Введение

Переломы костей на фоне остеопороза (ОП) определяют основную клиническую тяжесть этого системного заболевания, часто требуют продолжительного и дорогостоящего лечения, нередко приводят пациентов к инвалидности, а в ряде случаев – даже к летальным исходам, что обусловливает и тяжелые социальные последствия рассматриваемой патологии [1–3]. Остеопоротические переломы костей (ОПК) возникают прежде всего вследствие снижения механической прочности и, соответственно, повышения хрупкости скелета. Их называют также малоэнергетическими, поскольку они могут наблюдаться даже после сравнительно легких механических воздействий, которые обычно не приводят к повреждениям скелета у здоровых людей.

Профилактика остеопоротических (малоэнергетических) переломов костей является важнейшим направлением в борьбе с ОП. При этом такая профилактика, проводимая в отношении пациентов после уже состоявшегося первого перелома и имеющая целью предупреждение последующих ОПК, называется вторичной и отличается от первичной профилактики рассматриваемых переломов рядом особенностей. В частности, известно, что первичный остеопоротический перелом увеличивает риск повторных ОПК в несколько раз. Так, после первичного перелома костей предплечья на фоне ОП риск повторных переломов бедренной кости выше в 1,4 раза у женщин и в 2,7 раза у мужчин [4]. Сходная ситуация наблюдается и после первичных малоэнергетических переломов тел позвонков: в случае повреждения одного позвонка риск выше в 2,6 раза; при повреждении более одного позвонка риск возрастает в 5,1 раза; более двух позвонков – в 7,3 раза. Кроме того, после первого перелома тел позвонков вероятность переломов бедренной кости увеличивается более чем в 2 раза [5].

Следует также отметить, что повторные ОПК обычно существенно утяжеляют состояние больных и значительно увеличивают затраты на их лечение. После них инвалидность развивается чаще в 2,8, а смертность возрастает в 2,3 раза по сравнению с первым переломом. Прямые затраты на лечение больных ОП после возникновения у них второго перелома возрастают в 2,4 раза [6]. Поэтому вторичная профилактика повторных ОПК считается экономически более эффективной, чем первичная профилактика таких переломов [7, 8].

Стратегия вторичной профилактики ОПК к настоящему времени разработана достаточно полно и в целом не подвергается сомнениям. Она предполагает прежде всего изменение стиля жизни: диету, богатую кальцием и протеинами, разумные физические нагрузки, предотвращение падений, отказ от курения и резкое ограничение приема алкоголя. Кроме того, пациентам, получавшим малоэнергетические переломы костей, необходима дифференциальная диагностика первичного (идиопатического) и вторичного ОП, являющегося следствием ряда заболеваний внутренних органов, в т.ч. эндокринных и ревматических, а также длительного приема некоторых лекарств, например глюкокортикоидов. После проведения необходимых диагностических мероприятий важнейшей составной частью вторичной профилактики ОПК является назначение адекватной антиостеопоротической фармакотерапии. В ее состав обязательно входит базисная часть, предусматривающая систематический и длительный прием препаратов кальция и витамина Д3. Кроме того, спектр современных препаратов включает средства антирезорбтивной терапии и анаболические препараты, выбор между которыми зависит от конкретной клинической ситуации. Следует также отметить, что современные антиостеопоротические препараты позволяют повышать минеральную плотность (МПКТ) и прочность костной ткани и тем самым существенно снижать риск повторных переломов костей [9].

Однако многие частные вопросы вторичной профилактики ОПК не решены и активно разрабатываются в настоящее время. Важнейший из них – организационный вопрос, включающий определение объема и порядка проведения необходимых лечебно-профилактических мероприятий, а также оптимальной структуры для их реализации.

Следует отметить, что общенациональных государственных программ вторичной профилактики ОПК и структурных подразделений для их претворения в жизнь пока не создано ни в одной из стран мира. Тем не менее в ряде развитых стран организованы и успешно работают различные региональные службы вторичной профилактики переломов FLS (Fracture Liaison Service), имеющие основной целью организацию помощи больным, перенесшим ОПК, для профилактики повторных переломов [10–12]. О заинтересованности специалистов стран Западной Европы в рассматриваемой проблеме свидетельствует, например, создание в 2012 г.

специальной совместной комиссии EFORT (European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology) и EULAR (European League Against Rheumatism) для разработки обоснованных рекомендаций по вторичной профилактике остеопоротических переломов. Известно также, что в странах Евросоюза запущен проект «20/20», имеющий целью снизить количество переломов проксимального отдела бедренной кости у лиц пожилого возраста на 20 % к 2020 г. и отводящий важное место вторичной профилактике ОПК [13].

В России обсуждаемая проблема также весьма актуальна, т.к. ОП страдают в различных регионах нашей страны от 27 до 32 % женщин и от 22 до 26 % мужчин в возрасте старше 60 лет. При этом в связи с неуклонным старением населения число малоэнергетических переломов костей возрастает в среднем на 6,5 % в год. Расчеты, основанные на результатах проведенных исследований, показывают, что каждую минуту в Российской Федерации происходит 5 остеопоротических переломов позвонков, а каждые 5 минут – малоэнергетический перелом проксимального отдела бедренной кости, сопровождающийся высокой смертностью и инвалидизацией пострадавших [14]. При этом подавляющее большинство таких больных лечатся непосредственно по поводу перелома, а специфическая терапия системного ОП, на фоне которого случился перелом, не проводится, что не позволяет эффективно предотвращать повторные ОПК.

Об этом, в частности, свидетельствуют результаты обследования 231 пациента (женщин старше 50 лет и мужчин старше 60 лет) с переломами костей, поступивших на лечение в клинику РНИИТО им. Р.Р. Введена в Санкт-Петербурге в период с июня по декабрь 2008 г. Доля малоэнергетических переломов среди этих больных составила 93 %, а повторные остеопоротические переломы имели 49 % женщин и 42 % мужчин обследованной группы. По данным рентгеновской денситометрии, ОП был диагностирован у 51,1 %, а остеопения – у 40,4 % этих пациентов. При этом фармакотерапия ОП и профилактика повторных переломов проводились лишь в отношении 57 (24,7 %) больных рассматриваемой группы и в большинстве случаев были необоснованно слабыми [15].

С учетом положительного международного опыта, недостаточного внимания российских врачей к осуществлению мер вторичной профилактики ОПК и безусловной актуальности этого вопроса в нашей стране Президиумом Российской ассоциации по остеопорозу (РАОП) в 2013 г. был инициирован специальный проект «ПРОМЕТЕЙ», имеющий целью «ПРедупреждение пОвторных перелоМов у пациЕнтов с осТЕопорозом».

В качестве основных были поставлены следующие задачи этого проекта:

1. Определить группы пациентов, нуждающихся в участии в программе.
2. Определить у них риск повторных переломов (методики двухэнергетической рентгеновской денситометрии, FRAX – fracture risk assessment tool).
3. Отработать маршрутизацию от травматолога к врачу, который будет лечить ОП.
4. Назначить и провести медикаментозное лечение.
5. Провести среди пациентов разъяснительно-информационную работу.
6. Провести для врачей целевые образовательные программы.
7. Оценить приверженность к лечению среди пациентов и исходы проведенной у них вторичной профилактики переломов костей.

Для первичной апробации указанного проекта и практической проработки его деталей Президиумом РАОП было выбрано три «площадки» – в Новосибирске, Санкт-Петербурге и Ярославле. Особенности и первые результаты реализации проекта «ПРОМЕТЕЙ» в Санкт-Петербурге представлены и обсуждены далее в настоящей статье.

Материал и методы

На первом этапе работы была проанализирована соответствующая медицинская документация за 2012 г. в травматологическом отделении Городской поликлиники № 96, обслуживающей около 200 тыс. населения Калининского района Санкт-Петербурга. При этом были определены количество и доли переломов костей среди всех травм, а также малоэнергетических переломов в общей структуре переломов костей у пациентов старше 50 лет, изучены результаты выполнявшейся у них двухэнергетической рентгеновской денситометрии и оценен риск переломов на протяжении ближайших 10 лет по методике FRAX.

После обработки полученных данных были разработаны и апробированы на практике схема маршрутизации пациентов с переломами костей в возрасте старше 50 лет от травматолога к другим врачам поликлиники, а также необходимые диагностические мероприятия и лечебные назначения.

Результаты

Проведенный анализ показал, что в 2012 г. переломы костей были зарегистрированы у 3206 пациентов, что составило 23,9 % от всех первичных обращений в травматологическое отделение поликлиники. При этом 1731 (54 %) больной (641 мужчина и 1090 женщин) были в возрасте старше 50 лет. Следует особо отметить, что малоэнергетические переломы костей были отмечены в 803 случаях (у 299 мужчин и 504 женщин) и наблюдались только в возрастной группе старше 50 лет. Среди них преобладали переломы дистального метаэпифиза лучевой кости (327, или 40,7 %) и проксимального отдела плечевой кости (295, или 36,8 %).

Кроме того, наблюдались компрессионные переломы тел позвонков (102, или 12,7 %) и переломы проксимального отдела бедренной кости (79, или 9,8 %). При этом женщины были подвержены таким переломам достоверно чаще (р < 0,01), чем мужчины, а соотношение между женщинами и мужчинами в 10-летних возрастных группах варьировалось от 1,63 : 1,0 (от 70 до 79 лет) до 1,8 : 1,0 (от 80 до 89 лет).

Рентгеновская денситометрия, выполненная на аппарате Hologic, установленном в поликлинике, была проведена по соответствующим показаниям 684 пациентам с малоэнергетическими переломами костей: 663 (96,9 %) женщинам и 21 (3,1 %) мужчине. При этом ОП по Т-критерию был выявлен у 230 (33,6 %) пациентов, остеопения – у 174 (25,5 %), а нормальные показатели МПКТ были зафиксированы у 280 (40,9 %) обследованных.

Необходимо отметить, что среди больных, направленных на денситометрию, 493 (72,1 %) имели в анамнезе предшествующие переломы костей. Результаты исследования таких пациентов выявили системный ОП (42,3 %) или остеопению (35,2 %) по Т-критерию в подавляющем большинстве (77,5 %) случаев. При этом расчетный показатель FRAX свидетельствовал о высоком риске получить повторные малоэнергетические переломы костей на протяжении 10 ближайших лет для всех 100 % этих пациентов.

Таким образом, было установлено, что почти каждый второй (46,4 %) пациент в возрасте старше 50 лет, обратившийся в травматологическое отделение поликлиники по поводу скелетной травмы, имел ранее в анамнезе малоэнергетические переломы. При этом более половины (61,4 %) таких больных получили уже повторные ОПК, а значимое снижение МПКТ (ОП или остеопения) были диагностированы, по данным рентгеновской денситометрии, более чем у трех четвертей (77,5 %) пациентов этой группы. Показатели же FRAX находились в красной зоне высокого риска повторных переломов костей на протяжении 10 лет жизни у всех этих больных.

На основании анализа полученных сведений в дальнейшем была разработана схема маршрутизации (направления) пациентов старше 50 лет со скелетной травмой к врачам поликлиники (см. рисунок), назначающим и контролирующим вторичную профилактику ОПК. В соответствии с этой схемой прежде всего на приеме у травматолога среди пациентов обсуждаемого профиля и возраста выделяли поток пострадавших, которым требовалось лечение в специализированном стационаре, куда они и направлялись.

Другая (бóльшая) часть таких больных в дальнейшем проходили амбулаторное лечение в поликлинике. При первичном осмотре принимавшие их травматологи помимо обычных диагностических и лечебных мероприятий целенаправленно собирали у них анамнез в отношении предшествующих малоэнергетических переломов и рассчитывали показатель FRAX. При высоком 10-летнем риске повторных переломов, определенном по этой методике, а также при имевшихся ранее малоэнергетических скелетных травмах больных направляли на денситометрическое исследование, а остальных – на консультацию к терапевтам поликлиники, которые консультировали также пациентов, прошедших денситометрическое обследование.

Таким образом, предложенная схема маршрутизации предполагала направление к участковому терапевту всех пострадавших с переломами костей в возрасте старше 50 лет, нуждающихся в амбулаторном лечении, после необходимых диагностических и лечебных мероприятий, проведенных в травматологическом отделении поликлиники. Следует особо отметить: все врачи поликлиники, участвующие в рассматриваемой программе, предварительно прослушали лекции по вопросам диагностики и фармакотерапии ОП. С учетом полученных знаний и накопленного опыта в дальнейшем терапевты поликлиники проводили при необходимости дополнительное обследование пациентов обсуждаемого профиля с целью исключения вторичного ОП. После этого они назначали соответствующую антиостеопоротическую терапию пациентам с переломами костей на фоне первичного ОП, а травматологи поликлиники контролировали процесс сращения имевшихся переломов. Такой подход, по сути, обеспечивал этим больным диспансерное наблюдение врачей поликлиники продолжительностью до года после малоэнергетических переломов костей.

Фармакотерапия ОП рекомендовалась пациентам с переломами костей в выбранной возрастной группе (старше 50 лет), у которых посредством рентгеновской денситометрии был выявлен ОП или остеопения и (или) показатели FRAX находились в «красной зоне» и свидетельствовали о высоком риске возникновения новых малоэнергетических переломов в ближайшие 10 лет жизни. Всем этим больным в качестве базисной терапии обязательно назначали комбинированные препараты кальция и витамина Д3. Кроме того, при тяжелом ОП, когда малоэнергетический перелом случался на фоне ОП или остеопении, подтвержденных рентгеновской денситометрией, для терапии дополнительно подбирали один из антиостеопоротических препаратов первой линии групп антирезорбтивных средств или костных анаболиков в соответствии с клиническими рекомендациями Российской ассоциации по ОП [16].

Обсуждение

Первых шагов программы «ПРОМЕТЕЙ» в Санкт-Петербурге пока недостаточно для оценки ее результативности. Однако уже первый опыт реализации этой программы на базе городской поликлиники № 96 позволяет сделать определенные заключения, выявить существующие сложности, а также определить возможные пути их преодоления.

Прежде всего следует отметить, что проведенный анализ отобранных сведений о работе травматологического отделения этой поликлиники в 2012 г. однозначно подтвердил актуальность и нерешенность проблемы вторичной профилактики ОПК в нашей стране. Об этом, в частности, свидетельствуют большая доля (54 %) больных старше 50 лет среди всех обратившихся в поликлинику с переломами костей, высокий процент (46,4 %) малоэнергетических переломов в этой возрастной группе, а также чрезвычайно высокая частота (72,1 %) повторных ОПК среди пострадавших, направленных на рентгеновскую денситометрию, и выявленное у них в подавляющем большинстве случаев (77,5 %) снижение МПКТ. При этом было показано, что вторичная профилактика ОПК находится вне зоны внимания практических врачей амбулаторного звена, т.к. специалисты указанной поликлиники не имели о ней представления до проведения с ними лекций и специальных занятий членами РАОП, инициировавшими программу «ПРОМЕТЕЙ».

Отдельного обсуждения в свете полученных данных заслуживает организационная структура для вторичной профилактики ОПК, а также роль в практической реализации таких программ травматологов-ортопедов и врачей других специальностей. Крупная городская поликлиника с действующим травматологическим отделением, развернутым на его базе травмпунктом и необходимым оборудованием была выбрана для апробации программы «ПРОМЕТЕЙ» в Санкт-Петербурге не случайно. На наш взгляд, широкий охват населения с рассматриваемой патологией мероприятиями по вторичной профилактике ОПК проще всего организовать на базе амбулаторных структур здравоохранения, оказывающих соответствующую медицинскую помощь прикрепленным к ним гражданам по территориальному принципу.

Вполне понятно, что обсуждаемая программа «ПРОМЕТЕЙ» или другие проекты той же направленности не могут успешно работать только на основе энтузиазма отдельных врачей. Обоснованная антиостеопоротическая фармакотерапия и диспансерное наблюдение за больными, получившими малоэнергетический перелом на фоне системного ОП, должны регламентироваться специально разработанными и утвержденными медико-экономическими стандартами, которые еще предстоит создать. Их отсутствие, по нашему мнению, служит в настоящее время основной трудностью, над преодолением которой необходимо работать в первую очередь.

Накопленный опыт маршрутизации больных в городской поликлинике и организации на ее базе системы вторичной профилактики повторных малоэнергетических переломов костей представляется важным еще и потому, что он показал место и направление сотрудничества в совместном проекте различных врачей амбулаторного звена. Важнейшую роль в организации вторичной профилактики ОПК, несомненно, должны играть травматологи, без участия которых немыслимо правильно диагностировать малоэнергетический перелом и обеспечить его сращение. Однако в лечении системного ОП, на фоне которого случился перелом, а также в диспансерном наблюдении за такими больными с целью предупреждения повторных переломов травматологам не обойтись без врачей других специальностей, прежде всего без участковых терапевтов. Именно они в состоянии провести дифференциальную диагностику первичного и вторичного ОП, а также обоснованно назначить адекватную антиостеопоротическую фармакотерапию. Но направить пациента с рассматриваемой патологией к терапевту и объяснить ему важность дополнительного обследования и специфической фармакотерапии должен именно травматолог, к мнению которого больные с переломами костей относятся с особым вниманием и уважением.

Завершая обсуждение полученных результатов, необходимо отметить, что функционирование программ вторичной профилактики ОПК во всем мире основывается на тесном рабочем взаимодействии врачей амбулаторного звена. Среди них первыми с профильными пациентами встречаются травматологи-ортопеды, основной объем профилактических мероприятий выполняют врачи-терапевты первичного звена, а руководят их деятельностью менеджеры-координаторы.

В Российской Федерации для решения подобных задач наиболее подходящими представляются действующие территориальные амбулаторные медицинские учреждения.

Заключение

Представленный в настоящей статье анализ апробации программы РАОП «ПРОМЕТЕЙ» в Санкт-Петербурге позволил обосновать ряд положений относительно возможностей и особенностей организации в нашей стране вторичной профилактики повторных ОПК. В частности, результаты целенаправленного изучения некоторых показателей работы травматологического отделения городской поликлиники № 96 стали весомым обоснованием актуальности обсуждаемых мероприятий для больных старше 50 лет, получивших первый малоэнергетический перелом.

Кроме того, было показано, что комплексное лечение и диспансеризация пациентов с уже имеющимися малоэнергетическими переломами костей на фоне системного ОП могут быть организованы на базе поликлиники, имеющей соответствующее травматологическое отделение и необходимое оборудование. Реализация такой возможности может обеспечить значительный охват населения программами вторичной профилактики ОПК.

В ходе апробации программы «ПРОМЕТЕЙ» была разработана схема маршрутизации профильных больных в пределах поликлиники и отработано взаимодействие различных врачей амбулаторного звена. Было также обосновано положение, согласно которому вторичная профилактика ОПК должна проводиться по специально разработанным медико-экономическим стандартам, разработка и внедрение которых в практическое здравоохранение остается в настоящее время ключевой задачей в решении обсуждаемой проблемы.

Обоснованно судить об эффективности программы «ПРОМЕТЕЙ» можно будет лишь через несколько лет. Пока же ее первые шаги, как и предполагалось, инициировали больше вопросов, чем ответов и решений. Однако разработка и практическая реализация отечественных программ вторичной профилактики повторных ОПК представляются актуальными и своевременными с учетом несомненно высокой медицинской и социальной значимости обсуждаемой проблемы.