Введение

По действующему приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология” (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» от 01.11.2012 (с изменениями и дополнениями) обследование детей и подростков проводится в декретируемый возраст девочек в 3 и 7 лет, 14 (15 по показаниям), 16 и 17 лет. Осмотр проводится детскими гинекологами девочек и включает общий осмотр МЖ без дополнительного инструментального обследования [1]. Маршрутизация пациенток с выявленной или заподозренной патологией МЖ для детей не определена. Однако основным методом (доступным, достоверным и высокоинформативным в любом возрасте, начиная с детского) является проведение ультразвукового исследования – УЗИ МЖ.

МЖ – парный орган, развивающийся из эктодермального зачатка, является гормонзависимым, обладая высокой чувствительностью к экзогенным и эндогенным факторам [2]. МЖ проходит несколько этапов развития в соответствии с общим гормональным фоном организма. Морфогенез можно разделить на две основные стадии: первая связана с развитием и формированием органа, вторая – этапная дифференцировка [3]. Благодаря этапности функциональной дифференцировки гормонального фона развитие происходит от рудиментарного зачатка до функционального формирования в период лактации [4]. У детей до пубертатного периода МЖ находятся в состоянии покоя, но при наличии гормональных изменений и в этом возрасте могут отмечаться признаки формирования структуры железы [5]. Нейтральный (допубертатный) период характеризуется низким содержанием прогестерона, пролактина и эстрогенов в сыворотке крови [6].

В препубертантном периоде активируется гормональная система, что приводит к первичному развитию МЖ (появление зачатков стромальной ткани с формированием протоковой системы). Данное состояние связано с воздействием внутренних факторов, интимно связанных с репродуктивной системой, гормонами яичников (эстрогены, прогестерон, андрогены и ингибин) [7]. Эти изменения обусловлены повышением в крови концентрации овариальных гормонов [6]. При нарушении гормонального фона происходит нарушение структуры МЖ (роста и развития МЖ и формирование патологических состояний) [8].

Степень развития МЖ (Ма) начиная с 1969 г. принято классифицировать по Таннеру. Данная классификация имеет пять стадий и коррелирует с данными, полученными при УЗИ МЖ [9, 10].

Каждому периоду соответствуют определенные эхографические характеристики ткани МЖ в зависимости от общего гормонального фона (функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы), в связи с этим нарушения структуры МЖ свидетельствуют о нарушениях общего гормонального баланса организма [11, 12].

Данный факт чрезвычайно важен и актуален, т.к. при своевременном и доступном обследовании МЖ при обнаружении изменений в структуре развития железы можно выявить серьезные гормональные проблемы и усовершенствовать скрининг репродуктивного здоровья детей и подростков [13]. Выявление нарушения структур МЖ у детей и подростков требует дообследования, совместного ведения данных пациентов врачами-специалистами (гинеколог, андролог, эндокринолог), дальнейшего совместного диспансерного наблюдения и лечения.

Проведение УЗИ МЖ детям и подросткам при активном росте и развитии МЖ позволяет рано выявлять нарушения гормонального фона и при его коррекции способствовать сохранению и улучшению репродуктивного здоровья.

Актуальность и социальная значимость комплексного обследования МЖ связаны с тем, что имеется тенденция к увеличению количества гормональных нарушений начиная с детского и подросткового возраста, напрямую влияющих на репродуктивное здоровье [14].

Материал и методы

В исследование включены результаты обследования 872 пациенток моложе 18 лет, обратившихся в специализированное маммологическое отделение ФГАУ НЦЗД Минздрава России с 2011-го по 2015 г.

Обследование обратившихся пациенток (детей и подростков) включило:

1. Cбор жалоб при обращаемости (наличие–отсутствие жалоб на анатомические особенности МЖ, наличие болезненности и связь ее с днем цикла).
2. Визуальная оценка состояния развития МЖ (симметричность, состояние кожных покровов, этап развития МЖ по Таннеру).
3. Физикальный осмотр (пальпация МЖ, наличие выделений из соска, пальпация региональных лимфатических узлов, согласно приказу № 572Н) [1].
4. Инструментальное обследование (УЗИ МЖ с режимом цветового картирования).
5. Дополнительные методы обследования при выявленных отклонениях от нормы (диагностическая и лечебная тонкоигольная биопсия, дуктографическое, цитологическое исследования материала).

Инструментальное обследование проведено на ультразвуковых аппаратах GE Logiq Book XP, Voluson 730, датчик 7,5Мгц. Математико-статистическая обработка данных исследования осуществлена с помощью табличного редактора Excel, его модулей «Анализ данных» и «Мастер диаграмм», пакета программ по статистической обработке данных Statistica for Windows. Дуктографическое исследование проведено с использованием йодного контраста Ультравист на рентгеновском маммографе Siemens mammomat inspiration.

Результаты исследования

Обратившиеся в Центр 872 пациентки по возрасту распределились следующим образом: до 3 лет – 95 (10,9%), с 3 до 7 – 65 (7,4%), в возрасте от 8 до 17 лет – 712 (81,7%).

С жалобами на анатомическое развитие или патологическое состояние МЖ обратились 504 (57,8%) пациентки, остальные обратились с профилактической целью в связи с наличием патологических процессов МЖ у матери, 368 (42,2%) были направлены другими специалистами для профилактического обследования. В группе до 3 лет жалобы предъявлялись со стороны родителей или врачей первичного звена. В группе от 3 до 7 лет жалобы со стороны пациенток отмечены в 80% случаев обращения. В старшей возрастной группе жалобы встречались в 50,2% обращений. В зависимости от возрастной группы данные по структуре жалоб представлены на рис. 1.

Как видно из представленного графика на рис. 1, наиболее частыми жалобами до 3 лет были уплотнение, асимметрия, далее – патология соска, дефекты кожных покровов и выделения из соска; в группе 3–7 лет наиболее распространенными жалобами были уплотнение, масталгия, асимметрия, патология соска; в группе от 8 до 17 лет основными жалобами были масталгия, асимметрия, уплотнение и дефекты кожных покровов.

При анализе общих данных по обращаемости в детском и подростковом возрасте основными жалобами со стороны как пациенток, так и родителей были масталгия, уплотнение и асимметрия. Значительно реже встречались такие жалобы, как выделения из соска, микро/макромастия, патология соска, которые практически не имели возрастной динамики.

После проведения сбора жалоб и анамнеза было проведено физикальное обследование врачом-маммологом, который выявил следующие результаты обследования данной группы пациенток. Из общего числа пациенток, осмотренных физикально, было выявлено наличие патологических изменений в МЖ в 375 (43%) случаях, у 110 (12,6%) пациенток выявлены аномалии развития МЖ. У 387 (44,4%) пациенток патологических изменений на момент осмотра данным методом не выявлено. Структура заболеваемости по результатам физикального исследования представлена на рис. 2.

Результаты оценки данных физикального осмотра показали, что основными диагнозами у обратившихся пациенток были масталгия (n=412; 47,2%), преждевременное изолированное телархе (n=251; 28,8%), мастопатия (n=81, 9,3%). Остальная патология встречалась значительно реже.

После проведения УЗИ структура заболеваемости изменилась, она отражена на рис. 3.

Общее количество выявленной патологии МЖ увеличилось с 43 (n=375) до 53,6% (n=467), соответственно уменьшилось число пациенток без патологии развития структуры железы до 33,8% (n=295).

К основным нозологическим патологиям МЖ, выявленным при проведении комплексного обследования МЖ, отнесены мастопатия, преждевременное изолированное телархе, масталгия. Только благодаря применению УЗИ плотных структур МЖ у детей и подростков выявлено наличие кистозных образований в ареолярной зоне у 101 (11,6%) пациентки.

В зависимости от возрастных групп структура заболеваний и патологий МЖ значительно изменяется, что связано с общим гормональным фоном.

Обсуждение

Одно из современных направлений исследований по охране репродуктивного здоровья начиная с детского и подросткового возраста является контроль роста и развития МЖ как активного гормонзависимого органа [15]. Основные изменения в МЖ происходят на фоне изменений общего гормонального фона организма в пре- и пубертатный периоды, в т.ч. и патологические процессы [16]. В настоящее время не существует системного подхода к контролю отклонений гормонального фона (нет установленных алгоритмов обследования, наблюдения и лечения выявляемой патологии МЖ у детей и подростков) [17]. Хотя доказано, что активные пролиферативные изменения МЖ могут приводить к малигнизации процесса и в 30–40 раз повышают частоту возникновения доброкачественной патологии [18–20].

В настоящее время в литературе отмечается возникновение первичных опухолевых процессов уже в пубертатном периоде, при переходе в клиническую форму в старшем возрасте [21].

Раннее выявление пролиферативных процессов в МЖ и коррекция связанного с этим общего гормонального фона – единственные способы профилактики опухолевых процессов репродуктивной системы. В связи с этим формируется научное направление по системе обследования, наблюдения и лечения пациентов раннего возраста, направленное на раннюю диагностику пролиферативных процессов в МЖ. Своевременная коррекция способствует снижению гиперпластических изменений репродуктивных органов, в т.ч. и МЖ, что является прямым способом сохранения репродуктивного здоровья девушек и женщин [22–24].

Общие данные заболеваемости МЖ у детей и подростков соответствуют процентным соотношениям, ранее выявленным другими авторами [17, 25, 26].

В настоящее время в соответствии с приказом Минздрава № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология”» от 01.11.2012 [1] проводится физикальный осмотр детей детским гинекологом в фиксированный декретируемый возраст. Дополнительного дообследования, включая ультразвуковые и другие методы диагностики, в данном приказе не установлено. В настоящее время по реестру медицинских специальностей специализации по маммологии, включая детский и подростковый возраст, не существует. В рамках работы маммологического отделения со специализацией в детском и подростковом возрасте прирост пациентов ежегодно составляет до 20%. Из обратившихся в отделение детей и подростков 56,3% пациенток имели патологические процессы или анатомические особенности развития МЖ. С учетом полученных данных для сохранения репродуктивного здоровья детей и подростков необходима организация специализированных служб и целевая подготовка врачей-специалистов.

По международным стандартам, при жалобах на болезненность или изменения в МЖ обязательно проводится УЗИ у детей, подростков и женщин до 35 лет [27]. Ретроспективный анализ осмотра пациентов доказал высокую информативность УЗИ МЖ [28]. По данным нашего исследования, эффективность применения УЗИ подтверждена при наличии объемно-структурных изменений железистой ткани (узловые формы фиброаденоматозных изменений), существенно выросла выявляемость солитарных кист: с 1,2% – при физикальном осмотре до 16,1% – при УЗИ. Частота выявления мастопатии увеличилась с 13,8% при физикальном обследовании до 38,8 при УЗИ.

Стандарт осмотра МЖ, особенно в пубертатный период, с использованием УЗИ является международно принятой методикой контроля развития МЖ, а также связанных с ним гормональных процессов [29, 30]. Нами предложен алгоритм первичного обследования детей и подростков, а также женщин раннего репродуктивного возраста с активным включением УЗИ, а при выявлении патологических изменений в структуре МЖ – динамического наблюдения с частотой 3–6–12 месяцев и совместного ведения данных пациентов с врачами-гинекологами-эндокринологами.

Раннее выявление гормонзависимых процессов в МЖ позволяет проводить адекватную терапию (при необходимости и гормональную). Своевременная стабилизация гормонального фона, особенно в пубертатном периоде, способствует нормализации и правильному формированию репродуктивных органов женского организма [31].

Выводы

МЖ является гормонзависимым органом. Своевременное выявление патологических процессов МЖ позволяет диагностировать дисгормональные нарушения репродуктивной системы. В детском и подростковом возрасте проведение только физикального осмотра не позволяет выявлять патологические процессы в плотной железистой ткани. Для полноценного обследования и выставления диагноза требуется УЗИ МЖ.

Для проведения правильного обследования и диспансерного наблюдения детей и подростков необходима дополнительная подготовка врачей-специалистов (врачей УЗИ-диагностики, детских гинекологов, гинекологов, семейных врачей). Выявленная патология МЖ в детском и подростковом периодах требует обязательного диспансерного наблюдения и дообследования у врачей-специалистов (детский гинеколог, эндокринолог).

Раннее выявление и стабилизация гормональных нарушений служат профилактикой и методом сохранения репродуктивного здоровья женщины.