UNUSED RESERVES IN THE PROMOTING REPRODUCTIVE HEALTH, OR "PLAN" B"


L.V. Erofeeva

Russian public organization promoting reproductive health "Russian Association "Population and Development"" (RAPaD), Moscow
Emergency contraception is the easy, safe, most inexpensive, high effective, without contraindications, not requiring expensive examination, and hence most accessible method of contraception. This is still unused reserve for the reduction of unwanted pregnancies and abortions in Russia. The method is included in the list of essential drugs of the World Health Organization; therefore, this is an occasion for generalization of its use in centralized procurement of reproductive health programs in the Russian regions, as well as at the federal level.

Неудовлетворенная потребность в эффективной контрацепции сохраняется повсеместно в мире, особенно среди групп населения высокого риска по возникновению непланируемой и нежелательной беременности: сексуально социализированная молодежь, бедные слои населения, жители провинции и сельских районов, лица, затронутые ВИЧ-инфекцией, мобильные группы населения и внутренне перемещенные. Таких уязвимых по нежелательной беременности женщин на планете насчитывается 220 млн: у них нет доступа к эффективным методам контрацепции, и тем выше неудовлетворенный спрос там, где фиксируются высокие риски материнской заболеваемости и смертности [1].

Среди Целей развития тысячелетия (ЦРТ), утвержденных ООН в 2001 г., есть специфическая Цель «5B», призывающая к достижению универсального доступа к услугам по охране репродуктивного здоровья к 2015 г., один из показателей которой демонстрирует: удовлетворяется ли и насколько потребность в контрацепции [2]? Доказательства, тем не менее, свидетельствуют, что во многих странах законы, политики и практические шаги не всегда последовательны или вовсе не согласуются с международными обязательствами стран по отношению к правам человека, являются барьером для достижения ЦРТ, а также самых высоких стандартов в сфере сексуального и репродуктивного здоровья [3].

Через законодательство, политику и правоприменительную практику в некоторых странах госчиновники ограничивают доступность некоторых видов контрацепции, например экстренную (ЭК), либо не закупают и не создают запасы плановых контрацептивных препаратов для последующего распределения среди уязвимых групп населения по льготной цене или бесплатно. Государства и международные доноры не всегда инвестируют адекватные финансовые средства для бесперебойной работы служб планирования семьи, включая регулярное обучение медицинского персонала для обеспечения широких слоев населения не только высококачественными услугами, но и всем арсеналом современной контрацепции [3]. Согласно недавнему совместному исследованию Фонда ООН по народонаселению (ЮНФПА) и Международной федерации планируемого родительства (МФПР) страны Восточной Европы и Средней Азии демонстрируют уровень использования современных методов контрацепции ниже 50 %, что вкупе с высоким уровнем искусственных абортов не может не приводить к ухудшению ситуации с репродуктивным здоровьем [4]. У такого сценария существует несколько причин, среди которых: недостаток политической воли и приверженности к поддержанию высокого уровня репродуктивного здоровья населения, немногочисленные доступные методы контрацепции на рынке и/или недостаточная информации о них, высокая отпускная цена в аптечной сети, препятствующая широкому доступу к современным методам, а также традиционные социальные нормы и мифы, оказывающие ограничивающее влияние на использование контрацепции мужчинами, тем более женщинами [5]. Всемирная организация здравоохранения не случайно призывает страны Европы укреплять знания и информированность как женщин, так и работающих с ними врачей и фармацевтов в отношении современных взглядов на методы контрацепции, включая ЭК как неплановую защиту от нежелательной беременности в случае незащищенного полового контакта [6].

История вопроса радикального снижения числа абортов в мире доказывает, что сохранение репродуктивного здоровья сексуально активных женщин возможно лишь путем планирования беременностей как за счет использования современных плановых видов контрацепции ежедневного приема или пролонгированного действия, так и путем применения ЭК в случаях незащищенных сексуальных контактов и контрацептивных ошибок [7].

В зарубежных и отечественных изданиях учебных пособий по планированию семьи и контрацепции даются определения контрацепции: контрацепцией принято называть методы, в большинстве своем препятствующие оплодотворению, будь то физическая защита от проникновения сперматозоидов в яйцеклетку (спермициды, барьерные методы, внутриматочная контрацепция, женская и мужская хирургическая стерилизация) или создание состояния, при котором яйцеклетка отсутствует (ингибирование овуляции с помощью комбинированной оральной контрацепции, в т.ч. приема мини-пилей, инъекционной контрацепции, или сексуальные контакты в «неопасные» дни) [8, 9]. Посткоитальная контрацепция получила множество названий, в частности экстренная, аварийная, неотложная, срочная, План «Б» и даже «на следующее утро после...», однако до некоторых пор она именовалась кое-где даже не контрацепцией, а антиконцепцией (от лат. cоnceptio – оплодотворение). Гистологические и биохимические исследования ряда последних лет поставили все точки над «и», подтвердив, что механизм действия ЭК не связан с абортивными эффектами [10–12]. Вероятность беременности увеличивается во время фолликулиновой фазы (приблизительно 14 дней) и достигает максимума (30 %) за сутки до дня овуляции. Затем вероятность беременности резко снижается сразу после овуляции, а в постовуляторном периоде (приблизительно 14 дней) практически равна нулю [13]. Именно эти факты – определяющие для использования левоноргестрел-содержащей (ЛНГ) ЭК – чем раньше ЭК-таблетка принята, тем выше ее эффективность. В механизме действия ЭК присутствует ряд воздействий на транспорт и функции спермы, развитие фолликула, овуляцию, оплодотворение, развитие и транспорт оплодотворенной яйцеклетки, восприимчивость эндометрия к имплантации и непосредственно на имплантацию, а также на желтое тело. Через 3–10 часов (в среднем 9 часов) после приема ЛНГ усиливается вязкость слизи цервикального канала шейки матки [12, 13], прерывается развитие доминирующего фолликула, в случае если таблетка принята до начала пика лютеинизирующего гормона (ЛГ), происходит вмешательство в различные процессы развития фолликулов (задержка развития, остановка развития, гибель фолликула). Прием ЛНГ неэффективен, если таблетка принята уже после пика ЛГ [12, 13]. Отмечается воздействие на перистальтику маточных труб, в частности на мышечные сокращения и снижение активности биения ресничек маточных труб [14, 15, 17]. Воздействие на развитие эндометрия незначительно, практически без влияния на его чувствительность, причем вне зависимости от дозы ЛНГ 0,75 мг × 4 или 1,5 мг и от путей введения вагинально или перорально [16, 18]. Постовуляторный прием ЛНГ приводит к минимальным изменениям в эндометрии, что не подтверждает гипотезу о вмешательстве в процесс нидации гаметы [10, 18]. Кроме того, ЛНГ ЭК не обладает прямым воздействием на эмбрион человека, не оказывает влияния на развитие беременности ни в экспериментах in vitro, ни у участвовавших в исследовании женщин [16, 18]. Современное видение механизма действия ЛНГ ЭК заключается в супрессии функции яичников, подавлении овуляции, при этом отсутствуют эффекты воздействия на эндометрий, не оказывается влияния на процесс имплантации в случае оплодотворения, прием ЛНГ не имеет никаких негативных эффектов на возникшую беременность [19, 21].

Много лет для целей медикаментозной ЭК, как правило, применяются средства, по химической структуре близкие к натуральному прогестерону, например ЛНГ [13, 21]. Проведенное в конце 1990-х гг. многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование позволило разработать новый режим приема ЭК, состоящий из 1,5 мг ЛНГ однократно, что стало основанием к созданию препарата Эскапел и что обеспечивает более высокую контрацептивную надежность. Эффективность и безопасность однократного приема 1,5 мг ЛНГ подтверждены результатами 9 исследований Всемирной организации здравоохранения, в которых приняли участие более 10,5 тыс. женщин. Лидирующей экспертной организацией Международным консорциумом по ЭК такой режим рекомендуется как метод первого выбора. Метод ЭК с помощью ЛНГ не имеет ограничений, и в большинстве стран эти препараты отпускаются в аптеках без рецепта, предоставляются в рамках программ планирования семьи, а также являются частью обязательных пакетов услуг жертвам сексуального насилия, предоставляемых полицейскими офицерами или соцработниками в кризисных центрах для женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации [21, 22, 32–37].

Основной причиной, заставляющей женщин прибегать к ЭК, по имеющимся данным, служит отсутствие какого-либо другого метода контрацепции на момент коитуса. Не менее частая причина – неудача традиционного или барьерного метода. В такой ситуации абсолютно оправданно применение метода ЭК. В соответствии с рекомендациями Международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO) ранний доступ к гормональной ЭК повышает успешность ее использования, а следовательно, уменьшает риски для здоровья, связанные с нежелательной беременностью и абортом [20, 21]. И хотя метод ЭК не может считаться оправданным как постоянный метод контрацепции, доступ к нему должен быть важным компонентом немедленной помощи и ухода за изнасилованными женщинами, подверженными риску нежеланной беременности. Подростки же из-за их особой уязвимости образуют другую группу, для которой ЭК всегда должна являться низкопороговой и легкодоступной [21–23, 25].

Согласно данным международного исследования Millward Brown 7000 женщин («Emergency Contraception Study», Results for Russia, January, 2013) [26], проводившегося в 15 странах мира с 2012 г., во всем мире использование барьерных методов контрацепции широко распространено, и самым типичным из используемых барьерных методов остается мужской презерватив. Использование мужских презервативов очень популярно и в нашей стране, оно составляет около 33 % (в среднем в мире 26 %). Эта популярность связана не только с «ценой вопроса», но и с возможностью приобрести презерватив как в аптеке или аптечном киоске, так и в супермаркете. Известно, что 76 % опрошенных с высокой степенью готовности рассматривают презерватив как наиболее вероятное средство предохранения в ближайшие три года, 91 % респондентов полагают, что хорошо знают, как использовать презерватив, а 60 % используют презерватив еще и потому, что считают также важным защищаться от инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). По всем показателям влияния важнейших факторов при выборе контрацептива презерватив получил наивысшие оценки, при этом только в 37 % было отмечено неудобство, а в 25 % отрицательное отношение партнера к данному методу в качестве очевидных недостатков. Тем не менее после самого традиционного (и самого неэффективного) прерванного полового акта по числу неудач при использовании лидирует как раз презерватив. По оценкам упомянутого исследования, 28 % респондентов в мире сталкивались с «аварией» при использовании презервативов.

В России эта цифра значительно выше – 35 %, из них в 49 % случаев «что-то было не так с презервативом», а 38 % даже не поняли, что произошло, только 23 % осознали, что презерватив был использован неправильно. К типичным ошибкам относятся проблемы с сохранением его целостности, в 74,5 % случаев мужчины не проверяли срока годности и целостности упаковки. Ошибкой использования было также позднее надевание – 17,0–51,1 %, неправильное хранение (несоответствие температурного режима или нахождение в портмоне) было отмечено в 3,3–19,1 %, неосторожность при вскрытии упаковки (для этих целей использовались острые и режущие предметы) – в 2,1–11,2; ошибки при извлечении из упаковки (ногтями), одевание презерватива наизнанку – в 4,0–30,4, полное раскручивание свернутого кондома и натягивание его на эрегированный член – в 2,1–25,3 % случаев: сохранение воздуха в резервуаре для эякуляции подтвердили 24,3–41,6 % опрошенных. При этом 16,0–25,8 % не пользуются дополнительной смазкой, а если и пользуются, берут «противопоказанную» презервативу – содержит масляную основу. И последняя вопиющая ошибка, отмеченная, правда, в относительно небольшом числе (1,4–3,3 %) случаев – повторное использование презерватива.

В случае возникновения беременности при использовании презерватива 14 % женщин в мире прервали бы ее, 29 % среди россиян поступили бы так же. Напрашивается вывод: несмотря на высокую степень защиты от ИППП, в реальной жизни презерватив может быть «трудным» для использования приспособлением, ошибки при его использовании выливаются в высокое число случайных, нежелательных беременностей, а метод нельзя считать даже среднеэффективным (Индекс Перля – выше 15 на 100 пар, использующих метод в течение года) [27].

В России из 1064 тыс. абортов за год (2012) только порядка 250–350 тыс. происходят самопроизвольно или проводятся по медицинским показаниям [28]. Для такой страны, как Россия, 700 тыс. абортов – цифра очень тревожная, и, хотя она продолжает каждый год снижаться, российских специалистов огорчает, что снижение идет достаточно медленно.

Современные и высокоэффективные методы контрацепции среди женщин репродуктивного возраста в России применяются «не по-европейски» редко, внутриматочные контрацептивы используют всего 13 % россиянок, а гормональные противозачаточные таблетки в плановом режиме потребляют не более 10 % [29]. Приходится также констатировать, что, судя по вторичной оценке, использование метода ЛНГ ЭК в России незначительно (менее 1 %) и пока не может существенно влиять на статистику нежелательных беременностей, на это указывают ведущие российские эксперты.

Формирование репродуктивного здоровья и поведения молодых людей за невозможностью реализации программ полового просвещения в школе в основном происходит в семье. Дефицит родительского внимания заставляет искать теплоту человеческих отношений в сексуальных контактах, и 68 % ранних подростковых сексуальных дебютов объясняются именно этим. В России сексуальный дебют происходит в возрасте 16–17 лет, и только у 15 % девушек – в 15 лет, это не отличается от данных мировой практики. Отличие и основная опасность заключаются в следующем: более 40 % девушек при первой интимной близости не используют вообще никаких методов предохранения. Ряд отечественных исследователей отмечают: несмотря на нерегулярность и непредсказуемость половой жизни молодежи, случаи использования ЭК единичны (0,7 %). По данным исследований ФГУ НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова, большинству (59 %) молодых девушек и женщин было, тем не менее, известно о существовании средств, противодействующих возникновению беременности при незащищенном половом контакте. Наиболее известным для исследуемой группы молодежи средством был препарат Постинор: 62 % респондентов осведомлены о нем без подсказки и 80 % – с подсказкой. Внутриматочная спираль с медью в качестве средства ЭК называют без подсказки только 13 % респондентов и 29 % – с подсказкой. Подавляющее большинство участников опроса понимают принцип действия ЭК – 53–65 %. Девочки-подростки имеют достаточно верное представление об ЭК, число правильных ответов составило 62 %. Наряду с этим 6 % девушек считают, что эти средства используются до или во время сексуального контакта, а не после. Тревожным фактом было то, что вне обсуждения этого вопроса остались почти треть (31 %) девушек, затруднившихся с ответом [30]. В случае редких половых контактов, использования ненадежных и традиционных методов или сбоев в приеме плановой контрацепции Всемирной организацией здравоохранения одобрено два наиболее эффективных метода ЭК: применение таблеток для ЭК в двух возможных режимах – Постинор ЛНГ 0,75 мкг 2 таблетки сразу (а не по 1 таблетке через 12 часов, как было прежде!) или Эскапел ЛНГ 1,5 мг, где всего 1 таблетка на прием, а также введение медьсодержащих внутриматочных контрацептивов [31, 32]. В связи с тем что для сексуально активных подростков использование внутриматочных контрацептивов имеет ограничения, связанные с возможным наличием противопоказаний, применение таблетированных средств на основе ЛНГ после незащищенного секса – абсолютно оправданный и безопасный способ ЭК, считает профессор Е.В. Уварова.

В США FDA * зарегистрировало безрецептурный отпуск и назначение ЛНГ в возрасте начиная с 15 лет, в России этот метод разрешен к применению с 16-летнего возраста.

По глубокому убеждению президента Российского Общества по контрацепции и члена Президиума Европейского Общества по контрацепции и репродуктивному здоровью профессора В.Н. Прилепской: «…предотвращение абортов и их осложнений – одна из главных задач в сохранении репродуктивного здоровья женщины и залог рождения здорового потомства». Важную роль в решении этой задачи играет рациональная контрацепция, значение которой для профилактики нежелательной беременности, а следовательно, и абортов трудно переоценить [21, 32]. Альтернатива прерыванию нежелательной беременности – ее предотвращение. Диапазон показаний к применению ЭК в настоящее время расширился, в некоторых случаях (изнасилование, принуждение к половому контакту) – это единственный эффективный метод и чрезвычайная мера защиты, в т.ч. не только от нежеланной беременности, но и от психической травмы, которая с ней ассоциируется [33–37]. Вопреки частым аргументам о побочных эффектах ЭК, в основном основанным на мифах и предубеждениях, многочисленные исследования демонстрируют высокий уровень безопасности использования ЭК [38].

Согласно рекомендациям Меж-дународного консорциума по ЭК, внедрение ЛНГ ЭК в систему обязательных услуг по охране репродуктивного здоровья позволит уменьшить число нежелательных беременностей и, соответственно абортов не менее чем на 50 %, при раннем использовании в срок до суток от момента незащищенного полового контакта – на 80–90 % [31, 32, 39–41]. Как у нежелательных беременностей и искусственных абортов (План «С») имеется альтернатива в виде использования эффективных методов плановой контрацепции (План «А»). ежедневного приема или средств, используемых длительное время, так и еще одной важнейшей частью профилактики прерывания беременности является ЭК (План «Б»). Современная ЛНГ ЭК представляет собой эффективный метод защиты репродуктивного потенциала, это пока еще не использованный резерв для широкой пропаганды в группах риска, простой и доступный метод, способный увеличить число приверженцев высокоэффективных гормональных методов контрацепции среди молодежи и других уязвимых групп женщин [42, 43, 4]. Однако по опыту стран, где ЛНГ ЭК имеет самую широкую известность, доступность и использование, этот процесс не происходит сам собой: необходимы информационно-образовательные программы для населения, акушеры-гинекологи и средний медперсонал должны иметь средства для ЭК в своем контрацептивном арсенале, обладать высоким уровнем мотивации и владеть техниками консультирования по вопросам ЭК.


About the Autors


L.V. Erofeeva – MD, CEO of the Russian public organization promoting reproductive health "Russian Association "Population and Development"" (RAPaD); e-mail: erofeeva@ranir.ru


Similar Articles


Бионика Медиа