Введение

Остеопороз (ОП) в настоящее время представляет актуальную проблему мирового и отечественного здравоохранения. За последние годы в клиническую практику были успешно внедрены достаточно эффективные схемы его фармакологического лечения, но по-прежнему не решены вопросы выявления пациентов, которым необходимо соответствующее лечение.

К таким больным относятся прежде всего пострадавшие с остеопоротическими переломами костей (ОПК), являющимися осложнением этого системного заболевания и определяющими его основную клиническую тяжесть. Пациенты с указанными переломами обычно требуют продолжительного и дорогостоящего лечения, нередко становятся инвалидами, а в ряде случаев даже погибают, что обусловливает тяжелые социальные последствия рассматриваемой патологии [1].

Важнейшим диагностическим критерием остеопоротического перелома является его механизм, который, по современным представлениям, действует даже при небольшой травме на фоне снижения минеральной плотности (МПКТ) и механической прочности костной ткани, что неизбежно приводит к повышению хрупкости скелета. Такие переломы называют малоэнергетическими, поскольку они могут возникать даже после сравнительно легких механических воздействий, которые обычно не приводят к повреждениям костей у здоровых людей [2].

В реальной клинической практике в настоящее время часто складывается неблагоприятная ситуация для выявления и профилактики ОПК. Как правило, единственным специалистом, который проводит лечение пациентов с рассматриваемой патологией, является врач-травматолог-ортопед, работающий либо в амбулаторном учреждении (поликлинике, травматологическом пункте), либо в специализированных отделениях или стационарах. При этом основное внимание в такой ситуации он, естественно, уделяет сращению имеющегося перелома посредством соответствующих консервативных или оперативных методик. Это вполне понятно с учетом первоочередных и очевидных целей обращения за медицинской помощью пациентов рассматриваемого профиля. В такой ситуации вопросы дополнительной диагностики системного заболевания –

ОП, создавшего условия для возникновения малоэнергетического перелома, обычно уходят на второй план или вообще не возникают. В результате в период сращения перелома и после консолидации костных отломков не проводятся необходимые лечебно-диагностические мероприятия, направленные на диагностику ОП и вторичную профилактики повторных ОПК, риск возникновения которых в таких ситуациях существенно возрастает.

Ярким примером, подтверждающим сказанное, может служить проведенное в Канаде десятилетнее наблюдательное исследование с участием женщин старшего возраста, перенесших малоэнергетические переломы, которое продемонстрировало, что больше половины из них после перелома не начали специального антиостеопоротического лечения [3]. Однако известно, что если у женщин в возрасте старше 50 лет уже наблюдался малоэнергетический перелом костей предплечья, то риск получить повторный перелом тела позвонка повышается у них на 72%, а проксимального отдела бедренной кости – на 43% [4]. В дальнейшем у них может возникнуть клиническая ситуация, которую принято называть «каскадом остеопоротических переломов», когда каждый новый перелом прогрессивно увеличивает риск возникновения следующего, а в целом после перенесенного перелома риск повторного удваивается и остается наиболее высоким в течение первого года [5].

Следует также учитывать, что у пациентов, перенесших повторный остеопоротический перелом, в 2,8 раза чаще развивается инвалидность, смертность возрастает в 2,3 раза по сравнению с первым переломом, а прямые затраты на лечение таких больных увеличиваются в 2,4 раза [6]. Поэтому с учетом сказанного и на основании анализа экономических затрат здравоохранения вторичная профилактика повторных ОПК считается экономически более эффективной, чем первичная их профилактика, направленная на предупреждение первого из каскада малоэнергетических переломов [7].

Современные взгляды на вторичную профилактику остеопоротических переломов являются достаточно определенными и в целом не подвергаются сомнениям. Они предполагают прежде всего создание специальных служб FLS (Fracture Liaison Service) или вторичной профилактики переломов (ВПП). Такие службы решают задачи организации помощи больным, получившим малоэнергетические переломы костей, с целью предупреждения повторных переломов. В ряде развитых стран такие службы организованы и успешно работают на протяжении уже 10–15 лет [8]. Они осуществляют координацию работы травматологов-ортопедов, специалистов, занимающихся лечением ОП, и диагностических служб для выявления, сопровождения и специфического антиостеопоротического лечения пациентов с малоэнергетическими переломами.

Разработка организационных основ вторичной профилактики повторных ОПК привела в настоящее время к созданию определенных стандартов под эгидой Международной организации по остеопорозу (IOF – International Osteoporosis Foundation) в рамках специальной программы «Capture the Fracture» (Не упусти перелом). Эта программа призвана способствовать внедрению в практику здравоохранения служб ВПП, которые создаются на основе модели с участием врачей разных специальностей и ключевой ролью координатора службы. Важное место в обсуждаемой программе занимают критерии, согласно которым возможно сравнивать службы ВПП, созданные в различных учреждениях здравоохранения и в разных странах с целью определения лучших из них. Всего разработано 13 стандартов, которые разделены на 3 уровня в зависимости от объема решаемых задач и достижений каждой конкретной службы ВПП. Эти стандарты служат важным ориентиром при организации новых служб ВПП, а также позволяют выбирать учреждения с лучшими службами обсуждаемого профиля по всему миру [9].

Организация работы служб ВПП во многом определяется профилем и задачами медицинских учреждений, при которых они создаются. Не вызывает сомнений необходимость разных подходов к организации вторичной профилактики ОПК как для пациентов, так и для медицинского персонала в зависимости от типа учреждения (амбулаторное, многопрофильный или специализированный травматологический стационар), т.к. они имеют различные диагностические возможности, разные потоки пациентов, задачи и методики их лечения. Несомненным преимуществом обладают те учреждения, где «под одной крышей» собраны возможности рентгеновского денситометрического обследования, ведение больных травматологами-ортопедами, а также их консультирование и наблюдение специалистами по вопросам лечения ОП, что приводит к существенному повышению доли пациентов, выполняющих лечебные рекомендации.

В нашей стране первые отечественные службы ВПП создаются и проходят апробацию в рамках целевой программы «ПРОМЕТЕЙ» Российской ассоциации по остеопорозу (РАОП). Первый опыт работы службы профилактики ОПК, созданной на базе городской поликлиники № 96 Санкт-Петербурга, был опубликован ранее [10]. В настоящей статье обобщены и представлены сведения о программе ВПП, созданной в РНИИТО им. Р.Р. Вредена, которая может быть использована в крупных специализированных стационарах травматолого-ортопедического профиля.

Материал и методы

Решение разработать и внедрить в РНИИТО им. Р.Р. Вредена систему учета, дополнительного обследования, антиостеопоротической терапии и диспансерного наблюдения за пациентами в возрасте старше 50 лет с малоэнергетическими переломами костей различной локализации было принято в конце 2014 г. Для оценки результативности предложенных мероприятий по вторичной профилактике повторных ОПК ученым советом института была утверждена соответствующая тема плановой научно-исследовательской работы, запланированной сроком на два года.

В указанной работе были поставлены следующие основные задачи:

1. Отработать маршрутизацию пациентов в возрасте старше 50 лет с переломами костей, полученными в результате малоэнергетических травм, поступивших на лечение в клинику РНИИТО им. Р.Р. Вредена, из приемного и клинических отделений к специалистам по вопросам ОП.
2. Организовать выбор и учет пациентов, нуждающихся во вторичной профилактике повторных ОПК, создать соответствующий регистр на бумажном и электронном носителях.
3. Определить и провести у отобранных пациентов необходимый объем диагностических мероприятий с целью выявления системного ОП, его дифференциальной диагностики и оценки риска повторных переломов.
4. Назначить и провести по соответствующим показаниям адекватную антиостеопоротическую фармакотерапию.
5. Организовать систему диспансерного наблюдения за пациентами указанного профиля на протяжении года после травмы.
6. Определить у них анатомические и функциональные исходы после проведенного оперативного лечения.
7. Оценить приверженность и эффективность проведенной у отобранных больных вторичной профилактики ОПК.

Таким образом, в качестве объектов исследования были определены пациенты старше 50 лет, поступившие в приемное отделение института с переломами костей, вызванными малоэнергетическими травмами.

В ходе этого исследования изучали виды и характер переломов костей у таких пациентов, оценивали у них МПКТ по данным двухэнергетической рентгеновской денситометрии (ДРД), факторы и степень риска повторных ОПК, приверженность пациентов назначенной антиостеопоротической терапии и ее эффективность после приема препаратов разных фармакологических групп.

Для решения поставленных задач были прежде всего разработаны схема маршрутизации профильных пациентов и алгоритм соответствующих действий при их поступлении в клинику РНИИТО им. Р.Р. Вредена, которые представлены на схемах (рис. 1, 2).

В соответствии с этими схемами все госпитализированные по экстренной травме больные в возрасте старше 50 лет с малоэнергетическими переломами костей (исключая переломы костей черепа, кисти и стопы) на следующий день после госпитализации осматриваются исследователями. При этом у них рассчитывается индекс FRAX (Fracture risk assessment tool – определение десятилетней вероятности остеопоротических переломов), который может быть определен on-line на сайте по электронному адресу: www.shef.ac.uk/FRAX/?lang=rs [11], а также назначается ДРД. Все полученные данные вносятся в разработанную регистрационную карту, а также переносятся в специально созданную электронную базу данных. Затем по итогам обследования больному рекомендуется при наличии показаний соответствующее антиостеопоротическое медикаментозное лечение.

Указанная электронная база данных была специально разработана в РНИИТО им. Р.Р. Вредена для учета и обработки данных, полученных в ходе проводимого исследования. Она позволяет оптимизировать регистрацию пациентов с малоэнергетическими переломами в условиях крупного травматологического стационара и делает более удобной их последующую курацию. Обсуждаемая программа предусматривает помимо начального внесения паспортных данных пациента и сведений о полученном переломе также создание т.н. последовательных фаз. Они могут быть открыты через необходимые интервалы времени и предназначены для внесения в соответствующие рубрики данных о состоянии перелома, результатов проводимых обследований и сведений о выполнении ранее сделанных назначений в процессе динамического наблюдения за пациентами. Кроме того, в базу данных встроена система напоминаний исследователю о времени следующего контакта с больным. Такие контакты были предусмотрены в нашем исследовании через 3, 6 и 12 месяцев после поступления профильных больных в стационар.

При отказе пациента от этапной диагностики и лечения системного ОП, а также потере контакта с ним в программе предусмотрена процедура выхода больного из исследования. При этом полученные данные переводятся в отдельный архив, который не препятствует работе с другими пациентами, но позволяет не «терять» таких больных и в дальнейшем при повторных обращениях учитывать ранее собранные данные.

Результаты исследования

В тестовом режиме программа регистрации и сопровождения пациентов с малоэнергетическими переломами костей начала работать с января 2015 г. За прошедший период до августа 2015 г. были получены первые результаты и появилось понимание тех проблем, которые сопровождают ее реализацию.

В настоящее время в исследование включены и находятся под нашим наблюдением 53 пациента в возрасте от 50 до 78 лет (средний возраст – 63±15 лет), среди которых преобладают женщины – 34 (64,2%). Локализация зарегистрированных малоэнергетических переломов представлена преимущественно дистальным метаэпифизом лучевой кости (37%), проксимальным отделом плечевой кости (24%) и проксимальным отделом бедренной кости (15%). Пациенты с другими локализациями малоэнергетических переломов составили 24%. Следует отметить, что такая структура ОПК характерна только для поступивших на лечение в клинику РНИИТО им. Р.Р. Вредена и существенно отличается от опубликованных данных о частоте их встречаемости среди населения России старше 50 лет [1].

Обследование и целенаправленный опрос этих пациентов показали, что почти у двух третей из них (35 пациентов, или 66%) в анамнезе уже имелись переломы костей, которые можно расценивать как малоэнергетические. Среди них преобладали переломы дистального метаэпифиза лучевой кости (65%) и компрессионные переломы тел позвонков (20%). При этом лечение, в каком-либо варианте относящееся к фармакотерапии ОП, было назначено только 5 (9,4%) больным.

Для всех наших пациентов был выполнен расчет индекса FRAX. При этом во всех 100% клинических наблюдений его значения попадали в «красную» зону, что свидетельствовало о высоком 10-летнем риске повторных переломов костей и, соответственно, о необходимости проведения специфической антиостеопоротической медикаментозной терапии.

Помимо этого все больные, включенные в исследование, прошли обследование на рентгеновском денситометре Lunar GE на протяжении первой недели после госпитализации в наш стационар. При этом у 39 (73,6%) из них был диагностирован ОП на основании полученных значений Т-критерия в поясничном отделе позвоночника (от -2,5 до -3,9 стандартных отклонений – SD) и в шейке левой бедренной кости (от -2,5 до -3,2 SD). От остальных 14 (26,4%) пациентов были получены результаты, соответствующие остеопении: Т-критерий варьировался от –1,0 до -2,5 SD в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедра. Нормальные значения МПКТ, соответственно, не были выявлены ни у одного из наших пациентов.

Таким образом почти 3/4 (73,6%) наших пациентов имели тяжелый ОП, признаками которого считаются низкая МПКТ по результатам рентгеновской денситометрии (Т-критерий -2,5 SD и ниже), а также малоэнергетический перелом в анамнезе. В таких клинических случаях больным необходимо проведение более мощной антиостеопоротической фармакотерапии, чем при лечении неосложненного переломами ОП. Прямое подтверждение такой точки зрения дает методика FRAX, при использовании которой значения расчетного индекса у больных с обсуждаемой патологией практически всегда находятся в красной зоне, что свидетельствует о необходимости проведения целенаправленного медикаментозного лечения ОП.

Следует также отметить, что проведенное рентгеновское денситометрическое исследование позволило выявить более низкие значения Т-критерия у больных, поступивших с переломами проксимального отдела бедренной кости (Т-критерий в поясничном отделе позвоночника от -2,8 до -3,9 SD, а в проксимальном отделе контралатерального бедра от -2,0 до -3,2 SD), по сравнению с теми, у кого были диагностированы переломы проксимального отдела плечевой кости и дистального метаэпифиза лучевой кости (Т-критерий в поясничном отделе от -1,5 до -2,9 SD, в проксимальном отде-ле бедра от -1,0 до -2,6 SD).

Все наши пациенты были проконсультированы исследователями после проведенного обследования. С учетом полученных значений индекса FRAX и результатов ДРД все они нуждались в антиостеопоротической фармакотерапии, которая была им назначена.

В качестве базисной терапии всем нашим больным были назначены препараты кальция (не менее 1 г/сут) и витамина D3 (не менее 800 МЕ/сут). Кроме того, в качестве основного препарата для лечения системного ОП выбрали один из рекомендованных Российской ассоциаций по остеопорозу препаратов первой линии антиостеопоротической терапии [12]. Бóльшая часть из них была представлена группой бисфосфонатов (алендроновая кислота 70 мг перорально один раз в неделю, ибандроновая кислота 150 мг перорально один раз в месяц, золедроновая кислота 5 мг внутривенно капельно один раз в год). Кроме того, назначены деносумаб 60 мг подкожно и анаболический костный препарат терипаратид 250 мкг подкожно. Контроль приема препаратов проводили раз в месяц по телефону (см. таблицу).

Динамическое наблюдение за нашими пациентами показало, что к шестому месяцу наблюдения 20,8% пациентов не принимали антиостеопоротические препараты первой линии, а 32,1% не принимали препараты кальция и витамина D3. Основными причинами отказа от приема стали достаточно высокая стоимость лечения и опасения за состояние желудочно-кишечного тракта. Пациент, которому был назначен терипаратид, к терапии вообще не приступил из-за высокой стоимости лечения. Ежемесячные телефонные опросы пациентов показали, что получившие внутривенную инфузию золедроновой кислоты или деносумаба, принимали препараты кальция и витамина D3 в 91,7% наблюдений. Таким образом, больные, которым были назначены парентеральные препараты первой линии в лечении ОП, продемонстрировали гораздо бóльшую приверженность приему базисной терапии препаратами кальция и витамина D3, чем принимавшие пероральные формы лекарств.

В ходе нашего исследования осуществлен также мониторинг новых остеопоротических переломов у наблюдаемой группы пациентов. По результатам телефонных опросов таковые были зафиксированы у двоих пациентов: с переломами проксимальных отделов бедренной и плечевой костей. Следует отметить, что у них, по данным рентгеновской денситометрии, наблюдались весьма низкие показатели МПКТ (значения Т-критерия в зоне поясничных позвонков составили -3,1 SD и -3,4 SD, а в проксимальном отделе бедра – -2,8 SD и -3,2 SD). У этих больных через три месяца после первого перелома были зафиксированы соответственно перелом дистального метаэпифиза правой плечевой кости и компрессионный перелом тела первого поясничного позвонка, хотя они в полном объеме получали назначенное лечение: алендронат 70 мг и деносумаб 60 мг, а также препараты кальция и витамина D3. На наш взгляд, повторные ОПК произошли у них по причине критически низких (меньше -3,0 SD по Т-критерию) значений МПКТ, что наряду со слишком коротким периодом приема назначенных лекарственных препаратов (около 2,5 месяца) не позволило предупредить возникновение повторных переломов.

Обсуждение

В настоящей статье обобщен лишь первый (семимесячный) опыт реализации программы вторичной профилактики повторных ОПК у пациентов, поступивших в клинику РНИИТО им. Р.Р. Вредена с малоэнергетическими переломами костей. Однако уже первые полученные результаты подтвердили ее высокую актуальность. Тяжелый ОП, требующий специфического лечения, был диагностирован у 73,6% больных, включенных в нашу программу, а антиостеопоротическая фармакотерапия была показана, по результатам расчета индекса FRAX, всем без исключения нашим пациентам. Не вызывает сомнений, что без проведенного целенаправленного обследования подавляющее большинство из них остались бы в неведении о связи их перелома с системным заболеванием скелета, не получили бы необходимого им антиостеопоротического лечения и, соответственно, подвергались бы повышенному риску повторных «каскадных» остеопоротических переломов.

Полученные нами данные полностью согласуются с другими отечественными публикациями, посвященными вопросам вторичной профилактики ОПК [13–15]. В частности, у пациентов в возрасте старше 50 лет, получивших малоэнергетический перелом, практически всегда имеется высокий 10-летний риск повторных переломов костей по индексу FRAX (показатели в «красной зоне», требующие назначения антиостеопоротической фармакотерапии), обычны низкие значения МПКТ по Т-критерию, соответствующие денситометрическим критериям ОП или остеопении, а также весьма часто имеются предшествующие малоэнергетические переломы в анамнезе.

Перечисленные признаки характерны для больных, обратившихся с рассматриваемой патологией как в поликлиническое учреждение [13], так и в приемный покой специализированного травматолого-ортопедического стационара [14, 15]. Эти сведения служат подтверждением и обоснованием современных подходов к ведению пациентов после первого малоэнергетического перелома, активно пропагандируемых профильными международной и российской ассоциациями: IOF и РАОП. В соответствии с этими подходами данных о первом таком переломе и результатов расчета индекса FRAX вполне достаточно для того, чтобы назначить антиостеопоротическую фармакотерапию, не дожидаясь выполнения ДРД.

Следует отметить, что среди травматологов-ортопедов и специалистов в вопросах ОП существуют различные подходы к срокам начала антиостеопоротической терапии после первого малоэнергетического перелома, а также к ее продолжительности и выбору конкретных препаратов. Мы в своей практике исходим из того, что ОП после первого малоэнергетического перелома существенно утяжеляется в своем течении, т.к. полученная травма ограничивает двигательную активность пациента и, соответственно, приводит к дальнейшему снижению МПКТ и прочности костей скелета. У подавляющего большинства таких пациентов, как показало настоящее исследование, имеется тяжелый ОП, требующий особой, более интенсивной и продуманной фармакотерапии. Поэтому мы считаем, что использование парентеральных препаратов в рассматриваемых случаях более оправданно, т.к. они обладают доказанной высокой эффективностью в профилактике повторных ОПК и обеспечивают высокую приверженность антиостеопоротической терапии. Однако значительной доле профильных больных мы все же назначаем терапию пероральными бисфосфонатами, что позволяет распределять расходы на покупку препаратов на несколько месяцев.

С учетом изложенных выше подходов в своей клинической практике мы стараемся назначать лечение профильным пациентам как можно раньше, используя при компрессионных переломах тел позвонков прежде всего препараты золедроновой кислоты [16, 17]. При переломах длинных трубчатых костей назначение антирезорбтивных препаратов, на наш взгляд, должно происходить не ранее окончания фазы резорбции кости в зоне перелома с тем, чтобы не нарушать процессы репаративной регенерации костной ткани. Поэтому таким пациентам мы назначаем антирезорбтивные костные препараты не ранее, чем через 6 недель после произошедшего малоэнергетического перелома.

Необходимо отметить, что в настоящее время большие надежды в лечении пациентов с тяжелым ОП возлагаются на группу препаратов, оказывающих стимулирующее (анаболическое) воздействие на костную ткань. В нашей стране сейчас доступен, по сути, единственный препарат с таким механизмом действия – терипаратид, являющийся синтетическим аналогом гормона паращитовидных желез [18]. Эффективность этого лекарственного средства не вызывает сомнений, но высокая стоимость лечения делает практически невозможным его широкое клиническое использование. Проводимые исследования по созданию и клиническим испытаниям нескольких новых костных анаболических препаратов находятся в завершающей стадии. Поэтому вполне вероятно, что в ближайшие годы врачи будут иметь в своем арсенале новые костные анаболики, которые помогут существенно улучшить результаты вторичной профилактики повторных ОПК [19].

Отдельно следует оговорить то, что практически все препараты, рекомендованные для лечения ОП сейчас, а также находящиеся в стадии клинических испытаний и разработки, эффективны только в сочетании с приемом необходимых суточных доз препаратов кальция и витамина D3. Однако важным обстоятельством является то, что при тяжелом ОП на фоне уже случившегося малоэнергетического перелома фармакотерапия только препаратами кальция и витамина D3 неэффективна [15]. Такая монотерапия может быть даже вредной, т.к. у пациента будет складываться впечатление о проведении ему адекватного антиостеопоротического лечения, в то время как оно будет явно недостаточным для предупреждения дальнейшего снижения МПКТ и механической прочности костной ткани.

Завершая обсуждение, хотелось бы остановиться на актуальной проблеме приверженности пациентов обсуждаемого профиля антиостеопоротической фармакотерапии, которая остается весьма низкой [20]. Это подтверждается, в частности, также и результатами настоящего исследования. К сожалению, даже систематические контакты лечащего врача с пациентом и, по сути, диспансерное наблюдение в период после случившегося малоэнергетического перелома не решают в настоящее время эту проблему. Больные нередко отказываются принимать назначенные препараты или прерывают курс фармакотерапии, а вся спланированная схема ВПП и лечения ОП становится недееспособной.

Дальнейшее выполнение нашей программы покажет, в какой степени мы сможем контролировать и мотивировать пациентов к строгому соблюдению рекомендаций. Однако, опираясь на опыт лечения других «эпидемий современности», таких как сахарный диабет и гипертоническая болезнь, представляется необходимым создавать и подключать к работе сообщества больных ОП. Совместные усилия медицинских работников, активистов и членов таких общественных организаций не позволят пациенту с ОП, осложненным малоэнергетическим переломом, остаться один на один со своими проблемами. Авторы надеются, что предложенная и обсужденная в настоящей статье программа сопровождения пациентов рассматриваемого профиля позволит существенно повысить среди них долю получающих необходимое антиостеопоротическое лечение на протяжении достаточного периода времени.

Заключение

Представленная в настоящей статье программа профилактики повторных ОПК разработана для крупного стационара травматолого-ортопедического профиля и является составной частью общей работы, проводимой Российской ассоциацией по ОП в рамках целевой программы «ПРОМЕТЕЙ». Обе эти программы – более общая и наша частная – делают только первые шаги. Однако уже первые полученные результаты подтверждают их высокую востребованность, а также важную медицинскую и социальную значимость. Продолжение выполнения указанных программ поможет, на наш взгляд, накопить в ближайшие годы необходимый опыт в отечественном здравоохранении, который позволит изменить к лучшему сложную современную ситуацию с вторичной профилактикой повторных малоэнергетических переломов костей, возникающих на фоне системного ОП.