Вструктуре причин смерти первое место по-прежнему занимают болезни системы кровообращения – 53,2%, или 696,5 на 100 тыс. населения. Болезни системы кровообращения занимают первое место в структуре заболеваемости взрослого населения (19,1% – 27 604,9 на 100 тыс. населения), при этом крайне высока распространенность ишемической болезни сердца – ИБС (по данным Министерства здравоохранения РФ за 2013 г. – 15 611,1 на 100 тыс. населения) [1].

Хроническая сердечная недостаточность может оказывать влияние на ткани и органы полости рта. По данным Г.В. Банченко, компенсированные формы сердечно-сосудистой недостаточности не сопровождаются какими-либо специфическими изменениями со стороны слизистой оболочки рта, однако застойные явления в тканях пародонта или нарушения микроциркуляции вследствие атеросклероза могут утяжелять течение воспалительных заболеваний пародонта [2, 7]. При декомпенсации сердечно-сосудистой недостаточности резко замедляются процессы регенерации, что может приводить к быстрому прогрессированию пародонтита и даже к формированию трофических язв на слизистой оболочке рта [2]. Кроме того, у пациентов в постинфарктном периоде значительно изменяется психо-эмоциональный фон, что в сочетании с неудовлетворительным общим состоянием снижает мотивацию к проведению индивидуальной гигиены полости рта, а также к регулярному посещению врача-стоматолога с целью проведения профессиональной гигиены полости рта и профилактических осмотров [3, 4].

Немаловажным фактором риска развития стоматологических заболеваний является прием различных медикаментов, в особенности антикоагулянтов и антиагрегантов. Так, согласно Национальным рекомендациям по антитромботической терапии пациентов со стабильными проявлениями атеротромбоза, всем больным стабильной стенокардией в отсутствие абсолютных противопоказаний (желудочно-кишечное кровотечение, аллергия к аспирину) рекомендован неограниченно долгий прием аспирина в суточной дозе 75–100 мг [14].

Однако применение антикоагулянтов и антиагрегантов существенным образом влияет на свертывающую систему крови, что значительно осложняет стоматологическое лечение пациентов с ИБС [25]. Пациенты, принимающие антикоагулянты или антиагреганты, страдают повышенной кровоточивостью десен, из-за чего при чистке зубов стараются не затрагивать щеткой маргинальную десну [19, 21]. Это в свою очередь приводит к росту зубной бляшки в пришеечной области, развитию воспалительных явлений и усилению кровоточивости [4, 13, 18, 20]. При клиническом обследовании пациентов, принимающих антикоагулянты, отмечаются высокие значения индекса SBI – Sulcus Bleeding Index (2 – у 25% обследованных, 3 – у 75% обследованных). Чаще всего регистрируется показатель 2. У пациентов, страдающих ИБС, но не принимающих антиагреганты или антикоагулянты, напротив, выраженная кровоточивость десен отмечается гораздо реже, что, вероятно, связано с гиперкоагуляцией, характерной для заболеваний сердечно-сосудистой системы (0 – у 40% обследованных, 1 – у 43% обследованных). Именно поэтому гигиеническое состояние полости рта достоверно хуже у пациентов, получающих антикоагулянты: OHI-S (Oral Hygiene Indices-Simplibied) – 4,68±1,1 или антиагреганты (OHI-S – 3,68±0,4), по сравнению с пациентами, не принимающими эти препараты (OHI-S – 2,74±0,3) [4, 5].

Кроме того, антигипертензивные и противоотечные препараты, назначаемые пациентам с ИБС, нередко приводят к развитию ксеростомии. Ослабление защитных свойств ротовой жидкости в свою очередь приводит к росту микробной флоры и развитию воспалительных заболеваний пародонта [8, 22].

Таким образом, очевидно, что важнейшей задачей в комплексном лечении заболеваний пародонта у пациентов с ИБС является устранение биопленки в пришеечной области зубов и нормализация микроциркуляции в краевом пародонте [7]. После купирования воспалительного процесса с помощью синтетических антисептических препаратов необходима разработка максимально эффективного протокола гигиенического ухода за полостью рта [12]. В частности, для повышения эффективности гигиены целесообразно использование дополнительных гигиенических средств (монопучковые зубные щетки, межзубные ершики, ополаскиватели для полости рта). Учитывая особенности состояния тканей пародонта у пациентов этой группы, необходимо постоянное использование ополаскивателя для полости рта. Поэтому врач-стоматолог должен внимательно отнестись к выбору этого препарата. Желательно, чтобы ополаскиватель для полости рта отвечал следующим требованиям:

• наличие антисептического эффекта;
• наличие противовоспалительного эффекта;
• снижение кровоточивости десен;
• возможность длительного использования (отсутствие в составе синтетических антисептиков).

Этим требованиям вполне отвечают препараты на растительной основе. Именно поэтому многие авторы рекомендуют их как препараты выбора в период поддерживающей терапии заболеваний пародонта [6, 9, 10, 12, 15–17, 23, 24].

В России на рынке средств гигиены полости рта представлен ряд препаратов на растительной основе. Среди них – ополаскиватель Паронтал. В его состав входят масла гвоздики, шалфея и мяты, тимол, эвгенол, натрия фторид, а также противовоспалительное средство фенилсалицилат. Благодаря наличию растительных компонентов Паронтал обладает следующими эффектами:

• антисептическим (за счет масел гвоздики и шалфея, тимола, эвгенола, фенилсалицилата);
• противовоспалительным (за счет масел гвоздики и шалфея, эвгенола, фенилсалицилата);
• слабым обезболивающим (за счет масла гвоздики);
• дубящим и кровеостанавливающим (за счет масла шалфея и тимола);
• дезодорирующим (за счет масла шалфея, масла мяты, эвгенола);
• реминерализирующим (за счет фторида натрия).

Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности препарата на растительной основе Паронтал при поддерживающей терапии пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне ИБС.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 40 пациентов в возрасте от 45 до 55 лет с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне ИБС.

Критерии включения: возраст 45–55 лет, наличие хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести, наличие ИБС (диагноз подтвержден заключением врача-кардиолога), прием антикоагулянтов и/или антиагрегантов.

Критерии исключения: наличие других сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, гепатит В, С, заболевания печени, почек), наличие прямых или отраженных травматических узлов.

Перед началом лечения проводилась индексная оценка состояния тканей пародонта: определяли индекс эффективности гигиены полости рта PHP (Podshadley, Haley, 1968), индексы РМА (папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс) и SBI. После удаления зубных отложений и медикаментозной обработки пародонтальных карманов (хлоргексидина биглюконат 0,05%, йодо-гликоль паста) рекомендовали в течение 7 дней использовать зубную пасту и ополаскиватель с хлоргексидином. После купирования воспалительных явлений повторно регистрировали гигиенический и пародонтологические индексы, рекомендовали следующие протоколы гигиенического ухода за полостью рта:

• в группе наблюдения («опыт»): чистка зубов мягкой зубной щеткой с пастой, содержащей минеральный комплекс, очищение межзубных промежутков ершиками, интенсивное полоскание полости рта раствором Паронтал (в разведении 20 капель на 50 мл воды);
• в группе сравнения («негативный контроль»): чистка зубов мягкой зубной щеткой с пастой, содержащей минеральный комплекс, очищение межзубных промежутков ершиками, интенсивное полоскание полости рта водой.

Оценку результатов проводили через 4 недели.

Результаты исследования

Основные результаты исследования отражены в таблице.

При первичном обследовании у пациентов с ИБС зарегистрирован неудовлетворительный уровень гигиены полости рта. Среднее значение индекса РНР превысило 2,5. Также определялись признаки активного воспаления в тканях пародонта: индекс РМА в обеих группах превышал 55%. Пациенты отмечали выраженную кровоточивость десен при чистке зубов и приеме твердой пищи. У большинства пациентов индекс SBI был равен 3.

Через неделю после начала лечения отмечалось заметное улучшение гигиенического состояния полости рта, что подтверждалось достоверным снижением средних значений индекса РНР в обеих группах. Пациенты отмечали снижение кровоточивости десен (индекс SBI не превышал единицы). Значение индекса РМА также достоверно снизилось до 28–29%.

Однако после отмены антисептического ополаскивателя и замены пасты с хлоргексидином на пасту, содержащую минеральный комплекс, в контрольной группе отмечено ухудшение гигиены полости рта и постепенное повышение индексов РНР, РМА и SBI практически до исходного уровня.

В группе «опыт», напротив, регистрировали стойкую ремиссию: уровень гигиены полости рта у большинства пациентов (45%) оценивался как «хороший» и «удовлетворительный» (среднее значение индекса РНР=0,7±0,4). Пациенты отмечали снижение кровоточивости десен (SBI=0,7±0,4). Объективно регистрировали уменьшение гиперемии и отечности десны (РМА не превышало 35%).

Пациенты, использовавшие ополаскиватель для полости рта Паронтал, отметили его приятный вкус и дезодорирующий эффект. В период наблюдения ни один из пациентов не предъявлял жалоб на зуд или жжение слизистой оболочки рта. При контрольном обследовании через 28 дней после начала использования препарата не было выявлено клинических признаков аллергических реакций или других побочных эффектов. После контрольного осмотра пациентам было предложено использовать препарат Паронтал в качестве раствора для ирригатора полости рта.

Заключение

На основании результатов пилотного исследования по эффективности применения препарата Паронтал у пациентов с ИБС были сделаны следующие заключения.

У пациентов с ИБС отмечается повышенная кровоточивость десен, обусловленная приемом антиагрегантов и антикоагулянтов, что в свою очередь затрудняет удаление зубной бляшки в пришеечной области и способствует развитию воспалительных заболеваний пародонта.

После проведения профессиональной гигиены полости рта у пациентов с ИБС целесообразно рекомендовать постоянное использование ополаскивателей для полости рта с антисептическим и противовоспалительным эффектами.

Использование ополаскивателя для полости рта на растительной основе Паронтал у пациентов с ИБС позволяет повысить эффективность гигиены полости рта, уменьшает кровоточивость десен и оказывает противовоспалительное действие.

Регулярное применение препарата Паронтал обеспечивает достижение длительной ремиссии после курса антибактериальной терапии хронического генерализованного пародонтита.