-й группы – 8,4±1,2 балла.

Обсуждение

Быстрое уменьшение интенсивности корешкового болевого синдрома, быстрый регресс симптомов натяжения нервных корешков и вертебрального синдрома, отсутствие остаточного болевого синдрома, хороший эффект от антиаллергической иммунодепрессивной терапии пациентов 1-й группы показывают, что под действием дексаметазона был ликвидирован аутоаллергический процесс, являющийся основным патогенетическим элементом ПО, приводящим к развитию асептического воспалительного процесса в нервных корешках и их демиелинизации. Таким образом, при восстановлении миелиновых оболочек нервные корешки теряют патологическую гиперчувствительность, т.е. ликвидируется резистентная форма корешкового болевого синдрома.

Заключение

На основании вышеизложенного можно сделать следующий вывод: применение ГКС (иммунодепрессантов) в комплексе лечения резистентной формы корешкового болевого синдрома у больных ПО служит эффективным методом консервативного лечения данного заболевания. Метод прост, эффективен, его можно применять в условиях любой больницы.


About the Autors


Corresponding author: R. Bektoshev – Head of the Neurosurgical Department of the Samarkand SMA, Samarkand, Uzbekistan; e-mail: Bektoshev@mail.ru


Бионика Медиа