Актуальность

«Проблемными» заболеваниями в ургентной абдоминальной хирургии на протяжении десятилетий считаются гастродуоденальные язвенные кровотечения. Несмотря на многочисленные научно-технические достижения, особенно в начале XXI в., до настоящего времени остаются дискутабельными различные варианты лечебно-диагностических подходов к достижению окончательного гемостаза при этой патологии. Тем не менее по-настоящему впечатляет клиническая результативность аргоноплазменной коагуляции (АПК), эмболизации и других средств [1–5].

Актуальность проблемы обусловлена и тем, что частота желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) в последние годы не уменьшается, составив 90–103 случая на 100 тыс. населения в год [6], в зависимости от экономического развития региона и его возрастного состава [7, 8]. В частности, высокая частота язвенных кровотечений в России связана с низким социальным уровнем населения, что в свою очередь обусловливает высокую распространенность основных факторов риска, главным образом инфицированности Helicobacter pylori [9–12]. Напротив, в западноевропейской и североамериканской популяциях, где распространенность инфекции H. pylori ниже, за последние годы стремительно выросло потребление нестероидных противовоспалительных средств – другого фактора риска ЖКК [13].

Помимо этого актуальность ЖКК обусловлена уровнем летальности, который колеблется от 5 до 15%, а в группе пациентов с тяжелым рецидивирующим кровотечением достигает 30–40% [7, 8, 14–16]. Применение малоинвазивных технологий в разы позволило снизить уровень смертности от ЖКК, однако ежегодные расходы на лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), осложненных кровотечениями, по-прежнему велики. Так, в США затраты на лечение пептической язвы, осложненной кровотечением, составляют более 750 млн долл. в год [17, 18].

Лечение пациентов с гастродуоденальными язвенными кровотечениями – проблема не только сложная и не имеющая по сей день единой выработанной доктрины, но и требующая привлечения значительного количества специалистов, а именно необходимо тесное взаимодействие эндоскопистов, хирургов, анестезиологов-реаниматолов, причем с учетом высокого уровня летальности после экстренных операций и все более популярной активно-выжидательной тактики хирургов именно эндоскопистам отводится наиболее важная роль в лечении гастродуоденальных кровотечений. Краеугольным камнем в выборе тактики ведения подобных больных является достижение местного гемостаза, что позволяет при наличии на сегодняшний день гигантского арсенала фармпрепаратов с оптимизмом смотреть на дальнейшее подконтрольное течение ульцерогенеза. Однако на сегодняшний день результаты неоперативного лечения язвенных кровотечений далеки от желаемых, что находится в прямой зависимости от профессиональных качеств хирурга/эндоскописта и степени оснащенности лечебного учреждения.

Материал и методы

В данной работе нами представлен опыт лечения 722 больных, поступивших в период с января 2010 по март 2015 г. в хирургические отделения ГБУЗ ГКБ № 52 ДЗ г. Москвы с диагнозом «желудочно-кишечное кровотечение». Следует отметить, что в данное исследование были включены пациенты исключительно с язвенным поражением гастродуоденальной зоны.

Всем пациентам при поступлении в стационар выполнено стандартное обследование, включившее осмотр хирурга приемного отделения, общий анализ крови и экстренную эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) после промывания желудка. На догоспитальном этапе у больных оценивали тяжесть кровопотери по классификации, предложенной А.И. Воробьевым и соавт. (2002). Легкая степень кровопотери была выявлена у 300 (41,5%) пациентов, средняя – у 261 (36,2%), тяжелая – у 141 (19,5%) и крайне тяжелая – у 20 (2,8%) больных. Если у пациента имелась тяжелая степень кровопотери, дальнейшее обследование проводилось в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Средний возраст пациентов составил 54,72±9,34 года, что еще больше подчеркивает социальную значимость изучаемой проблемы. Гендерное распределение характеризовалось значительным превалированием доли мужского населения в изучаемой группе: 513 (71,0%) мужчин и 209 (29,0%) женщин. В основном пациенты были госпитализированы в сроки до 24 часов с момента начала заболевания, однако примерно 1/4 больных поступили позже.

За основу ведения больных были взяты национальные клинические рекомендации, разработанные А.А. Щеголевым и принятые на согласительной конференции в Воронеже в 2014 г., а также нормативные документы (приказы ДЗ г. Москвы № 181 и 320 соответственно) МЭЛС г. Москвы.

Результаты исследования

При проведении экстренной ЭГДС было выявлено, что источником кровотечения у 378 (52,3%) были язвы желудка, у 290 (40,2%) выявлена язва двенадцатиперстной кишки, у 29 (4,0%) – сочетанная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, у 21 (2,9%) – язва гастроэнтероанастомоза и в отношении 4 (0,6%) пациентов мы столкнулись с синдромом Дьелафуа (ангиодисплазия – сосудистая мальформация с локализацией в субкардиальном отделе желудка).

Для оценки источника кровотечения мы использовали классификацию язвенных гастродуоденальных кровотечений по Forrest (J. Forrest, 1987).

При проведении входного эндоскопического исследования были выявлены следующие типы гастродуоденальных кровотечений:

• Forrest 1А – 96 (13,3%)
• Forrest 1В –134 (18,6%)
• Forrest 2А –143 (19,8%)
• Forrest 2В –175 (24,2%)
• Forrest 2С – 128 (17,7%)
• Forrest 3 – 46 (6,4%).

При наличии сгустка в дне язвы он полностью удалялся с помощью орошения с последующей обработкой язвы с целью правильной диагностики подлежащих повреждений с воздействием на них гемостатическими, фармацевтическими или комбинированными методами.

Следует отметить, что в 486 (47%) случаях мы столкнулись с острыми язвами и только в 238 (33%) причиной кровотечения оказалось осложненное течение язвенной болезни.

Сопутствующие заболевания у больных старше 40 лет были выявлены в 92% случаев. Пациенты чаще всего страдали от одного до трех сопутствующих заболеваний.

В 548 (75,9%) случаях проводился лечебный либо профилактический эндоскопический гемостаз в зависимости от интенсивности кровотечения, у 174 (24,1%) больных источник кровотечения был оценен как 2C и 3-й типы по классификации Forrest, что не потребовало каких-либо действий.

Были использованы следующие методы эндоскопического гемостаза:

• инъекционный метод (гипертонический раствор+раствор адреналина) в 274 (38%) случаях;
• комбинированный метод (инъекционный метод с последующей диатермокоагуляцией) в 195 (27%) случаях;
• комбинированный метод (инъекционный метод с последующей АПК) в 194 (27%) случаях;
• клипирование одиночного сосуда в язве у 43 (6%) больных;
• АПК+метод «Гемоспрей» у 16 (2%) больных.

Всем больным после проведения эндоскопического гемостаза осуществлено контрольное эндоскопическое исследование через 2 часа с оценкой эффективности гемостаза. Эндоскопические методы гемостаза в группе пациентов с язвенными кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта позволили остановить кровотечение в 89,2%.

Добиться окончательной остановки кровотечения при применении изолированно инъекционной методики удалось 179 (65,38%) пациентам. У 95 (34,6%) при проведении контрольной ЭГДС был выявлен рецидив кровотечения в связи с недостаточной эффективностью данной методики в моно- варианте.

При использовании комбинированного метода, включившего инъекционный метод с последующей диатермокоагуляцией (n=195), удалось добиться надежного гемостаза с первой попытки 175 (89,8%) пациентам, в остальных 20 (10,2%) случаях был обнаружен рецидив кровотечения.

При применении комбинированного метода с применением инъекционного метода с последующей АПК (n=194) остановить кровотечение с первой попытки удалось 180 (92,6%) пациентам, у 14 больных возник рецидив.

При клипировании одиночного сосуда в язве (n=43) у 41 (95,4%) больного рецидива кровотечения не наблюдалось, однако у 2 (4,6%) больных возник рецидив кровотечения из-за миграции клипс, что потребовало повторного эндоклипирования сосуда. В группе больных, в которой методом гемостаза оказалась АПК+«Гемоспрей» (n=16), надежный гемостаз был у 14 (86%) пациентов, у 2 больных возник рецидив.

Но, применяя все возможности эндоскопии, не стоит забывать, что гемостаз при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ рН-зависимым, из чего следует, что изолированное применение эндоскопического гемостаза не является надежным методом и требует сочетания с препаратами, уменьшающими агрессию желудочного pH.

При использовании фармакологического гемостаза преследуются следующие цели: формирование тромба, ретракция тромба, защита тромба от лизиса. Реализация сосудисто-тромбоцитарного и гемокоагуляционного компонентов гемостаза происходит при рН>4,0 [7].

Поэтому наряду с проведением эндоскопического гемостаза с первых часов госпитализации больного мы проводили таргетную антисекреторную противоязвенную терапию с помощью современных антисекреторных средств, а именно – ингибиторов протонной помпы (внутривенно болюсно с последующей непрерывной инфузией после эндоскопического гемостаза в течение 72 часов).

Блокаторы Н2-рецепторов, а также аналоги соматостатина не рекомендованы для применения в случае язвенных гастродуоденальных кровотечений (доказательство I уровня). Также все пациенты с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ должны быть обследованы на наличие H. pylori и при положительном результате получить эрадикационную терапию (доказательство I уровня).

Пациентам с продолжающимся кровотечением ингибиторы протонной помпы вводили внутривенно, болюсно в дозировке 80 мг, далее – постоянная инфузия 8 мг/ч (200 мг/сут) в течение первых трех суток, с 4–5-х суток – переход на пероральный прием ингибиторов протонной помпы в дозе 80–120 мг/сут.

В дальнейшем комплексная консерватвная терапия проводилась с целью профилактики рецидива кровотечения, заживления язвы, эрадикации H. pylori и включала эзомепразол по 20–60 мг/сут, кларитромицин по 500–1000 мг/сут (10 дней), амоксициллин по 1500–300 мг/сут (7–10 дней), цианокобаламин по 200 мкг/сут (5 дней), аскорбиновую кислоту по 100 мг/сут (7 дней). Проведение данной таргетной противоязвенной терапии мы условно назвали методом фармакологического гемостаза.

Тем не менее 101 (14%) больному было проведено более 6 попыток эндоскопического гемостаза.

Были прооперированы 78 (10,8%) больных, из них 53 (67,8%) – экстренно в связи с неэффективностью эндоскопического гемостаза и 25 (32,2%) – срочно в связи с высоким риском рецидива кровотечения.

Причины проведения экстренных операций: у 17 (31,6%) больных показанием к операции стало профузное кровотечение из язв желудка, у 29 (55,3%) – профузное кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки, у 4 (7,9%) – кровотечение из язв гастроэнтероанастамоза и для 3 (5,3%) причиной стал синдром Дьелафуа. Объем экстренных оперативных вмешательств при язвенных кровотечениях заключался в резекции желудка по Бильрот-1 14 (26,3%) пациентам, по Бильрот-2 в модификации Ру – 21 (39,5%), иссечении язвенного дефекта – 7 (13,2 %), пилородуоденотомия с прошиванием кровоточащих сосудов – 11 (21,0%) больным. Пациенты данной группы находились в критическом состоянии, что не позволило выполнить больший объем оперативного вмешательства.

Послеоперационная летальность после проведения экстренных оперативных вмешательств составила 20,8% (n=11).

Двадцати пяти (32,2%) больным были выполнены срочные операции в связи с высоким риском рецидива кровотечения из язв желудка, 17 – из язв двенадцатиперстной кишки, 14 больным была выполнена резекция желудка по Бальфуру, 11 больным – резекция желудка по Бильрот-2 в модификации Ру.

Послеоперационная летальность после срочных оперативных вмешательств составила 4,0% (n=1). Общая послеоперационная летальность составила 15,4% (n=12). Общая летальность по ГКБ № 52 по язвенным гастродуоденальным кровотечениям составила 2,1% (n=15).

Обсуждение

Активное применение внутрипросветной эндоскопии позволяет не только выявлять причину кровотечения, определять его характер и интенсивность, оценивать степень устойчивости гемостаза, вероятность рецидива, но и активно воздействовать на источник геморрагии [19].

В настоящее время на основании накопленного мирового клинического опыта выделяют три основных способа эндоскопического гемостаза [2, 20]:

• медикаментозный: орошение растворами медикаментов (гемостатическими, сосудосуживающими, коагулиpующими), нанесение пленкообpазующих пpепаpатов, инфильтpационный гемостаз (pаствоpом адpеналина, клеевыми композициями, масляными pаствоpами, спиpтоновокаиновыми смесями, физиологическими, склерозирующими и коагулирующими pаствоpами);
• физический: теpмовоздействие (теpмозонд, кpиовоздействие), электpокоагуляция (монополяpная, биполяpная, мультиполярная и др.), лазеpная коагуляция, АПК;
• механический: клипиpование сосуда гемостатическими клипсами, лигиpование эластичными кольцами, эндопетлями.

Данные способы эндоскопического гемостаза являются частью комплексного лечения. Их использование позволило сократить частоту рецидивов кровотечения на 43%, потребность в неотложных хирургических вмешательствах — на 34–63%, привело к снижению летальности на 40–60% и ограничило экономические затраты на лечение. Тем не менее в 12,4–34,5% случаев применение эндоскопических методов гемостаза оказывается либо неэффективным, либо невыполнимым [21].

Достаточно простым и эффективным методом гемостатического воздействия на кровоточащий сосуд в дне язвы является подслизистое, или интрамуральное, введение лекарственных препаратов различных фармакологических групп вокруг источника кровотечения. Так, наиболее часто применяемая эндоскопическая инъекция адреналина позволяет добиваться первичного гемостаза практически у 80% больных, однако из-за непродолжительности гемостатического действия после инъекции у 36% больных кровотечение имеет тенденцию к рецидивированию [21].

Использование этилового спирта при инъекции в зону источника кровотечения позволяет осуществлять гемостаз путем дегидратации и фиксации пораженной стенки кровеносного сосуда к окружающим тканям, что приводит не только к вазоконстрикции, но и к дегенерации, а также к деструкции клеток эндотелия сосуда с последующим развитием тромбоза [22]. Первичный гемостаз удается в 87,1–12,1% наблюдений [23]. Несмотря на все имеющиеся плюсы, следует отметить существенное негативное действие подобной методики: после инъекционного введения спирта в последующем происходит некроз слизистой оболочки, усиление воспалительной реакции, что увеличивает размер язвенного дефекта и вероятность рецидива кровотечения [24].

Возможность применения различных склерозантов в настоящее время довольно ограничена ввиду крайне высокого риска развития некроза перифокальных тканей и лишь незначительного (в лучшем случае) улучшения результатов после инъекции адреналина [25].

Воздействие на источник кровотечения электрического тока — электрокоагуляция (монополярная, биполярная, мультиполярная, сухая или по типу фульгурации) — имеет различные физические характеристики, технические особенности и вследствие этого различные гемостатические возможности [26]. Несмотря на многочисленные плюсы, подобная методика не лишена существенных недостатков. Так, при наличии тотальной эрозивно-геморрагической гастропатии, множественных источников геморрагий или язв большого диаметра (более 3 см) данная методика малоэффективна. Трудности возникают и при остановке кровотечения 1а-типа по Forrest из сосуда более 2 мм, особенно при локализации источника кровотечения в пищеводе и двенадцатиперстной кишке, а также вследствие эффекта «прилипания» к диатермозонду тромба с последующим его отрывом и потенцированием, а нередко и усилением кровотечения [22]. Кроме того, сложность в дозировании энергии в условиях контактного способа коагуляции провоцирует угрозу тотального термонекроза стенки полого органа [20], а также риска ожога пациента при поражении электротоком [2, 27].

Криовоздействие отмечается рядом авторов как весьма эффективный способ первичного эндогемостаза (до 93%) для пациентов с диффузным кровотечением и кровопотерей, как правило, легкой степени. Однако сложное и дорогостоящее оборудование, высокий риск рецидива кровотечения (до 27%), отсутствие эффекта при геморрагии из крупного эрозированного сосуда оказались причиной непопулярности этого метода [21].

Одним из сравнительно новых и прогрессивных способов эндоскопического гемостаза является лазерная коагуляция [28, 29]. По мнению К. Palmer [29], АПК имеет эффективность, сопоставимую с термокоагуляцией, а L. Cipolletta и соавт. [30] указывают на ее бóльшие безопасность и эффективность. Так, первичный гемостаз достигается в отношении 94,2% пациентов, а рецидив кровотечения развивается не более чем у 15,8%. Мы отдаем предпочтение АПК потому, что это бесконтактное воздействие на источник кровотечения, контролируемая глубина воздействия, хорошо заметная зона десикации и хороший доступ к источнику кровотечения, расположенному в труднодоступном месте.

Отрицательными сторонами всех термических способов гемостаза являются трудности в остановке продолжающегося кровотечения, т.к. кровь, покрывающая язву, поглощает лазерное излучение и коагуляции самой язвы не происходит; дорогое, громоздкое, слабомобильное и сложное в эксплуатации оборудование; техническая невозможность фокусировки лазерного луча на язве из-за неудобного ее расположения; опасность поражения для персонала; увеличение размеров язвы или даже образование обширного некроза тканей с последующей перфорацией органа; торможение репаративных процессов слизистой оболочки [19].

В последние годы результаты рандомизированных исследований указывают на новые возможности эндоскопического воздействия на источник кровотечения с использованием механических методов гемостаза [18]. Применение специального клипатора позволяет проводить наложение металлических клипс на кровоточащий сосуд, особенно при диаметре кровоточащего сосуда более 2 мм. Эндоскопическое клипирование позволяет осуществлять гемостаз 85% больных, частота исходных неудач или рецидивов кровотечения составляет 1,8–37% [1]. Столь большой разброс показателей исходных неудач или рецидивов кровотечения связан в основном с трудностью размещения клипс из-за неудобного расположения источника кровотечения или неполной компрессии сосудов, что ограничивает широкое применение этого способа. Следует отметить также отрицательное влияние металлических клипс на репарацию язвенного дефекта язвы. Трудности возникают при остановке кровотечения из хронических язв различных локализаций, т.к. плотные, неподвижные края и дно язв не способствуют свободному, глубокому внедрению клипс и сведению браншей в зоне фиксации [4].

Заключение

В результате того, что частота ЖКК в последние годы не уменьшается, проблема малоинвазивного лечения подобных больных представляет актуальную задачу современного здравоохранения. Активное использование комбинированных методик локального гемостаза с возможностью круглосуточной реализации любого из вышеописанных способов должно способствовать снижению как рецидивов кровотечения, так и необходимости выполнения операций «отчаяния», что значительно снизит показатели осложнений и летальности среди данной тяжелой группы пациентов. В свою очередь дальнейшее накопление опыта позволит выявить преференции той или иной методики с обоснованием целесообразности ее применения в каждом конкретном случае.