URINARY TRACT INFECTIONS IN CHILDREN. CURRENT APPROACHES TO THE THERAPY


O.V. Komarova, A.N. Tsygin

FSBIS "Scientific Center of Children's Health", Moscow
The article describes key approaches to the management of children with infection of the upper and lower urinary tract, as well as the basic principles of antibiotic therapy in this disease.

Одной из наиболее актуальных проблем детской нефрологии и в целом педиатрии в настоящее время остается своевременная диагностика и рациональная терапия инфекции мочевыводящих путей (ИМВП).

Под данным термином подразумевают рост бактерий в мочевом тракте, способный приводить к развитию воспалительного процесса.

В зависимости от локализации воспалительного процесса различают:

  • Острый пиелонефрит – воспалительное заболевание почечной паренхимы и лоханки, возникшее вследствие бактериальной инфекции.
  • Острый цистит – воспалительное заболевание мочевого пузыря бактериального происхождения.
  • Уросепсис – процесс, характеризующийся развитием бактериемии с входными воротами в мочевыводящих путях и обнаружением типичного для ИМВП микроорганизма.

В соответствии с современными международными представлениями диагноз «хронический пиелонефрит» правомочен только при наличии повреждения почек в виде фиброза и деформации чашечно-лоханочной системы в результате повторных атак ИМВП [1, 2]. Как правило, такие структурные изменения возникают при повторных атаках воспалительного процесса в мочевом тракте, развивающиеся на фоне нарушения уродинамики, обусловленного анатомическими аномалиями мочевыводящего тракта или обструкцией, и подтверждаются визуализационными методами диагностики (ультразвуковое исследование, урография, магнитно-резонансная урография) [3].

Повторные же эпизоды воспалительного процесса в почках и мочевыводящих путях следует рассматривать как случаи реинфицирования стерильных мочевых путей (в норме).

Распространенность ИМВП в детском возрасте составляет около 18–20 случаев на 1000 детского населения. Частота развития инфекции мочевых путей зависит от возраста и пола, при этом чаще страдают дети первого года жизни. До 3-месячного возраста ИМВП чаще встречается у мальчиков, в более старшем возрасте – у девочек. В младшем школьном возрасте инфекция мочевыводящих путей диагностируется в среднем у 7,8% девочек и у 1,6% мальчиков.

По данным различных исследований, выявляется следующая средняя частота рецидивов ИМВП в детском возрасте:

  • девочки – у 30% в течение 1-го года после первого эпизода, у 50% в течение 5 лет после первого эпизода;
  • мальчики – у 15–20% в течение года после первого эпизода [4, 5].

Следовательно, основные принципы терапии инфекции мочевыводящих путей заключаются в следующем:

  1. Купирование острого воспалительного процесса.
  2. Профилактика рецидивирующего течения инфекции.

Показания к госпитализации детей с данным диагнозом:

  • Ранний возраст ребенка (младше 2 лет при наличии фебрильной лихорадки, дети первого месяца жизни даже в отсутствие гипертермии);
  • Наличие симптомов дегидратации, интоксикации при неэффективности пероральной регидратации или отсутствии возможности ее проведения;
  • Подозрение на наличие септического состояния;
  • Наличие повторной рвоты.

У детей с симптоматикой инфекции мочевой системы немедленно должна быть начата антибиотикотерапия. Перед началом лечения рекомендовано собрать мочу для исследования на стерильность с целью выявления микробного агента и определения чувствительности возбудителя к антибиотику [6, 7]. Однако на практике часто трудно на ранних этапах болезни установить вид бактерии и тем более определить ее чувствительность к различным группам антибиотиков. Поэтому общепринятым считается назначение имперической терапии препаратами широкого спектра действия. К препаратам выбора относятся амоксициллин и «защищенные» пенициллины (амоксициллин+клавулановая кислота), а также цефалоспорины II–III поколений [8, 9].

У новорожденных и детей с септицемией, рвотой и выраженными симптомами интоксикации антибиотик начинают вводить парентерально (табл. 1) с последующим после стабилизации состояния переходом на пероральный прием лекарственного препарата (табл. 2). В отсутствие данных критических симптомов изначально применяется пероральная терапия.

Как препараты резерва, а также для комбинированной терапии при уросепсисе могут быть использованы аминогликозиды (амикацин 20 мг/кг/сут 1 раз в день, тобрамицин 5 мг/кг/сут 3 раза в день, гентамицин 5–7,5 мг/кг/сут 3 раза в день). Детям старше 12 лет допустимо назначение карбопенемов и фторхинолонов.

Антибактериальная терапия в течение 10–14 дней обычно ликвидирует инфекцию независимо от ее локализации. У детей с циститом препаратами выбора чаще являются фуразидин и ко-тримоксазол. Прием антимикробной терапии таких пациентов в течение 3–5 дней оказывается достаточным. При этом следует помнить, что проведение антибактериальной терапии длительностью менее 3 дней не рекомендуется.

При рецидиве ИМВП, как и при 1-м эпизоде, показана антибактериальная терапия с той же продолжительностью курса.

С целью предупреждения реинфекции и сморщивания почки по показаниям проводится антимикробная профилактика (табл. 3). Данный метод основан на постоянном применении низких доз антимикробного препарата (обычно 25% от терапевтической дозы), применяемых однократно на ночь [10].

Показания к проведению профилактического лечения:

  • наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса;
  • рецидивы инфекции мочевыводящих путей;
  • тяжелые аномалии мочевого тракта до хирургической коррекции.

Длительность профилактического курса избирается индивидуально, обычно он составляет не менее 6 месяцев. Фитотерапия при инфекции мочевыводящих путей достаточно популярна в нашей стране. Данный метод лечения может быть использован в качестве поддерживающего лечения (после проведенного курса антибактериальной терапии) или для профилактики повторных рецидивов.

Следует помнить, что педиатр и детский нефролог должны обращать пристальное внимание родителей на соблюдение правил личной гигиены, контроль за регулярностью опорожнения мочевого пузыря и кишечника, а также за достаточным потреблением жидкости ребенком.

При проведении адекватного лечения большинство случаев острой инфекции мочевыводящих путей заканчивается выздоровлением. При рецидивирующем течении ИМВП, а также наличии структурных аномалий мочевого тракта, в первую очередь пузырно-мочеточникового рефлюкса, в 10–20% случаев отмечается прогрессивное развитие склеротических изменений в почечной ткани, что требует регулярного контроля почечных функций и своевременного назначения нефропротективной терапии [11].


Literature


  1. Finnell S.M., Carroll A.E., Downs S.M. Technical report – Diagnosis and management of an initial UTI in febrile infants and young children. Pediatrics. 2011;128(3):749–70.
  2. Цыгин А.Н. Инфекция мочевыводящих путей у детей. Педиатрическая фармакология. 2010;7(6):39–43.
  3. Guarino N., Casamassima M.G., Tadini B., Marras E., Lace R., Bianchi M. Natural history of vesicoureteral reflux associated with kidney anomalies. Urology. 2005;65(6):1208–11.
  4. Zore J.J., Kiddoo D.A., Shaw K.N. Diagnosis and Management of Pediatric Urinary Tract Infections. Clin. Microbiol. Rev. 2005;18(2):417–22.
  5. Маргиева Т.В., Комарова О.В., Костюшина И.С., Яхяева Г.Т., Мазо А.М., Вашурина Т.В., Зробок О.А. Инфекция мочевыводящих путей у детей. Педиатрическая фармакология. 2014;11(4):124–28.
  6. Habib S. Highlights for Management of a Child with a Urinary Tract Infection. International J. Pediatrics. 2012:Article ID 943653.
  7. Ramlakhan S., Singh V., Stone J., Ramtahal A. Clinical Options for the Treatment of Urinary Tract Infections in Children. Clinical Medicine Insights: Pediatrics. 2014;8:31–37.
  8. Чащина И.Л., Таточенко В.К., Бакрадзе М.Д. Место цефалоспоринов в терапии инфекции мочевыводящих путей у детей. Вопросы современной педиатрии. 2012;11(1):158–61.
  9. Hodson E.M., Willis N.S., Craig J.C. Antibiotics for acute pyelonephritis in children. Cochrane Database Syst. Rev. 2007;17:CD003772.
  10. Williams G.J., Wei L., Lee A., Craig J.C. Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in children. Cochrane Database Syst. Rev. 2006;4:CD001534.
  11. Багдасарова И.В., Лавренчук О.В., Мигаль Л.А. Диагностика и прогнозирование течения инфекций мочевыводящей системы у детей. Клиническая нефрология. 2012;4:68–70.


About the Autors


O.V. Komarova – Doctor of Medical Sciences, Leading Researcher at the Nephrological Department SRI of Pediatrics FSBIS "Scientific Center of Children's Health", Moscow; e-mail: komarova@nczd.ru
A.N. Tsygin - Doctor of Medical Sciences, Prof., Head of the Nephrological Department SRI of Pediatrics FSBIS "Scientific Center of Children's Health", Moscow


Similar Articles


Бионика Медиа