MODERN POTENTIALS FOR THE TREATMENT OF POSTINFECTIOUS COUGH


M.A. Edzhe, A.Yu. Ovchinnikov, E.M. Khon

SBEI HPE MSMSU n.a. A.I. Evdokimov of RMPH, Moscow
The article presents the results of an analysis of the literature on the issue of post-infectious cough. The urgency of the matter is due to the high prevalence of patients with this pathology, both among adults and children. There is a lack of clarity of etiopathogenesis and lack of clear treatment algorithm. Among the medication used for the treatment of post-infectious cough, mucoactive drugs have good efficacy. In particular, drug Eucabal has complex mucolytic, expectorant and anti-inflammatory action. The studies have shown efficacy of Eucabal in patients with acute and subacute cough after acute respiratory viral infections, as well as good tolerance among the different age categories of patients, including infants.

Проблема постинфекционного (ПИ) кашля стала все чаще обсуждаться в отечественной литературе последних лет. Этот термин, заимствованный из англоязычной литературы, существенно облегчил категоризацию кашля, появляющегося после перенесенной острой респираторной инфекции. Вторым его критерием считается самостоятельное купирование в сроки до 8 недель [1]. Этот вариант кашля характеризуется нормальной рентгенограммой легких и неспецифической клинической картиной стихающего воспаления дыхательных путей, а во многих случаях и отсутствием таковой [2]. Ряд авторов полагают, что терминологическими аналогами ПИ кашля являются бронхит, трахеобронхит, фарингит, ларингит затяжного течения или их сочетания. Обычно это т.н. диагноз исключения, который ставится только после опровержения всех остальных причин затяжного кашля [1].

По данным литературы, ПИ встречается среди 11–25% взрослых и достигает 50% во время эпидемий респираторных инфекций среди детей [3]. Однако, несмотря на столь существенную распространенность, однозначного ответа на вопрос об этиопатогенезе ПИ кашля к настоящему времени нет. Полагают, что длительное сохранение кашля до 8 недель после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции обусловлено сохраняющимся нарушением целостности эпителиального покрова и персистирующей в результате этого гиперреактивности респираторного тракта [4]. Это подтверждается результатами бронхоскопии с биопсией респираторного эпителия у пациентов с неосложненным гриппом, при которой визуализируется выраженная десквамация эпителия дыхательных путей до уровня базальной мембраны, значительное количество лимфоцитов и нейтрофилов в бронхоальвеолярной жидкости и лимфоцитная инфильтрация слизистой оболочки бронхов [5]. У некоторых пациентов ПИ кашель сочетается с бронхиальной гиперреактивностью, однако предположить астматическую природу заболевания не позволяет отсутствие эозинофильного воспаления [6].

В случаях латентного или длительного инфекционного процесса, например, при наличии внутриклеточных возбудителей (Chiamydophila pneumonia, Mycoplasma pneumonia, коклюшная инфекция) термин «постинфекционный» не совсем правомочен, поскольку в данных случаях присутствует определенная этиологическая основа заболевания [7–9].

Поскольку к настоящему времени нет однозначного ответа на природу ПИ кашля, его терапия представляет сложную задачу. В связи с этим эффективность антибиотикотерапии в данном случае сомнительна. Среди других методов лечения используется схема с антихолинэргическим препаратом ипратропиум бромидом [18], а также короткими курсами кортикостероидов (30–40 мг преднизолона по утрам в течение 2–3 недель с постепенным понижением дозы). Последний вариант оправдан в случаях кашля, значительно ухудшающего качество жизни [19]. Не подтверждена и эффективность центральных противокашлевых средств. Их назначают в случаях отсутствия эффекта от других вариантов терапии.

С учетом неясности этиопатогенеза наиболее распространенным способом лечения ПИ кашля является симптоматический подход, к одному из направлений которого относится мукоактивная терапия. Это обусловлено тем, что при заболеваниях органов дыхания отмечается снижение активности реснитчатого эпителия, увеличение секреции мокроты и ее вязкости, что затрудняет газообмен и создает условия для размножения болезнетворных микроорганизмов. Под мукоактивными препаратами подразумевают лекарственные средства, обладающие одним или несколькими эффектами: муколитическим, секретолитическим и секретомоторным.

Муколитические препараты уменьшают вязкость секрета и разжижают его путем изменения физико-химических свойств. Секретолитические препараты улучшают эвакуацию слизи путем влияния на ее внутриклеточное образование. К секретомоторным препаратам относят лекарственные средства, которые через различные механизмы, в основном путем усиления моторной активности мерцательного эпителия, повышают эффективность мукоцилиарного очищения.

В оториноларингологии используют несколько групп мукоактивных препаратов, обладающих различными механизмами действия. Выбирая мукоактивное средство, следует руководствоваться присущими ему особенностями действия и индивидуальной ситуацией. Так, популярные в прошлом муколитические ферменты – трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза, в настоящее время в оториноларингологии используют весьма ограниченно в связи с рядом выраженных побочных эффектов и отсутствием возможности использования в детском возрасте [12, 13].

Синтетические соединения – терпингидрат и ликорин – действуют посредством гастропульмонального рефлекса через рвотный центр продолговатого мозга, вызывают рефлекторную стимуляцию секреции бронхиальных и слюнных желез, усиливают активность мерцательного эпителия. Многим больным их следует применять с осторожностью, т.к. избыточная стимуляция рвотного и кашлевого центров может приводить к неукротимой рвоте и аспирации [14]. Симпатомиметики – стимуляторы β2-адренорецепторов (тербуталин), а также метилксантины (теофиллин) активизируют механизмы мерцательного эпителия, но их чаще применяют при воспалительных заболеваниях бронхов и бронхиальной астме [15].

К муколитикам прямого действия относят препараты – носители сульф--гидрильных групп (разрывающие полимеры секрета): ацетилцистеин и месна. В России их используют достаточно широко. В основе действия производных ацетилцистеина лежит восстановление свойств слизи путем разрыва дисульфидных связей мукополисахаридов мокроты – молекулы деполимеризуются и мокрота становится менее вязкой и адгезивной. Однако им присущи множественные побочные реакции (диспепсия, шум в ушах, носовые кровотечения, аллергические реакции), развивающиеся как при местном, так и при системном их применении. Эта группа средств обладает достаточно широкими противопоказаниями (болезни печени, почек, дисфункция надпочечников, склонность к кровотечениям, периоды кормления и беременности) [15].

За последние годы на фармацевтическом рынке появились препараты растительного происхождения, благодаря современным технологиям не уступающие синтетическим муколитикам, а в некоторых случаях еще и оказывающие дополнительное противовоспалительное действие. К преимуществам фитопрепаратов относятся их безопасность, мягкость действия, доступность и эффективность. Одним из таких препаратов является Эвкабал (Esparma, Германия), который выпускается в виде эмульсии и сиропа. Эвкабал в форме эмульсии содержит эвкалиптовое масло и масло сосновой хвои, используется для наружного применения, ингаляций и приема ванн. Эфирные масла эвкалипта и сосновой хвои обладают рядом эффектов, среди которых неспецифическое противовирусное, антибактериальное и противогрибковое действия. В то же время сосновое масло способствует бронходилатации, а эвкалиптовое обладает отхаркивающим, муколитическим и спазмолитическим действиями, обусловленными влиянием 1,8-цинеола [16]. Противопоказания к назначению Эвкабала: бронхиальная астма, коклюш и повышенная чувствительность к компонентам препарата, однако риск аллергических реакций в этом случае существенно ниже, чем при применении препаратов на основе ментола или камфоры [17].

Эвкабал в форме сиропа содержит другой состав, поскольку разработан для приема внутрь: жидкие экстракты подорожника и тимьяна. Экстракт подорожника обладает секретомоторным действием, усиливая активность ресничек мерцательного эпителия дыхательных путей. Биокомпоненты экстракта подорожника также оказывают антимикробное, противовоспалительное, потогонное, обезболивающее и успокаивающее действия. Тимьян обыкновенный широко применяется для лечения простудных заболеваний дыхательных путей. Трава тимьяна содержит около 2,5 % эфирного масла, основными активными компонентами которого являются монотерпеноидные фенолы тимол (30–45%) и карвакрол (3–15%), а также лютеолин и его гликозиды. Экспериментально доказано, что трава тимьяна обладает свойством возбуждать секреторную активность желез слизистой оболочки. С этой целью in vitro продемонстрирована способность разбавленных растворов тимьянового масла, тимола или карвакрола стимулировать двигательную активность реснитчатого эпителия слизистой оболочки глотки лягушки и ускорять эвакуацию слизистого секрета [18[. Антибактериальные и антигрибковые свойства травы тимьяна также подтверждены экспериментально в отношении ряда микроорганизмов, в т.ч. Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, Salmonella typhimurium [19, 20].

Таким образом, Эвкабал в лекарственной форме эмульсии и сиропа являются медикаментозными средствами, которые обладают как противокашлевым, бронхоспазмолитическим, так и противомикробным действиями, что позволяет рекомендовать их для применения при острых респираторных инфекциях. Достаточная терапевтическая эффективность и высокий уровень безопасности Эвкабала позволяют применять данные средства в отношении детей (в т.ч. до года) и взрослых, бронхолегочные заболевания которых проявляются острым или подострым кашлем.

Таким образом, сочетание муколитической и противовоспалительной терапии для лечения ПИ оправданно с точки зрения возможного патогенеза проблемы и подтверждено достаточным количеством научных исследований, что позволяет рекомендовать данную схему в клинической практике.


Literature


  1. Leder K., Sinclair M., Mitakakis T. A community-based study of respiratory episodes in Melbourne Australia. Aust N Z J Public Health. 2003;27:399–404.
  2. Irwin R.S., Madison J.M. The diagnosis and treatment of cough. N. Engl. J. Med. 2000;343:1715–21.
  3. Braman S.S. Postinfectious Cough: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2006;129(1):138–46.
  4. Аверьянов А.В. Кашель. В кн. Пульмонология: национальное руководство / Под ред. акад. А.Г. Чучалина. М., 2009. Т. 1. C. 165–76.
  5. Corne J.M., Holgate S.T. Mechanisms of virus induced exacerbations of asthma. Thorax. 1997;52:380–89.
  6. Zimmerman B., Silverman F.S., Tarlo S.M., Chapman K.R., Kubay J.M., Urch B. Induced sputum: comparison of postinfectious cough with allergic asthma in children. J. Allergy Clin. Immunol. 2000;105: 95–99.
  7. Miyashita N., Fukano H., Yoshida K., Niki Y., Matsushima T. Chlamydia pneumonia infection in adult patients with persistent cough. J. Med. Microbiol. 2003;52:265–69.
  8. Chu H.W., Campbell J.A., Harbeck R.J., Martin R.J. Effects of inhaled fluticasone on bronchial hyperresponsiveness and airway inflammation in Mycoplasma pneumoniae-infected mice. Chest. 2003;123(suppl):427.
  9. Curley F.J., Irwin R.S., Pratter M.R., Stivers D.H., Doern G.V., Vernaglia P.A., Larkin A.B., Baker S.P. Cough and the common cold. Am Rev Respir Dis. 1988;138:305–11.
  10. Holmes P.W., Barter C.E., Pierce R.J. Chronic persistent cough: use of ipratropium bromide in undiagnosed cases following upper respiratory tract infection. Respir Med. 1992;86:425–29.
  11. Ващенко Л.В., Вакуленко Л.И. Оптимизация патогенетического лечения острой респи-раторной инфекции у детей. Совр. педиатрия. 2009;2(24):64–71.
  12. Тарасова Г.Д. Тактика мукоактивной терапии при воспалительных заболева-ниях в оториноларингологии. Педиатрия. 2005;7(2):8–9.
  13. Зайцева О.В. Лечение кашля у детей и подростков: рациональный выбор терапии. Consilium medicum. 2003;5(4):204–7.
  14. Chalumeau M., Cheron G., Assathiany R., Moulin F., Bavoux F., Breart G., Pons G. Mucolitic agents for acute respiratory tract infections in infants: a pharmacoepidemiologic problem? Arch. Pediatr. 2002;9:1128–36.
  15. Шадрин О.Г., Гайдучик Г.А. Эффективность и безопасность ингаляционного метода лечения острых бронхитов у детей с использованием Эвкабала бальзама. Здоровье ребенка. 2012;7(42):28–32.
  16. Татаренко О. Эвкабал – эффективное, безопасное и доступное лечение. Medical Nature. 2013;1(13):25.
  17. Ciuman R.R. Phytotherapeutic and naturopathic adjuvant therapies in otorhinolaryngology. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2012;269(2):389–97.
  18. Sienkiewicz M., Glowacka A., Poznanska-Kurowska K., Kaszuba A., Urbaniak A., Kowalczyk E.The effect of clary sage oil on staphylococci responsible for wound infections. Postepy Dermatol Alergol. 2015;32(1):21–6.
  19. Dorman H.J., Deans S.G. Antimicrobial agents from plants: antibacterial activity of plant volatile oils. J. Appl. Microbiol. 2000;88(2):308–16.


About the Autors


A.Yu. Ovchinnikov – Doctor of Medical Sciences, Prof, Head of Department of Otorhinolaryngology SBEI HPE MSMSU n.a. A.I. Evdokimov of RMPH, Moscow; e-mail: lorent1@mail.ru


Similar Articles


Бионика Медиа