MODERN TACTICS OF MANAGEMENT OF PATIENTS WITH DIABETIC POLYNEUROPATHY


V.A. Golovacheva, V.A. Parfenov

Department of Nervous Diseases and Neurosurgery of the Medical Faculty SBEI HPE "First MSMU n.a. I.M. Sechenov" of RMPH, Moscow
Diabetic polyneuropathy (DPN) is one of the most common polyneuropathies. Issues of pathogenesis, early diagnosis and optimal treatment of DPN are under active discussion. This article focuses on the most common form of DPN - diabetic distal symmetric polyneuropathy (DDSPN). Modern view of the pathogenesis, diagnosis and treatment of DDSPN is presented. Glycemic control, educational program, lifestyle (diet, smoking cessation, maintenance or achievement of a normal body weight, therapeutic exercises, maintaining activities of daily living) and cognitive-behavioral therapy when indicated are effective ways to improve the course of diabetes mellitus and DDSPN. Significant successes was achieved in the pharmacotherapy of neuropathic pain in DDSPN, but this treatment does not slow down the process of peripheral nerve damage. Today special attention is paid to the search for pharmacotherapies aimed at changing the course of DDSPN. In Russia, α-lipoic acid, B vitamins, and of complex of B vitamins and biologically active substances are discussed as a possible pathogenetic therapy of DDSPN. Cocarnit is a complex preparation, containing vitamins B and metabolically active compounds. The prospects of the use of this drug are discussesd. The results of clinical studies of efficacy and safety of Cocarnit in patients with DDSPN are presented.

Поражение периферической нервной системы при сахарном диабете (СД) может проявляться различными клиническими формами, при этом около 70% всех форм приходится на диабетическую полиневропатию (ДПН) [1]. Распространенность ДПН варьируется в широких пределах, что связано с методами и критериями, которые используются при постановке диагноза. Так, частота выявления ДПН при клиническом обследовании составляет 20%, а при проведении электромиографии (ЭМГ) – 80%. В клинической практике СД 2 типа (СД2) в половине случаев ДПН выявляется на 5–7-м году его течения, при этом к моменту установления диагноза СД 20–30% пациентов уже имеют ДПН [2]. Трофические язвы кожи, или диабетическая стопа, – одно из серьезных осложнений ДПН, которое может приводить к ампутации стопы [3]. Невропатическая боль развивается у 13–34% пациентов с СД [4, 5]. Боль приводит к нарушению сна, тревожным и депрессивным расстройствам, снижению активности пациентов [4]. Невропатическая боль и сенсорный дефицит у пациентов с СД – факторы риска развития инфаркта миокарда и сердечной смерти [6].

На сегодняшний день принято выделять генерализованные, фокальные и полифокальные формы диабетической невропатии [7, 8], при этом группу генерализованных форм ДПН разделяют на две подгруппы: типичную и атипичную ДПН [9]. К типичной относится ДСПН, которая встречается примерно в 50% всех случаев ДПН [9, 10]. ДСПН – самая распространенная и наиболее изученная форма ДПН [9]. Основу патогенеза ДСПН составляют нарушения метаболизма и микроцикуляции.

К атипичной ДПН относят острую болевую невропатию Элленберга, острую болевую невропатию, связанную с нормализацией углеводного обмена [9]. Предполагают, что в основе развития атипичной ДПН лежат другие, в т.ч. дизиммунные, патогенетические механизмы [11]. Распространенный, но редко диагностируемый тип ДПН – диабетическая автономная невропатия (ДАН) [12]. Заболевание длительное время может протекать бессимптомно и определяться только по результатам специальных тестов на вегетативную дисфункцию [9]. ДАН может быть единственным неврологическим проявлением СД, но, как правило, сочетается с поражением соматической нервной системы [13].

В настоящей статье представлен современный взгляд на патогенез и тактику ведения пациентов с типичной ДПН – ДСПН.

Патогенез типичной ДПН

Отечественный врач и ученый Владимир Михайлович Прихожан активно изучал вопросы клинических проявлений и патогенеза неврологических осложнений СД. В своей книге «Поражение нервной системы при сахарном диабете» (1981) он объединил сосудистую и метаболическую теорию развития ДПН, тем самым предвосхитив современные представления о патогенезе ДПН [14]. И лишь в 2001 г. американский ученый Майкл Браунли опубликовал статью в журнале «Nature», в которой объединил экспериментальные и клинические данные о биохимических основах патогенеза ДПН и указал на конкретные механизмы нарушения метаболизма, лежащие в основе поражения микроциркуляторного сосудистого русла и нервных волокон [15]. В дальнейшем коллектив американских и немецких ученых развили теорию М. Браунли, опубликовав в 2003 г. результаты экспериментальных исследований, после чего теория патогенеза ДПН приняла свою структурированную современную форму [16].

Этиология ДПН гетерогенна [10]. Хроническая гипергликемия и общее гипергликемическое воздействие – самое важное пусковое звено развития ДПН. К другим значимым патогенетическим механизмам, способствующим формированию ДПН, относятся оксидативный стресс, блокада гексозаминового пути утилизации глюкозы, активация полиолового пути в метаболизме глюкозы, образование массы конечных продуктов избыточного гликирования (КПИГ) и их накопление в нервных волокнах, недостаточность эндоневрального кровотока [9, 14].

Выделяют четыре основных патогенетических пути повреждения клетки, индуцируемых гипергликемией: полиоловый, гексозаминовый, путь активации протеинкиназы С и путь образования КПИГ (см. рисунок). Хроническая гипергликемия внутри клеток, нейронах и в эндотелиоцитах приводит к нарушению энергетического обмена, повышенной продукции активных свободных радикалов (супероксидов), которые повреждают митохондриальную ДНК. В свою очередь это активирует специальные полимеразы PARP (Poly[ADP-ribose] polymerase), которые уменьшают активность ключевого фермента гликолиза – глицеральдегид-3-фосфат дегидрогеназы (ГАФДГ). В этих условиях утилизация глюкозы становится невозможной, происходит накопление глицеральдегид-3-фосфата и его предшествующих метаболитов, активируются четыре вышеуказанных альтернативных пути метаболизма глюкозы [13]. Промежуточные продукты метаболизма глюкозы токсичны. Их накопление в нейронах и эндотелиоцитах приводит к развитию невропатии и ангиопатии. Оксидативный стресс, вызванный избыточным образованием свободных радикалов, ответствен за нарушение обмена глюкозы [14].

По данным различных исследований, к факторам, способствующим развитию ДПН, относятся возраст, продолжительность течения СД, уровень гликированного гемоглобина в крови (HbA1c) [9].

Диагностика типичной ДПН

К характерным клиническим проявлениям ДСПН относятся симметричные нарушения поверхностной чувствительности в ногах, начинающиеся со стоп, в виде онемения, парестезий, боли, жжения. При прогрессировании ДСПН могут присоединяться чувствительные нарушения в кистях. За счет повреждения волокон глубокой чувствительности возникает снижение или исчезновение ахилловых, а при прогрессировании процесса – и коленных рефлексов [10]. Нарушение проприоцептивной чувствительности в ногах может приводить к неустойчивости при ходьбе, что также рассматривается как признак ДСПН [10, 17]. Мышечная слабость и гипотрофия мышц при ДСПН минимальны или отсутствуют.

Скринингововое обследование на наличие ДСПН рекомендуется проводить всем пациентам с СД: сразу после установки диагноза СД2, через 5 лет после установки диагноза СД1, а затем – ежегодно [10]. Данное обследование включает набор тестов, оценивающих поверхностную и глубокую чувствительность: исследование болевой чувствительности (с помощью неврологической иглы), температурной (с помощью термоэстезиометра или пробирок с холодной и теплой водой), вибрационной (с помощью камертона в 128 Гц), тактильной (при использовании 10-граммового монофиламента), коленных и ахилловых рефлексов [8]. Выявление симметричных чувствительных нарушений в ногах по результатам более чем 1 теста у пациента с длительно текущим СД свидетельствует о вероятности наличия ДСПН в 87% случаев [8, 10].

Диагноз ДСПН считается достоверным только при наличии данных электронейромиограмии (ЭНМГ), подтверждающих повреждение чувствительных и в меньшей степени двигательных волокон в дистальных сегментах нервов конечностей [9]. ДПН может дебютировать с поражения тонких волокон, которое не выявляется при ЭНМГ. В этом случае полезным оказывается проведение ортостатической пробы или количественного вегетативного тестирования (исследования функции вегетативных волокон), а также количественного сенсорного тестирования (исследование тонких волокон, проводящих болевую и температурную чувствительность) [9].

К информативным методам диагностики повреждения и утраты нервных волокон периферических нервов относятся исследование плотности внутрикожных нервных волокон и корнеальная конфокальная микроскопия [9, 10].

Выяснено, что в 10% случаев у пациентов с СД наблюдаются полиневропатии недиабетической природы – воспалительные дизиммунные, дистиреоидные, В12-дефицитные, наследственные [18]. Диагноз ДПН может быть поставлен после исключения других причин поражения периферических нервов.

Терапевтическая тактика ведения пациентов с типичной ДПН

Контроль уровня гликемии. Первый этап лечения пациентов с ДПН – достижение показателей гликемии, близких к норме. Нормализация уровня HbA1c должна предшествовать медикаментозной терапии ДПН [10]. Поддержание нормального уровня гликемии у пациентов с СД1 предупреждает развитие как невропатии, так и других микроваскулярных осложнений – ретинопатии и нефропатии [25].

В отношении пациентов с СД2 и прогнозом развития ДПН выводы неоднозначны [9, 10, 20]. Результаты одних исследований поддерживают гипотезу о том, что контроль уровня гликемии предупреждает развитие ДСПН, но большинство других свидетельствует о несостоятельности этой гипотезы. Однако, по мнению Dan Ziegler и соавт., отрицательные результаты исследований связаны с погрешностями в их дизайне [26]. Так, в отличие от крупного исследования по контролю СД1 и его осложнений (Diabetes Control and Complications Trial, DCCT) [27] в 6 рандомизированных контролируемых исследованиях по СД2, включенных в последний мета-анализ [28], отмечается более ограниченная оценка ДСПН, а в дизайне ни одного из них не была поставлена задача оценить влияние усиленного контроля гликемии на вероятность развития ДСПН [26]. Превосходство усиленного контроля уровня гликемии над обычным было выявлено в проспективном исследовании по СД2 в Великобритании (UK Prospective Diabetes Study, UKPDS), однако достоверные положительные результаты отмечены только через 15 лет от начала наблюдения за пациентами [29].

Недостаточный гликемический контроль, гипергликемия – предикторы возникновения невропатической боли [30], однако для предупреждения развития и прогрессирования ДСПН только контроля уровня гликемии недостаточно [27].

Образ жизни. Соблюдение диеты, поддержание или достижение нормальной массы тела, занятия лечебной гимнастикой, повседневная активность – базовые нелекарственные методы лечения СД, предупреждения развития и прогрессирования его осложнений, в частности ДСПН [20]. Данные ряда исследований свидетельствуют, что для предупреждения осложнений СД целесообразен контроль липидного профиля, массы тела, значений артериального давления, прекращение курения и употребления алкоголя [31].

Фармакотерапия боли. Для лечения болевой ДПН используются антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин, венлафаксин), антиконвульсанты (прегабалин, габапентин, вальпроат), опиоиды и крем с капсаицином [19, 20]. Перечисленные препараты достоверно эффективны в облегчении невропатической боли, но, оказывая лишь симптоматическое действие, не замедляют процесса повреждения нервных волокон [19, 20].

Фармакотерапия, направленная на изменение течения типичной ДПН. Лекарственная терапия, направленная на изменение течения ДСПН, продолжает активно обсуждаться. В России в качестве возможной патогенетической терапии ДСПН обсуждаются препараты α-липоевой кислоты (АЛК), витаминов группы В и комплексы витаминов группы В, метаболически активных веществ [21, 22].

К препаратам с антиоксидантной активностью принято относить АЛК, которая при введении в организм восстанавливается до дигидролипоевой кислоты и нейтрализует свободные радикалы, супероксиды [22]. Результаты мета-анализов клинических исследований подтвердили эффективность АЛК в дозе 600 мг/сут в виде внутривенных введений в течение 3 недель при лечении ДПН [32, 33]. Эффективность таблетированной формы АЛК также доказана в ряде зарубежных и российских исследований [32, 34, 35]. Однако продолжительность приема этой формы препарата и необходимость повторных курсов лечения продолжают обсуждаться [19, 20, 32]. Отмечается необходимость проведения большого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования эффективности таблетированных форм АЛК при ДПН с длительным наблюдением за пациентами [22].

Можно сказать, что назначение витаминов группы В, комплексных препаратов витаминов группы В и метаболически активных веществ при ДПН стало уже традицией. Но каковы же реальные возможности указанных групп препаратов в терапии ДПН?

Витамины группы В выполняют ряд важных для нервной ткани функций [21]. Тиамин (витамин В1) участвует в процессах регенерации поврежденных нервных волокон и обеспечивает энергией аксональный транспорт. Активная форма тиамина – тиаминдифосфат – кофактор фермента транскетолазы. При СД снижается активность транскетолазы, что приводит к накоплению промежуточных продуктов метаболизма глюкозы. Терапевтические дозы водорастворимого тиамина обладают низкой биодоступностью из-за разрушения ее в кишечнике под действием тиаминаз [21]. Бенфотиамин – жирорастворимая форма тиамина, устойчивая к действию кишечных тиаминаз и обладающая высокой биодоступностью [21]. Пиридоксин (витамин В6) участвует в синтезе транспортных белков нервных волокон. Цианокобаламин (витамин В12) участвует в формировании структурных компонентов клеточных мембран.

Результаты трехнедельного рандомизированного контролируемого исследования BEDIP продемонстрировали, что прием 400 мг бенфотиамина приводит к значительному уменьшению интенсивности боли, но не улучшает вибрационную чувствительность, что, по заключению авторов, может быть связано с недостаточной продолжительностью терапии [36]. В последующем был доказан дозозависимый эффект препарата. Так, в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании BENDIP лечение пациентов с ДПН бенфотиамином в дозе 600 мг/сут в течение 6 недель привело к клинически значимому улучшению, по данным шкалы NSS (Neuropathy Symptom Score), по сравнению с пациентами, получающими бенфотиамин в дозе 300 мг и плацебо [37].

В 2008 г. опубликован Кокрановский систематический обзор результатов исследований, посвященных эффективности терапии ДПН и алкогольной полиневропатии (АПН) витаминами группы В [38], которые сравнивались с плацебо и другими препаратами (антиоксидантами). В обзор вошли 30 исследований, в целом – 741 пациент с ДПН или АПН. В двух небольших исследованиях витамины группы В не оказали значимого влияния на уменьшение боли. В одном исследовании показана эффективность витамина В1 в улучшении вибрационной чувствительности. По результатам двух крупных исследований, более высокие, чем обычные дозы комплекса витаминов группы В, приводят к значимому, но кратковременному уменьшению интенсивности боли и выраженности парестезий. Был сделан вывод, что количество рандомизированных исследований эффективности терапии ДПН и АПН витаминами группы В ограничено, недостаточно данных для того, чтобы сделать вывод об их эффективности или неэффективности. Доказан факт хорошей переносимости пациентами с ДПН и АПН витаминов группы В.

Полагают, что нейротропные витамины и метаболически активные вещества дополняют действие друг друга в биохимических процессах, происходящих в нервной ткани [39, 40]. Для лечения ДПН разработаны препараты, представляющие собой комплекс витаминов и метаболически активных веществ. К таким лекарственным средствам относится Кокарнит, в состав которого входят трифосаденин, кокарбоксилаза, цианокобаламин и никотинамид [40]. Каждый из указанных компонентов Кокарнита выполняет определенную функцию в процессах метаболизма. Трифосаденин – производное аденозина, один из ключевых компонентов физиологического процесса энергообеспечения клеток. Кокарбоксилаза – кофермент, образующийся в организме из поступающего извне тиамина (витамина В1). Кокарбоксилаза входит в состав фермента карбоксилазы, катализирующего карбоксилирование и декарбоксилирование α-кетокислот, участвует в синтезе нуклеиновых кислот, белков и липидов, в процессах усвоения глюкозы. Цианокобаламин (витамин В12) при введении в организм превращается в метилкобаламин и 5-дезоксиаденозилкобаламин. Метилкобаламин участвует в реакциях превращения гомоцистеина в метионин и S-аденозилметионин – ключевых реакциях метаболизма пиримидиновых и пуриновых оснований; 5-дезоксиаденозилкобаламин служит кофактором при изомеризации L-метилмалонила-КоА в сукцинил-КоА – важной реакции метаболизма углеводов и липидов. Дефицит витамина В12 приводит к нарушению образования миелиновой оболочки нейронов. Никотинамид – одна из форм витамина РР, участвует в окислительно-восстановительных процессах в клетке, тканевом дыхании.

Авторы нескольких клинических исследований продемонстрировали эффективность и безопасность Кокарнита в лечении пациентов с ДСПН [40]. По данным открытого исследования, включившего 36 пациентов с СД1, СД2 и ДСПН, через месяц от начала лечения Кокарнитом у 21 (58,6%) пациента отмечен регресс болей и парестезий в стопах, у всех пациентов было отмечено улучшение показателей функции проведения чувствительных и моторных волокон, по данным ЭНМГ (скорости распространения возбуждения, амплитуды M-ответов) [41]. Авторы другого открытого исследования, включившего 30 пациентов с СД1, СД2 и ДСПН, также указывают на уменьшение выраженности клинических проявлений невропатии и улучшение показателей ЭНМГ с периферических нервов ног у всех пациентов, получавших терапию Кокарнитом [42]. Добавление Кокарнита к стандартной терапии СД и ДСПН повышает эффективность проводимого лечения. На это указывают результаты сравнительного исследования, включившего 45 пациентов с СД1 и СД2 [40]. Уменьшение выраженности клинических проявлений ДСПН (боли, онемения, парестезии) отмечено у 88,9% пациентов на 6–7-й дни лечения Кокарнитом. При этом наибольшая эффективность терапии наблюдалась у пациентов с наименьшей длительностью течения ДСПН (средняя длительность=2,3±0,7 года). Планируется проведение более крупных исследований эффективности терапии Кокарнитом с более длительным периодом наблюдения.

Кокарнит выпускается в форме лиофилизата для приготовления раствора. Упаковка препарата содержит ампулы с лекарственным средством и ампулы с растворителем – раствором лидокаина (10 мг на 2 мл физиологического раствора). Приготовленный раствор вводится внутримышечно. Рекомендуемый курс лечения – 2 мл (1 ампула) раствора Кокарнита в течение 9 дней.

Психологическая помощь пациентам с СД и ДПН. При развитии психологических проблем, связанных с трудностями принятия пациентом диагноза СД, психических расстройств (депрессия, тревожное расстройство), нарушений сна и наличии невропатической боли при болевой форме ДСПН целесообразно применение когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) [23, 24] – самого изученного вида психотерапии [43]. КПТ обладает большой базой доказательной эффективности в лечении ряда психических, неврологических, терапевтических заболеваний и широко применяется в клинической практике [44]. Опубликованы результаты свыше 300 контролируемых рандомизированных исследований эффективности КПТ при распространенных психических, неврологических и терапевтических расстройствах [45].

КПТ рекомендуется для лечения депрессии (уровень рекомендаций А) [46, 47], тревожных расстройств (уровень рекомендаций А) [47], обсессивно-компульсивного расстройства (уровень рекомендаций А) [48], хронического посттравматического стрессового расстройства (уровень рекомендаций А) [49], фибромиалгии (уровень рекомендаций А) [50, 51], хронической неспецифической боли в нижней части спины (уровень рекомендаций А) [52], мигрени (уровень рекомендаций А) [53], головной боли напряжения (уровень рекомендаций С) [54], инсомнии (уровень рекомендаций В) [55, 56] и других заболеваний.

В соответствии с результатами крупного статистического исследования, проведенного на базе междисциплинарной клиники лечения болевой ДПН, у 2/3 пациентов диагностируются тревожные и/или депрессивные расстройства, 95% пациентов страдают нарушениями сна [20]. Указанные коморбидные расстройства ухудшают течение болевой ДПН, снижают функциональную активность пациентов. Очевидна практическая значимость применения КПТ в ведении пациентов с болевой ДПН и коморбидными расстройствами.

В соответствии с последними рекомендациями Национального руководства США по лечению СД КПТ – эффективный поведенческий метод лечения пациентов с СД, который помогает им принять болезнь без формирования психологических и психических проблем и следовать рекомендациям врача в отношении образа жизни (уровень рекомендаций А) [57]. С помощью метода КПТ врач мотивирует пациентов на лечение и поддержание повседневной активности, что улучшает течение СД.

Обсуждается эффективность КПТ в лечении невропатической боли при ДСПН. Опубликованы результаты американского пилотного рандомизированного контролируемого исследования, проведенного под руководством известного когнитивно-поведенческого терапевта J.D. Otis [24]. В исследование были включены 20 пациентов с болевой ДСПН, созданы две группы сравнения: 1) стандартная терапия ДСПН; 2) комбинированная терапия – стандартная терапия ДСПН и КПТ. Период наблюдения за пациентами составил 4 месяца. Авторы сделали вывод, согласно которому добавление КПТ к стандартной терапии ДСПН повышает эффективность проводимого лечения: у пациентов, получающих комбинированное лечение, более существенно уменьшается интенсивность боли и ее негативное влияние на повседневную активность.

Таким образом, интерес к изучению патогенеза, способов ранней диагностики и эффективных методов лечения ДПН продолжает расти. Диагностика ДСПН основывается на клинической картине заболевания, результатах неврологического осмотра и данных ЭНМГ периферических нервов. Количественное сенсорное и вегетативное тестирование – чувствительные методы диагностики повреждения тонких чувствительных и вегетативных волокон периферических нервов. К современным методам диагностики повреждения и утраты нервных волокон периферических нервов относятся исследование плотности внутрикожных нервных волокон и корнеальная конфокальная микроскопия. Оптимальный контроль уровня гликемии, образовательная программа, образ жизни (диета, отказ от курения, поддержание или достижение нормальной массы тела, лечебная гимнастика, поддержание повседневной активности) и при наличии показаний когнитивно-поведенческая терапия – эффективные способы улучшения течения СД и ДСПН.

В фармакотерапии невропатической боли при ДПН достигнуты значительные успехи, однако данная терапия не предупреждает и не замедляет процессы повреждения нервных волокон. На сегодняшний день особое внимание уделяется поиску патогенетических лекарственных препаратов, которые изменяют течение ДПН. К препаратам с возможной патогенетической активностью относятся АЛК, витамины группы В, комплексы витаминов группы В и метаболически активных веществ. Кокарнит – комплексный препарат, содержащий трифосаденин, кокарбоксилазу, цианокобаламин и никотинамид, которые участвуют в энергообеспечении клеток и синтезе миелина нервных волокон. Результаты нескольких отечественных исследований показали эффективность и безопасность применения Кокарнита в лечении ДСПН.


Literature


  1. Shaw J.E., Zimmet P.Z., Gries F.H., Ziegler D. Epidemiology of diabetic neuropathy. In: Gries F.A., Cameron E., Low P.A., Ziegler D. Textbook of Diabetic Neuropathy. 2003. P. 64–82.
  2. Кузина И.В., Гурьева И.В. Диабетическая невропатия. Современные тенденции антиоксидантной терапии. Трудный пациент. 2008;7.
  3. Frykberg R.G., Zgonis T., Armstrong D.C., Driver V.R., Giurini J.M., Kravitz S.R., Landsman A.S., Lavery L.A., Moore J.C., Schuberth J.M., Wukich D.K., Andersen C., Vanore J.V. Diabetic foot disorders. A clinical practice guideline (2006 revision). J. Foot Ankle Surg. 2006;45(Suppl. 5):1–66.
  4. Abbot C.A., Malik R.A., van Ross E.R., Kulkarni J., Boulton A.J. Prevalence and characteristics of painful diabetic neuropathy in a large community-based diabetic population in the U.K. Diabetes Care. 2011;34:2220–24.
  5. Ziegler D., Rathmann W., Dickhaus T., Meisinger C., Mielck A. KORA Study Group. Neuropathic pain in diabetes, prediabetes and normal glucose tolerance: the MONICA/KORA Augsburg Surveys S2 and S3. Pain. Med. 2009;10:393–400.
  6. Young L.H., Wackers F.J., Chyun D.A., Davey J.A., Barrett E.J., Taillefer R., Heller G.V., Iskandrian A.E., Wittlin S.D., Filipchuk N., Ratner R.E., Inzucchi S.E. DIAD Investigator. Cardiac outcomes after screening for asymptomatic coronary artery disease in patients with type 2 diabetes: the DIAD study: a randomized controlled trial. JAMA. 2009;301:1547–55.
  7. Thomas P.K. Classification, differential diagnosis and staging of diabetic peripheral neuropathy. Diabetes. 1997;46(Suppl. 2):54–7.
  8. Boulton A.J., Vinik A.I., Arezzo J.C., Bril V., Feldman E.L., Freeman R., Malik R.A., Maser R.E., Sosenko J.M., Ziegler D. Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2005;28:956–62.
  9. Tesfaye S., Boulton A.J.M., Dyck P.J., et al. Diabetic Neuropathies: update on definitions, diagnostic criteria, estimation of severity, and treatments on behalf of the Toronto Diabetic Neuropathy Expert Group. Diabetes Care. 2010;33:2285–93.
  10. Kasznicki J. Advances in the diagnosis and management of diabetic distal symmetric polyneuropathy. Arch. Med. Sci. 2014;10(2):345–54.
  11. Строков И.А., Фокина А.С., Строков К.И., Дроконова О.О. Современные принципы диагностики и лечения диабетической полинейропатии. Медицинский совет. 2014;5:38–42.
  12. Строков И.А., Зилов А.В., Фокина А.А. Диабетическая кардиальная автономная невропатия. Лечебное дело. 2013;1:49–54.
  13. Vinik A.I., Maser R.E., Mitchell B.D., Freeman R. Diabetic autonomic neuropathy. Diabetes Care. 2003;26(5):1553–79.
  14. Строков И.А., Строков К.И., Афонина Ж.А. Патогенетическая терапия диабетической полиневропатии. Лечащий врач. 2008;3.
  15. Brownlee M. Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications. Nature. 2001;414:813–20.
  16. Hammes H.P., Du X., Edelstein D., Taguchi T., Matsumura T., Ju Q., Lin J., Bierhaus A., Nawroth P., Hannak D., Neumaier M., Bergfeld R., Giardino I., Brownlee M. Benfotiamine blocks three major pathways of hyperglycemic damage and prevents experimental diabetic retinopathy. Nature Med. 2003;9:1–6.
  17. Van Deuresen R.W., Sanchez M.M., Ulbrecht J.S., Cavanagh P.R. The role of muscle spindles in ankle movement perception in human subjects with diabetic neuropathy. Exp. Brain Res. 1998;120:1–8.
  18. Dyck P.J., Kratz J.L., Karnes J.L., Litchy W.J., Klein R., Pach J.M., Wilson D.M., O’Brien P.C., Melton L.J. 3rd, Service F.J. The prevalence by staged severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy, and nephropathy in population-based cohort Rochester Diabetic Neuropathy Study. Neuropathy Study. Neurology. 1993;43:817–24.
  19. Ziegler D. Современные принципы ведения больных с диабетической полинейропатией. Нервно-мышечные болезни. 2012;2:7–19.
  20. Tesfaye S., Vileikyte L., Rayman G., Sindrup S.H., Perkins B.A., Baconja M., Vinik A.I., Boulton A.J. Painful diabetic peripheral neuropathy: consensus recommendations on diagnosis, assessment and management. Diabetes Metab. Res. Rev. 2011;27:629–38.
  21. Строков И.А. Место нейротропных комплексов в терапии неврологических осложнений сахарного диабета. РМЖ. 2013;30:1535–39.
  22. Строков И.А., Фокина А.С. Головачева В.А. и др. Альфа-липоевая кислота в лече-нии диабетической полиневропатии. Эффективная фармакотерапия. 2013;1:50–4.
  23. Management of diabetes. A national clinical guideline. U.S. Department of Health & Human Services. Available at: http://guideline.gov
  24. Otis J.D., Sanderson K., Hardway C., Pincus M., Tun C., Soumekh S. A randomized controlled pilot study of a cognitive-behavioral therapy approach for painful diabetic peripheral neuropathy. J. Pain. 2013;14(5):475–82.
  25. Martin C.L., Albers J., Herman W.H., Cleary P., Waberski B., Greene D.A., Stevens M.J., Feldman E.L. DCCT/EDIC Research Group. Neuropathy among the diabetes control and complications trial cohort 8 years after trial completion. Diabetes Care. 2006;29:340–44.
  26. Boulton A.J.M., Kempler P., Ametov A. Поиск патогенетической терапии диабетической дистальной симметричной полинейропатии. Нервно-мышечные болезни. 2013;3:8–15.
  27. The diabetes Control and complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N. Eng. J. Med. 1993;329:977–86.
  28. Boussageon R., Bejan-Angoulvant T., Saadatian-Elahi M., Lafont S., Bergeonneau C., Kassai B., Erpeldinger S., Wright J.M., Gueyffier F., Cornu C. Effect of intensive glucose lowering treatment on all cause mortality, cardiovascular death, and microvascular events in type 2 diabetes: meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ. 2011;343:d4169.
  29. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998;352:837–53.
  30. Oyibo S.O., Prasad Y.D., Jackson N.J., Jude E.B., Boulton A.J. The relationship between blood glucose excursions and painful diabetic peripheral neuropathy: a pilot study. Diabet. Med. 2002;19:870–73.
  31. Brownlee M. The pathobiology of diabetic complications. A unifying mechanism. Diabetes. 2005;54(6):1615–25.
  32. Ziegler D., Nowak H., Kempler P., Vargha P., Low P.A. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with alpha-lipoic acid: a meta-analysis. Diabetic. Med. 2004;21:114–21.
  33. Han T., Bai J., Liu W., Hu Y. A systematic review and meta-analysis of α-lipoic acid in the treatment of diabetic peripheral neuropathy. Eur. J. Endocrinol. 2012;167:465–71.
  34. Зиновьева О.Е. Антиоксидантная терапия в лечении диабетической и алкогольной полиневропатии. Consilium medicum. 2006;8:120–24.
  35. Строков И.А., Фокина А.С., Головачева В.А. Эффективность тиолепты при диабетической полинейропатии (по данным исследования ЭТИКА). Журн. неврологии и психиатрии. 2013;113(5):36–41.
  36. Haupt E., Ledermann H., Kopcke W. Benfotiamine in the treatment of diabetic polyneuropathy – a three-week randomized, controlled pilot study (BEDIP study). Int. J. Clin. Pharmacol. 2005;43:71–7.
  37. Stracke H., Gaus W., Achenbach U., Federlin K., Bretzel R.G. Benfotiamine in diabetic polyneuropathy (BENDIP): result of a randomized, double blind, placebo-controlled clinical trial. Exp Clin. Endocrinil. Diabetes. 2008;116:1–6.
  38. Ang C.D., Alviar M.J., Dans A.L., BautistaVelez G.G., Villaruz-Sulit M.V., Tan J.J., Co H.U., Bautista M.R., Roxas A.A. Vitamin B for treating peripheral neuropathy. Cochrane Database Syst. Rev. 2008;16(3).
  39. Строков И.А., Ахмеджанова Л.Т., Солоха О.А. Применение высоких доз витаминов группы В в неврологии. Трудный пациент. 2009;10:17–22.
  40. Мкртумян А.М., Подачина С.В., Доскина Е.В., Аблина К.Н. Эффективное лечение диабетической нейропатии комплексным препаратом Кокарнит. Эндокринология. 2015;5(43) Available at: http://www.umedp.ru/articles/effektivnoe_lechenie_diabeticheskoy_neyropatii_kompleksnym_preparatom_kokarnit_.html (Accessed 27 December 2015). (in Russian).
  41. Литвиненко Л.А., Короленко Г.Г. Использование Кокарнита в комплексном лечении диабетической полинейропатии. Медицинские новости. 2009;3:67–8.
  42. Романов И.П., Казаков А.В., Олейникова С.П. и др. Современный подход к лечению диабетической полиневропатии Проблемы эндокринной патологии 2012;3:56–9.
  43. Butler A.C., Chapman J.E., Forman E.M., Beck A.T. The empirical status of cognitive-behavioral therapy: a review of meta-analyses. Clin. Psychol. Rev. 2004;26:17–31.
  44. Norcross J.C., Karpiak C.P., Santoro S.O. Clinical psychologists across the years: the division of clinical psychology from 1960 to 2003. J. Clin. Psychol. 2005;61:1467–83.
  45. Cuijpers P., van Straten A., Andersson G. Internet-administered cognitive behavior therapy for health problems: a systematic review. J. Behav. Med. 2008;31(2):169–77.
  46. Cognitive behavior therapy: basics and beyond/Judith S.Beck.-2nd ed. New York:The Guilford Press, 2011. 394 p.
  47. Клиническое руководство по психическим расстройствам / Под ред. Д. Барлоу. 3-е изд. СПб., 2008. 912 с.
  48. Gava I., Barbuli C., Aguglia E., Carlino D., Churchill R., De Vanna M., McGuire H.F. Psychological treatments versus treatment as usual for obsessive compulsive disorder (OCD). Cochrane Database Syst. Rev. 2007.
  49. Bisson J.I., Roberts N.P., Andrew M., Cooper R., Lewis C. Psychological therapies for chro-nic post-traumatic stress disorder (PTSD) in adults. Cochrane Database Syst. Rev. 2013; 12:CD003388.
  50. Bernardy K., Klose P., Busch A.J., Choy E.H., Hauser W. Cognitive behavioural therapies for fibromyalgia. Cochrane Database Syst. Rev. 2013;9:CD009796.
  51. Fitzcharles M.A., Ste-Marie P.A., Goldenberg D.L., Pereira J.X., Abbey S., Choiniere M., Ko G., Moulin D.E., Panopalis P., Proulx J., Shir Y. 2012 Canadian guidelines for the diagnosis and management of fibromyalgia syndrome: executive summary. Pain Res. Manag. 2013;18(3):119–26.
  52. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur. Spine J. 2006;15(Suppl. 2):192–300.
  53. Campbell J.K., Penzien D.B., Wall E.M. Evidence-based guidelines for migraine headaches: behavioral and psychological treatments. Available at: www.aan.com/public (Accessed 27 December 2015).
  54. Bendtsen L., Evers S., Linde M., et al. EFNS guideline on the treatment of tension-type headache – report of an EFNS task forse. Eur. J. Neurol. 2010;17:1318–25.
  55. Schutte-Rodin S., Broch L., Buysse D., Dorsey C., Sateia M. Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults. J. Clin. Sleep. Med. 2008;4(5):487–504.
  56. Mitchell M.D., Gehrman P., Perlis M., Umscheid C.A. Comparative effectiveness of cognitive behavioral therapy for insomnia: a systematic review. BMC. Fam. Pract. 2012;13:40.
  57. Management of diabetes. A national clinical guideline. U.S. Department of Health & Human Services. Available at: http://guideline.gov.


About the Autors


V.A. Parfenov – Department of Nervous Diseases and Neurosurgery of the Medical Faculty SBEI HPE "First MSMU n.a. I.M. Sechenov" of RMPH, Moscow


Similar Articles


Бионика Медиа