Несмотря на развитие современной антибактериальной терапии, количество осложненных форм острого среднего отита (ОСО) не уменьшается, свидетельством чего служит увеличение числа пациентов, нуждающихся в госпитализации [10]. В настоящее время ОСО – одно из самых распространенных заболеваний детского возраста [23]. По данным ряда исследователей, к годовалому возрасту 62,4% детей переносят один, а 17,3% – три и более эпизодов ОСО [22]. Высокая частота встречаемости ОСО обусловливает не только социальную и медицинскую, но и экономическую значимость данной проблемы. Так, в США в 1990 г. по поводу ОСО за медицинской помощью обратились 24,5 млн детей. Экономические затраты на лечение данной категории больных ежегодно составляют около 5 млрд долл. [18].

Исследования, проведенные в России и за рубежом, показали, что наиболее распространенным возбудителем ОСО является Streptococcus pneumoniae, за которым в порядке убывания следует Haemophilus influenzae, далее – Moraxella catarrhalis. Менее 10% ОСО отводится другим микроорганизмам – стрептококкам группы А, золотистому стафилококку и т.д. До конца не определено значение вирусов, которые в некоторых исследованиях выделяли в виде единственного возбудителя – риновирусов (25–40% всех вирусов), коронавирусов, вирусов гриппа и парагриппа, респираторно-синцитиального вируса, аденовирусов. В последнее время появились данные о выделении Chlamydia pneumoniae в отделяемом барабанной полости, полученном при ОСО [12].

При повреждении слизистой оболочки носоглотки, где у здорового ребенка обитают условно-патогенные микроорганизмы (Str. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis и т.д.), бактерии по евстахиевой трубе проникают в среднее ухо, что может стать причиной развития ОСО. Образующийся при воспалительном процессе экссудат способствует размножению бактерий, что ведет к появлению симптомов ОСО [16].

Заболевание возникает чаще в грудном и раннем детском возрасте под влиянием местных и общих факторов. К местным факторам относится наличие миксоидной ткани, находящейся в среднем ухе при рождении, которая представляет собой питательную среду для микроорганизмов и иногда блокирует тимпанальное устье слуховой трубы, нарушая таким образом дренажную и вентиляционную ее функции. Наличие аденоидов, небольшая длина и значительная ширина слуховой трубы ребенка также располагают к инфицированию среднего уха. К общим факторам относят острые респираторные вирусные инфекции, детские инфекции, незрелость системы иммунитета, наличие очага инфекции у матери в период родов, аллергические процессы, наследственные факторы, патологию бронхолегочной системы, асфиксию в родах, нахождение ребенка на искусственном вскармливании [3].

В клиническом течении ОСО принято выделять три основные стадии: стадию начального воспаления (стадия острого евстахеита и стадия катарального воспаления в среднем ухе), стадию гнойного воспаления, которую ряд авторов делят на доперфоративную и постперфоративную [11], и стадию выздоровления (разрешения) [3].

Уже на стадии начального воспаления у ребенка могут возникать болевые ощущения, отмечаться подъем температуры тела, нарастать интоксикация и даже возникать реакция периоста сосцевидного отростка, отмечаться снижение слуха. Отоскопически определяется гиперемия барабанной перепонки. Далее при переходе катарального воспаления в гнойное отмечается нарастание симптоматики. При осмотре барабанная перепонка гиперемирована, выбухает. После появления перфорации тимпанальной мембраны характерно изменение симптоматики – температура снижается, уменьшается болевой синдром и интоксикация. При отоскопии отмечается перфорация барабанной перепонки и гноетечение. Снижение слуха при этом сохраняется. На стадии разрешения происходит нормализация отоскопической картины и купирование симптомов ОСО.

У детей в большинстве случаев дефект барабанной перепонки самостоятельно закрывается через некоторое время, хотя в ряде случаев приходится прибегать к дополнительным мерам, чтобы восстановить целостность барабанной перепонки. У детей также описаны бурно протекающие отиты, при которых в течение нескольких часов при значительном болевом синдроме и подъеме температуры тела развивается гнойный процесс в среднем ухе с перфорацией барабанной перепонки. [3, 4, 9].

Особенности клинической картины ОСО у ребенка во многом определяют анатомические особенности строения среднего уха. Среди них отсутствие у новорожденных костной части слухового прохода, что объясняет симптом Баше – боль при нажатии на козелок у ребенка с ОСО. Наличие антрума в отсутствие клеток сосцевидного отростка, которые формируются под воздействием работы кивательных мышц, после того как ребенок начинает держать головку. Незаращение sutura mastoideosquamosa и fissura petrosquamosa способствует выходу гнойного отделяемого в ретроаурикулярную область и среднюю черепную ямку соответственно. Значительная толщина барабанной перепонки может способствовать отсутствию классической отоскопической картины ОСО и затруднению в постановке диагноза.

У детей первого года жизни стенки барабанной полости тонкие, в отдельных участках не имеют кости (дегистенции), представлены соединительной тканью, что способствует более легкому распространению инфекции [8, 14]. При тяжелом течении ОСО существует риск развития осложнений, таких как мастоидит (или антрит), эпидуральный абсцесс, абсцесс мозга, тромбоз сигмовидного синуса, серозный и гнойный менингит, лабиринтит, поражение лицевого нерва и т.д. [2].

Лечение ОСО зависит от формы и стадии заболевания и разделяется на местное и системное. Местная терапия заключается в проведении мероприятий, направленных на устранение воспалительных явлений в слизистой оболочке носа и носоглотке, улучшение оттока или рассасывание экссудата. С этой целью применяются сосудосуживающие капли в нос (ксилометазолин, оксиметазолин), антимикробные препараты топического действия для введения в полость носа и носоглотку (рифамицин, протеинат серебра), в ряде случаев современные топические кортикостероиды (мометазона фуорат, флутиказона пропионат или фуорат) или их комбинации (дексаметазон с неомицином, полимиксином B, фенилэфрином). Применимы физиотерапевтические процедуры. При выраженной клинической симптоматике (повышение температуры тела, боль в ушах) и соответствующей отоскопической картине (инфильтрация, гиперемия, выбухание барабанной перепонки), а также при «стертой» клинической картине, но ухудшении состояния ребенка, несмотря на проводимую антибиотикотерапию и нарастание показателей маркеров воспаления, выполняется разрез (парацентез) барабанной перепонки.

Важную роль в местной терапии отита играют препараты, вводимые через наружный слуховой проход к барабанной перепонке. При лечении острого катарального среднего отита оправданно применение спиртовых растворов нитрофурала и левомицетина для введения в наружный слуховой проход. Кроме противомикробного эффекта спиртосодержащие растворы купируют отек барабанной перепонки за счет своей гигроскопичности и в барабанной полости за счет инициирования осмотического тока жидкости через барабанную перепонку.

В отсутствие дефекта барабанной перепонки для достижения наилучшего терапевтического эффекта рационально применять препараты, обладающие анальгезирующим и противовоспалительным эффектами, разрешенные к применению в детском возрасте.

Противомикробные топические препараты на доперфоративной стадии малоэффективны, т.к. практически не проникают к очагу воспаления через неповрежденную барабанную перепонку. Лекарственные средства данной группы применяются при наличии перфорации барабанной перепонки и гноетечении после туалета наружного слухового прохода. К таким препаратам относятся, например, ушные капли, содержащие рифамицин и офлоксацин, с недавнего времени разрешенный к применению с 1-го года жизни. При нарушении целостности барабанной перепонки возможно также применение антисептиков (бензилдиметил [3-(миристоиламино) пропил] аммоний хлорид моногидрат), комбинированных антибиотиков (тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат) и бактериофагов. Последние применяются после определения чувствительности возбудителя к фагу. Стоит помнить, что не все ушные капли подходят для применения при перфоративном отите, т.к. в состав препарата может входить ототоксический антибиотик (например, гентамицин или фрамицетина сульфат) [1, 11].

К системной терапии ОСО прежде всего относится антимикробная терапия [5–7, 15], причем первоначальный выбор антибиотика чаще всего бывает эмпирическим. В настоящее время четко сформулированы три условия эффективности антибиотиков при ОСО: чувствительность возбудителя к антимикробному препарату; концентрация антибиотика в жидкости среднего уха и сыворотке крови должна быть выше минимальной подавляющей концентрации возбудителя; сохранение концентрации в сыворотке крови выше минимальной подавляющей концентрации в течение 40–50 % времени между приемами препарата, что обеспечивает 80–85%-ную эффективность [19]. С учетом вышесказанного, а также данных о типичных возбудителях ОСО и российских данных об антибиотикорезистентности при впервые возникшем ОСО или у детей, не получавших антибиотики в течение предыдущего месяца, препаратом первого выбора является амоксициллин. Препарат назначается внутрь независимо от приема пищи из расчета 30–60 мг/кг массы тела ребенка в сутки (в зависимости от тяжести заболевания) с кратностью введения 2–3 раза в день. При непереносимости β-лактамных препаратов допускается применение современных макролидов. В этой группе чаще всего применимы азитромицин в дозе 10 мг/кг/сут с кратностью приема 1 раз в день за час до или через 2 часа после приема пищи и кларитромицин 15 мг/кг/ сут с кратностью приема 2 раза в день вне зависимости от приема пищи. При ОСО у детей, получавших антибиотики в течение предыдущего месяца, у часто болеющих детей и при неэффективности амоксициллина после 3 дней приема показано назначение амоксициллина/клавуланата. К альтернативным препаратам относятся цефтриаксон (20–75 мг/кг/сут внутримышечно), цефуроксим (20–30 мг/кг/сут внутрь во время еды), при аллергии на β-лактамы – также современные макролиды. При легком и среднетяжелом течении ОСО лечение осуществляется только пероральными препаратами [5, 15, 20].

Существуют антибактериальные препараты, назначение которых при ОСО считается ошибочным. К ним прежде всего относятся тетрациклин, линкомицин, гентамицин и ко-тримоксазол. Данные препараты малоактивны в отношении Str. pneumoniaе и H. influenzae и обладают рядом тяжелых побочных эффектов (риск развития синдромов Лайелла и Стивенса–Джонсона у ко-тримоксазола и ототоксичность у гентамицина) [1, 11].

Не каждый эпизод возникновения ОСО требует использования системной антибиотикотерапии. Согласно рекомендациям Американской академии педиатрии, применима следующая тактика антимикробной терапии ребенка с ОСО. В отношении ребенка младше 6 месяцев любой, даже сомнительный случай ОСО, требует назначения системных противомикробных препаратов. Детям в возрасте от 6 месяцев до 2 лет системные антибиотики назначаются при любом уточненном диагнозе ОСО и в сомнительных ситуациях при тяжелом течении заболевания. При легком течении и сомнительном диагнозе ребенку показано наблюдение.

Детям старше 2 лет данные препараты назначаются только при тяжелом течении ОСО [17]. Однако в отсутствие положительной динамики в симптомах заболевания в течение 24 часов необходимо начинать системную антибактериальную терапию. Стандартная длительность курса антибиотикотерапии при ОСО в США составляет 10–14 дней, в Великобритании – 5, в Голландии – 6–7 дней [21]. В России при легком и среднетяжелом течении ОСО антибактериальная терапия обычно проводится в течение 5–7 дней. Не стоит забывать, что в 60% случаев ОСО разрешается без применения антибиотиков. Это актуально для ОСО у детей старше 2 лет с благоприятным течением заболевания, из благополучных семей, в случае если заболевание вызвано гемофильной палочкой или вирусами [15].

Кроме антибиотикотерапии к системным методам лечения ОСО у детей относят применение миколитиков (ацетилцистеин) и мукорегуляторов (карбоцистеин). В данной группе применимы и препараты растительного происхождения. Несмотря на широкую распространенность, препараты указанной группы до сих пор не имеют достоверного метода экспериментального подтверждения их эффективности. При наличии неблагоприятного аллергоанамнеза или при подозрении на сопутствующий аллергический процесс назначаются антигистаминные препараты. В дополнение к терапии возможно назначение гомеопатических и фитотерапевтических лекарственных средств.

На стадии репарации врачу следует попытаться добиться полного восстановления слуха и нормализовать аэрацию полостей среднего уха, т.к. на этой стадии существует вероятность хронизации процесса. Необходимо также проведение мероприятий, направленных на нормализацию функции слуховой трубы. Для этого возможно применение лазеротерапии, продувания слуховых труб по Политцеру, специального комплекса упражнений кинезитерапии. Ребенку также необходимо провести аудиологическое обследование.

Таким образом, рациональным подходом к лечению ОСО у детей может считаться только комплекс мер, направленных на различные звенья в цепочке развития ОСО и с учетом индивидуального подхода к пациенту.