Меняющаяся в последние десятилетия структура населения с увеличением доли пожилых людей делает проблему когнитивных нарушений (КН) все более актуальной. Согласно эпидемиологическим исследованиям, КН выявляются не менее чем у 15% лиц старше 65 лет [1]. Поскольку сердечно-сосудистые заболевания являются важнейшим фактором риска развития КН, именно терапевты и семейные врачи сталкиваются с этой проблемой на самых ранних стадиях. Чаще всего КН ассоциируются с нарушениями памяти, частой забывчивостью. Вместе с тем круг КН значительно шире. Это снижение концентрации и устойчивости внимания, быстрая утомляемость, нарушение ориентации в пространстве (на малознакомой улице, в супермаркете), утрата профессиональных и бытовых навыков, в т.ч. при пользовании бытовой техникой, речевые проблемы. К сожалению, широко распространенным остается мнение о закономерности и неизбежности снижения когнитивных функций в пожилом возрасте, поэтому врачи не всегда уделяют должное внимание подобным жалобам. Вместе с тем результаты многочисленных исследований показывают принципиальную разницу между возрастными особенностями когнитивных функций и их патологическими изменениями, чаще всего обусловленными процессами сосудистого или нейродегенеративного характера. С возрастом может снижаться динамическая составляющая когнитивного процесса, что проявляется замедленностью включения в него; увеличением времени, необходимого для того, чтобы настроиться на решение той или иной задачи; снижением скорости переработки информации и помехоустойчивости к отвлекающим факторам; инертностью мышления. Однако, несмотря на большую затрату времени, качество выполнения задания пожилым здоровым человеком может оставаться на прежнем уровне. Важно отметить, что подобные изменения нарастают очень медленно. Нормальное старение никогда не приводит к утрате ранее приобретенных знаний и навыков, снижению профессиональной компетентности или нарушению запоминания текущих событий. Изменение познавательных функций в рамках возрастной нормы никогда не сопровождается дезадаптацией, не влияет на поведенческую активность (роль в семье, хобби, социальную позицию) пожилого человека.

Принципиальным отличием КН являются нарастающий характер жалоб, прогрессирующие изменения в различных сферах, которые становятся заметными для окружающих. КН – это всегда повод для диагностического поиска, и у любого врача должна присутствовать настороженность в отношении этой проблемы. Кроме активных жалоб со стороны пациента или его родственников врачу следует обращать внимание на способность пожилого человека самостоятельно излагать свой анамнез, повторять рекомендации, которые давались ему ранее. Симптом поворачивающейся головы, когда пациент постоянно обращается за помощью к родственнику при ответах на вопрос, должен настораживать врача. Важно объективизировать имеющиеся проблемы с помощью простых психометрических тестов. В качестве скрининговой шкалы нередко используют методику Mini-Cog, включающую запоминание 3 простых слов (лимон, ключ, мяч), и рисование часов с расставлением стрелок, соответствующих 11 часам 10 минутам. Тест считается пройденным, если пациент воспроизводит 2–3 из запоминаемых слов и правильно отображает время на часах (он должен самостоятельно отобразить циферблат, на нем цифры, указать время стрелками). После установления факта когнитивного снижения важно разобраться в причинах, приведших к подобным проблемам.

В первую очередь надо исключить субъективные расстройства памяти и внимания, характерные для пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами. Для таких больных характерно обилие жалоб на отсутствие сил, быструю утомляемость, угнетенный фон настроения, нарушения сна с ранними пробуждениями и трудностями засыпания, рассеянность, снижение аппетита, уменьшение мотивации. Обычно пациенты связывают свое болезненное состояние с каким-то определенным событием, которое послужило толчком для подобных жалоб. Для таких больных характерна приверженность симптоматике, суточному и сезонному ритмам (наиболее тягостное состояние в утренние часы, в осенне-зимний период). При ответе на вопросы, требующие концентрации внимания, пациенты с депрессией часто отвечают: «Я не знаю», «Я не помню», «Видите, что со мной стало». Пациенты с депрессией демонстрируют одинаковую недостаточность краткосрочной и долгосрочной памяти, восприятия эмоционально значимых событий. При этом у них не выявляется нарушений в понимании речи, навыков, ориентации. Вместе с тем необходимо помнить, что тревожно-депрессивные расстройства могут быть реакцией на развивающуюся когнитивную недостаточность или относятся к начальным симптомам болезни Альцгеймера (БА), хронической сосудистой мозговой недостаточности. При подозрении на наличие депрессии пациентов необходимо направить на консультацию к неврологу или психотерапевту для дообследования и назначения при необходимости терапии антидепрессантами.

Нарушения памяти и внимания, замедленность речи, общая заторможенность у пожилого человека могут быть следствием употребления лекарственных препаратов – бензодиазепинов, барбитуратов, трициклических антидепрессантов, нейролептиков, холинолитиков. Поэтому, собирая анамнез у пациента с когнитивными жалобами, врач обязательно должен затронуть этот вопрос.

Многие пациенты с развивающимся когнитивным снижением предпочитают акцентировать внимание врача на таких симптомах, как головокружение, шум в ушах, головная боль, неустойчивость при ходьбе. В основе таких жалоб лежит нарушение кровоснабжения глубинных отделов головного мозга на фоне микроангиопатии, обусловленной артериальной гипертензией (АГ), сахарным диабетом (СД) или их сочетанием. С поражением мелких сосудов связано формирование лакунарных инфарктов, микроинфарктов, микрокровоизлияний, а также лейкоареоза [2]. По данным экспериментальных работ и патоморфологических исследований, когнитивное снижение связано прежде всего с вовлечением таламуса, базальных ганглиев и белого вещества перивентрикулярного пространства [2]. Эти структуры относятся к зоне терминального кровоснабжения с минимальной представленностью коллатералей, что определяет ее особую чувствительность к повышению как артериального давления, так и артериальной гипотонии. Развивающаяся картина хронической недостаточности кровоснабжения (дисциркуляторная энцефалопатия – ДЭП) при АГ имеет ряд характерных симптомов, включающих наряду с КН различной степени выраженности нарушения походки, тазовые и эмоционально-аффективные расстройства [3]. Одной из частых жалоб является таковая на замедление ходьбы, неустойчивость при поворотах, укорочение шага, шарканье ногами, невозможность варьировать темп ходьбы. Нарушения ходьбы нарастают при неровностях на поверхности, необходимости преодоления препятствий, при отвлечении внимания. Для повышения устойчивости пациенты стараются шире расставлять ноги, балансируют руками. Наибольшую сложность вызывают повороты, во время которых пациент делает много мелких дополнительных шагов, стараясь развернуть туловище. В этот момент нередко возникают падения. Сидя на стуле, такие пациенты способны активно имитировать ходьбу, не проявляя нарушений моторики, у них не обнаруживается снижения силы или координации в ногах. Однако как только они встают – возникают проявления апраксии ходьбы (лобная апраксия), обусловленные разобщением между подкорковыми структурами и лобной долей.

Другой характерной особенностью больных ДЭП являются тазовые расстройства в виде учащенного мочеиспускания, императивных позывов, необходимости натуживания, ночной полиурии, никтурии. В последующем присоединяются отдельные «паркинсонические» черты в виде гипомимичности, общей замедленности. У части больных имеются жалобы на поперхивание жидкой пищей, непроизвольный смех или плач – симптомы псевдобульбарного синдрома. В основе развития этих нарушений также лежит разобщение корково-подкорковых зон вследствие лакунарных инфарктов и лейкоареоза. В структуре КН при хронической недостаточности мозгового кровообращения лежат нейродинамические и регуляторные расстройства, сопровождающиеся выраженными нарушениями внимания, обобщения, выделения главного и второстепенного, сходств и различий, негрубыми нарушениями краткосрочной памяти. Память на события жизни сохранна. При прогрессировании ДЭП степень КН может достичь уровня деменции с нарушением памяти, бытовых навыков, речевых функций, дезориентацией во времени и пространстве. Таким образом, КН при хронической недостаточности мозгового кровоснабжения не только обладают специфичностью нейропсихологического профиля (преобладание нарушений внимания, скорости реакции над нарушениями памяти; отсутствие речевых расстройств, навыков, узнавания), но и сочетаются с двигательными или иными неврологическими проявлениями. С целью подтверждения диагноза ДЭП необходимо проведение нейровизуализационного исследования (КТ/МРТ) головного мозга и выявление диффузного поражения белого вещества (лейкоареоза, объем которого обычно превышает 10% от объема белого вещества полушарий) и/или множественных лакунарных очагов, атрофических изменений.

КН могут проявляться в рамках энцефалопатии, развившейся на фоне диабета. Установлено, что СД 2 типа повышает риск развития деменции в 1,9 раза, инсулинотерапия – в 4,3 [4]. Инсулин как митогенный фактор активирует пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов, что ведет к утолщению их стенки, способствует развитию эндотелиальной дисфункции. Наряду с поражением мелких сосудов и изменением их реактивности СД обладает мощным проатерогенным действием. Результаты нейроморфологических исследований свидетельствуют о тесной корреляции СД с лакунарными инфарктами, лейкоареозом и субкортикальной атрофией [4]. Наряду с жалобами, характерными для ДЭП на фоне АГ, такие больные могут иметь в анамнезе транзиторные ишемические атаки, ишемические инсульты, связанные с атеротромботическими процессами. У больных, перенесших атеротромботический инсульт, могут выявляться очаговые симптомы в виде парезов, гемигипостезии, нарушений памяти, функции черепно-мозговых нервов, координации. Кроме того, нейропсихологический профиль таких пациентов будет сопровождаться локальными корковыми когнитивными симптомами – нарушениями речевого высказывания и/или понимания речи, утратой навыков (апраксия), распознавания сенсорной информации, поступающей от органов чувств (агнозия). У больных СД часто обнаруживается полиневропатия, проявлением которой могут быть жалобы на онемение, ощущение ползанья мурашек, боли и слабость в конечностях. При исследовании походки наибольшие затруднения из-за нарушения глубокой чувствительности может вызывать ходьба с закрытыми глазами, в темноте. Наряду с МРТ головного мозга в комплекс исследования пациентов с КН и СД должна входить ультразвуковая допплерография магистральных сосудов головы и конечностей, а также электромиография.

Венозная дисциркуляция также может сопровождаться жалобами на снижение памяти, концентрацию внимания, быструю утомляемость. Нарушение венозного оттока может быть вызвано сердечно-легочной патологией у пациентов с хронической правожелудочковой недостаточностью, хронической обструктивной болезнью легких. Венозные нарушения характерны и для ДЭП на фоне АГ. У больных АГ признаки нарушения венозного оттока регистрируются в 91% случаев, на 1–2-я стадиях – в 55%. Типичной жалобой пациентов с венозной патологией является утренняя головная боль, которая усиливается при наклоне головы, кашле, натуживании, курении или приеме алкоголя. Как правило, головная боль диффузная, симметричная, распирающая, монотонная. Она может сопровождаться головокружением, шумом в голове или ушах, чувством дискомфорта, «усталости» в глазах в утренние часы (симптом «песка в глазах»), легкой заложенностью носа. После ночного сна у таких больных отмечается пастозность лица, «мешки» под глазами. Характерно уменьшение симптомов после потребления кофе, крепкого чая, кофеин-содержащих напитков, небольшой физической нагрузки. Такие больные хуже всего чувствуют себя при перемене погоды, сопровождающейся снижением атмосферного давления.

Прогрессирующая забывчивость, потеря навыков заставляют прежде всего исключить нейродегенеративную природу заболевания – болезнь Альцгеймера. Наиболее уязвимой при БА является краткосрочная память. Изменения нарастают очень медленно. Обычно от начала заболевания до появления симптоматики проходит 10–15 лет. Пациент не запоминает содержания беседы, не может воспроизвести сюжет только что просмотренной телепередачи или прочитанного текста. Для пациентов с БА при нейропсихологическом тестировании характерна неэффективность смыслового заучивания и подсказок при воспроизведении. Если пациенту при ДЭП подсказка исследователя, касающаяся категории запоминаемого слова (например, пациент забыл название цветка, и врач напоминает ему, что вспоминаемое слово относилось к категории цветы), позволяет улучшить воспроизведение, то при БА этот прием не эффективен. Память на отдаленные события остается более сохранной. Но со временем пациент начинает путать хронологическую последовательность основных событий, стираются значимые эпизоды. На развернутых стадиях БА больной не в состоянии запомнить не единого слова, не помнит своего имени, полностью дезориентирован во времени и пространстве. Наряду со снижением памяти утрачивается критика к своему поведению. Пациенты становятся грубыми, неопрятными, перестают соблюдать простейшие гигиенические требования. Важной особенностью БА является нарушение оптико-пространственных функций. Пациенты уже на начальных стадиях болезни испытывают трудности в определении пространственных соотношений, при расстановке стрелок на циферблате нарисованных часов, копировании геометрических фигур. Впоследствии появляются проблемы ориентации на улице, в магазине, в квартире. Из-за выраженных нарушений зрительного восприятия пациент перестает узнавать близких, а затем и идентифицировать свое изображение в зеркале.

Рано в патологический процесс вовлекаются речевые функции. Нарушается понимание речи, сначала грамматически сложных фраз, а затем развивается отчуждение смысла слов. В экспрессивной речи наблюдаются замедленность, бедность содержания, парафазии, затруднения в назывании предметов. Страдают чтение и письмо. На более поздних стадиях БА возникают апраксические нарушения, приводящие к утрате бытовых навыков и полной беспомощности. Первоначально пациент испытывает трудности при пользовании бытовыми приборами, телефоном, при приготовлении пищи, а затем не может воспользоваться столовыми приборами, самостоятельно одеться, умыться, разобрать постель. Рано нарушаются счетные операции. Уже на самых ранних стадиях больные теряют способность посчитать сдачу в магазине, появляются сложности при оплате коммунальных платежей. Наряду с нарушением когнитивных функций у пациентов с БА часто развиваются депрессия, тревога, апатия. Для поздних стадий характерны поведенческие и психотические нарушения. Появляются беспокойство, агрессивность, вокализации, иллюзии, зрительные галлюцинации и бредовые опасения. Нарушается цикл сон–бодрствование.

Неврологическая симптоматика скудна вплоть до поздних стадий болезни, когда у пациентов могут развиться акинетико-ригидный синдром, миоклонии, эпиприпадки, растормаживание хватательного рефлекса. Причиной смерти, как правило, является пневмония или восходящая урогенитальная инфекция.

Обязательным признаком, подтверждающим БА, являются нейровизуализационные изменения в виде двусторонней атрофии гиппокампа, префронтальных отделов лобных долей, теменной и височных долей, расширение корковых борозд и желудочковой системы.

КН могут быть следствием перенесенного инсульта [5]. Согласно проведенным исследованиям, после первого инсульта КН наблюдаются у 60–80% больных, у 30% – развивается деменция [1]. Развитие КН после инсульта связано со значительным поражением вещества головного мозга, прежде всего корковых отделов, а также с вовлечением «стратегических» зон (лобная доля, таламус, угловая извилина). Речевые расстройства, апраксия, агнозия, нарушения памяти развиваются остро наряду с другими очаговыми симптомами. В последующие 6–12 месяцев может наблюдаться стабильное течение или частичный/полный регресс симптомов. Нередко возникает ситуация, когда незначительный по своим размерам инсульт может декомпенсировать доинсультные сосудистые изменения головного мозга. При этом КН, впервые диагностируемые после инсульта, обусловлены не столько инсультом, сколько обширным поражением головного мозга на фоне хронической сосудисто-мозговой недостаточности.

К более редким причинам постепенно нарастающего когнитивного дефицита относится нормотензивная гидроцефалия. В основе заболевания лежит нарушение баланса между продукцией ликвора и его всасываемостью. В результате повышенного давления ликвор давит на стенки желудочков, вызывая их расширение и вторичное изменение перивентрикулярного белого вещества. Клиническая картина заболевания складывается из нарушений ходьбы, КН и недержания мочи (триада Хакима–Адамса). Нарушения ходьбы напоминают изменения, возникающие у больных ДЭП на фоне АГ, – по типу апраксии. Походка замедленна, мелкими шажками с широко расставленными ногами, с трудностями инициации ходьбы. На начальных этапах пациентов беспокоит учащенное мочеиспускание, а при прогрессировании КН – недержание с некритичностью пациентов к данной проблеме. Нарастание КН наблюдается за период 6–12 месяцев и также напоминает проявления ДЭП – замедленная скорость психических процессов, снижение мотивации, дизрегуляторные нарушения памяти. В основе всех клинических проявлений лежит сдавление расширенными желудочками проходящих в околожелудочковом пространстве проводников, идущих от подкорковых отделов к лобной коре. Решающее значение в диагностике нормотензивной гидроцефалии имеет КТ/МРТ головного мозга. Своевременно проведенная шунтирующая операция позволяет в большинстве случаев достигать положительного результата.

Таким образом, снижение когнитивных функций может наблюдаться при достаточно большом круге заболеваний.

С целью правильного установления диагноза необходимо уточнить ряд вопросов:

• подробно собрать анамнез (когда начались проблемы, с чем больной их связывает);
• выявить сопутствующие заболевания (АГ, СД, артериальная гипотония, сердечно-легочная патология);
• оценить динамику изменения когнитивных функций (стабильны или насколько быстро прогрессируют их нарушения), определить, что изменилось (внимание, скорость реакции, память, речь);
• определить имеющиеся неврологические симптомы;
• охарактеризовать изменения, выявленные при КТ/МРТ головного мозга.

В зависимости от причины КН используются различные подходы к терапии.

Лечение КН любой степени тяжести должно складываться из нескольких компонентов:

• устранение или коррекция этиологических факторов заболевания (прежде всего лечение АГ, СД, гиперхолестеринемии, снижение уровня гомоцистеина и т.д.);
• коррекция метаболических процессов в головном мозге и улучшение микроциркуляции;
• нейротрансмиттерная терапия (направленная на коррекцию уровня дофамина, норадреналина, ацетилхолина, глутамата);
• нейротрофическая терапия;
• симптоматическая терапия сопутствующих расстройств (депрессии, тревоги, апатии, психотических нарушений);
• немедикаментозные мероприятия (тренировка памяти, использование зрительных и слуховых «напоминаний», коммуникативных блокнотов и т.д.).

На начальных стадиях коррекция метаболических расстройств и улучшение тканевой перфузии могут иметь стратегическое значение, особенно для сосудистых КН.

Среди нейропротекторных препаратов следует отдавать предпочтение средствам, обладающим мультимодальным действием, имеющим различные точки приложения, обладающим нейротрансмиттерным потенциалом, а также доказанным благоприятным профилем безопасности. Применение нейропротекторов при ДЭП позволяет стимулировать энергетические процессы в клетке в условиях уменьшения доставки кислорода и глюкозы, воздействовать на механизмы апоптоза и стимулировать процессы нейропластичности.

Среди препаратов нейропротекторного действия хорошо себя зарекомендовал Актовегин®. Он имеет в своем составе более 200 органических и неорганических компонентов и именно благодаря этому обладает комплексным механизмом лечебного воздействия. Актовегин® оптимизирует клеточно-тканевое дыхание за счет стимуляции активности ферментов окислительного фосфорилирования (сукцинатдегидрогеназа, пируваткиназа) и способствует переходу в условиях ишемии с энергетически невыгодного анаэробного пути окисления глюкозы на аэробный, повышая энергетический потенциал клетки [6, 7]. В состав препарата входят инозитол-фосфат-олигосахариды, которые стимулируют активность переносчиков глюкозы и тем самым увеличивают ее содержание в клетках [7]. Важно отметить, что данный механизм срабатывает в условиях инсулинорезистентности, которая может иметь место у больных СД. При применении препарата Актовегин® в условиях гипоксии в 3,5 раза увеличивается доставка кислорода к клеткам мозга и на 32% повышается содержание глюкозы [6, 7]. Таким образом, несмотря на ограничение при ишемии поступления в клетку основных субстратов, Актовегин® помогает оптимизировать метаболические процессы. Подобный механизм действия универсален и проявляется не только в нейрональных клетках, что обусловливает широкое применение препарата в практике различных специалистов – окулистов, эндокринологов, хирургов, терапевтов, акушеров, гинекологов. Нормализация энергетических процессов происходит и в клетках эндотелия, что уменьшает выраженность эндотелиальной дисфункции, способствует высвобождению простациклина и оксида азота с мощным вазодилатирующим действием и улучшает микроциркуляцию [8]. Поскольку вены мозга тонкостенные, интиму составляет один слой эндотелия, улучшение его функций сказывается и на нормализации венозного оттока. Поэтому в настоящее время Актовегин® рассматривается как препарат базовой терапии пациентов с хроническими формами нарушения венозного кровотока.

Другим вектором действия препарата Актовегин® является его антиоксидантный эффект за счет стимулирования активности супероксиддисмутазы [9, 10]. Исследования, проведенные на модели гиппокампальных нейронов крыс in vitro, показали, что Актовегин® способен стимулировать нейроногенез, ветвление дендритов и образование новых синапсов, а также уменьшать выраженность апоптоза [11]. В эксперименте было доказано, что Актовегин® блокирует активность каспазы 3 – важнейшего индуктора апоптоза. Помимо этого недавно установлено, что препарат ингибирует активность полимеразы поли-АДФ-рибозы – ядерного фермента, избыточная активация которого может запускать процессы клеточной гибели при таких состояниях, как цереброваскулярные заболевания и диабетическая полинейропатия. Также было установлено, что Актовегин® способен модулировать активность нуклеарного фактора NF-κB, играющего важную роль в регуляции процессов апоптоза и воспаления.

Эффективность препарата Акто-вегин® при сосудистых и смешанных КН продемонстрирована в ряде плацебо-контролируемых исследований [12–15]. Показано, что его курсовое применение улучшает когнитивные функции – внимание, память, мышление, а также снижает выраженность неврологических симптомов.

В 2013 г. был предпринят систематический обзор эффективности препарата Актовегин® при различных видах деменции. «Улучшение» или «значительное улучшение» (шкала общего клинического впечатления) наблюдалось у 70% пациентов в группе, получавшей Актовегин®, в то время как в контрольной группе только 35% больных отметили подобный эффект терапии [16].

Важно отметить, что во всех исследованиях подчеркивается хорошая переносимость и безопасность применения препарата. Число побочных эффектов сопоставимо с таковым в группах плацебо [12–16].

В 2014 г. завершилось крупное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование по оценке когнитивных функций пациентов после инсульта на фоне лечения препаратом Актовегин®, получившее название АРТЕМИДА. Его результаты были доложены на I Конгрессе Европейской академии неврологов в Берлине летом 2015 г. Больным старше 60 лет, перенесшим инсульт, со 2-й недели заболевания на протяжении 3 недель назначался Актовегин® в дозе 2000 мг/сут внутривенно капельно. Затем пациентов переводили на прием таблетированной формы препарата в дозе 1200 мг/сут, которую они получали еще 21 неделю. Общий курс лечения препаратом составил 6 месяцев; далее следовал 6-месячный курс наблюдения. После этого проводился сравнительный анализ между группами с использованием шкал для нейропсихологического тестирования. Результаты исследования показали, что 6-месячная терапия препаратом Актовегин® оказалась достоверно эф-

фективней плацебо в отношении улучшения когнитивных функций для пациентов с инсультом. Важно отметить, что исследование когнитивных функций в динамике через 6 месяцев после окончания приема препарата подтвердило имеющиеся преимущества в группе получавшей Актовегин®. Число нежелательных эффектов было примерно одинаковым в обеих группах, что вновь подтвердило благоприятный профиль безопасности и переносимости препарата, в т.ч. и пожилыми людьми [17].

Для лечения хронического нарушения мозгового кровообращения, сосудистых КН Актовегин® назначают в суточной дозе 600–1200 мг в течение 1–3 месяцев. Курс терапии можно начинать с инъекционных форм (15–30 мл) внутривенно в течение 10 дней, а затем переходить на таблетированную форму препарата. Есть отдельные исследования, демонстрирующие дозозависимый эффект препарата Актовегин® у пациентов с сосудистыми КН, поэтому его доза может достигать 2000 мг/сут. Рекомендуются повторные курсы лечения препаратом Актовегин® 2–3 раза в год. Стоит отметить, что указанные выше дозировки и формы можно не только назначать последовательно, но и комбинировать их, используя например инъекционные формы препарата в первой половине дня и пероральный прием таблеток во второй. Так, суточная доза препарата Актовегин® 600 мг может быть достигнута назначением 5 мл препарата внутримышечно или 10 мл внутривенно в первой половине дня, а далее приемом 1–2 таблеток во второй половине дня.