DIAGNOSIS AND CORRECTION OF METABOLIC ABNORMALITIES IN UROLITHIASIS


T.Kh. Nazarov (1), N.S.Tagirov (2), A.G. Vasiliev (3), A.B. Batko (1)

(1) SBEI HPE Northwestern State Medical University n.a. I.I. Mechnikov of RMPH, St. Petersburg; (2) SPbSBHCI "City Hospital of the Holy Martyr Elizaveta", St. Petersburg; (3) St.Petersburg State Pediatric Medical University, St. Petersburg
The study included 221 patients aged 20 to 81 years (112 men, 109 women). The structure of metabolic disorders in patients with urolithiasis is described. It is shown that the correction of metabolic disorders and developed on author’s own scheme pathogenetic therapy of urolithiasis lead to significant reduction in relapse rate of urolithiasis.

Введение

Проблема мочекаменной болезни (МКБ) сохраняет свою актуальность во всем мире в связи с неуклонным ростом заболевания, который ежегодно составляет 0,5–5,3 %. Абсолютное количество зарегистрированных больных МКБ в Российской Федерации в 2010 г. составило 760 237, а показатель числа зарегистрированных больных на 100 тыс. всего населения с 2006 по 2010 г. увеличился с 481,6 до 535,7 соответственно. По сравнению с 2005 г. прирост абсолютного числа пациентов с МКБ составил +15,7 %, а показатель числа зарегистрированных больных на 100 тыс. всего населения имел прирост +15,8 % [1, 2]. В настоящее время причины МКБ изучены недостаточно. Из-за отсутствия эффективных патогенетических методов лечения и метафилактики уролитиаза в 35–75 % заболевание носит рецидивирующий характер.

В результате нередко приходится прибегать к хирургическим вмешательствам, которые в 22–28 % приводят к различным осложнениям, в 11 % заканчиваются нефрэктомией и в 3 % случаев – летальным исходом [3, 4]. В отечественной и зарубежной литературе найдены единичные сообщения о значении и способах коррекции метаболических нарушений при МКБ. У 70 % больных МКБ диагностируется в наиболее трудоспособном возрасте 30–60 лет, 2/3 больных составляют мужчины. Исходя из этого, определенный интерес вызывает изучение особенностей этиопатогенетических механизмов нефролитиаза у мужчин, связанного с гормональными изменениями в организме. Физиологический уровень тестостерона необходим для нормального метаболизма витамина Д, который в свою очередь влияет и регулирует минеральный обмен, в частности, кальция и фосфора [5–14]. Поиск новых механизмов патогенеза и усовершенствование методов диагностики, лечения, профилактики и метафилактики уролитиаза определяют актуальность настоящего исследования. Его целью стало выявление метаболических нарушений и разработка эффективных методов метафилактики уролитиаза.

Материал и методы

В исследуемую группу вошел 221 пациент в возрасте от 20 лет до 81 года (мужчин – 112, женщин – 109), наблюдавшийся в клинических базах кафедры урологии и андрологии СПбМАПО и урологическом отделении Елизаветинской больницы. Для оценки эффективности разработанных методов патогенетической и противорецидивной терапии уролитиаза пациенты I группы были разделены на основную (140) и контрольную (81) подгруппы и в течение 6 лет находились под диспансерным наблюдением. В связи с отсутствием нормативных физико-химических и биохимических показателей камнеобразующих свойств мочи и крови для их определения были обследованы 50 здоровых людей (по 25 мужчин и женщин) в возрасте от 20 до 80 лет (средний возраст – 48,9 года), из которых была образована контрольная группа. Для оценки камнеобразующих свойств мочи определены циклический аденозинмонофосфат, показатели поверхностно-свободной энергии, электропроводности, осмолярности и кристаллоингибирующей активности мочи, косвенно отражающих степень ее кристаллизации.

О коллоидном состоянии судили по кинематической вязкости мочи.

Результаты и обсуждение

При сравнении нормативных показателей, полученных от здоровых людей, с результатами больных уролитиазом были получены достоверные различия (р < 0,001). По сравнению со здоровыми у всех пациентов с МКБ из-за уменьшения потребляемой жидкости в 2,2 раза достоверно снижен суточный диурез, в 1,4 раза увеличена экскреция кальция и неорганического фосфора, в 1,5 раза – оксалата кальция и мочевой кислоты; концентрация цитратов и экскреция магния снижены в 1,3 раза, повышена осмолярность мочи (р < 0,001). В плазме крови были достоверно повышены уровни ионизированного кальция (в 1,2 раза) и мочевой кислоты (в 1,6 раза), а концентрация магния снижена в 1,3 раза (р < 0,001). Таким образом, изученные показатели можно считать достоверным фактором риска МКБ и критерием эффективности лечения.

В результате обследования пациентов исследуемой группы были обнаружены следующие основные виды метаболических нарушений. Гиперкальциурия наблюдалась у 64,6 % пациентов: абсорбтивный тип – в 51,9 %, резорбтивный – в 29,8 %, почечный – в 9,6 % и идиопатический – в 8,7 % случаев. Гиперурикурия в сочетании с гиперурикемией выявлялена у 28,6 %, гиперфосфатурия у 98,8 %, гипероксалурия у 67,1 % пациентов и почти всегда сопровождалась гиперкальциурией.

При исследовании гормонального статуса 82 мужчин исследуемой группы в возрасте от 30 до 82 лет симптомы возрастного андрогенного дефицита (ВАД) были обнаружены у 43 (52,4 %) пациентов: у 30 (36,6 %) основной и у 13 (15,8 %) контрольной подгрупп. Из них у 19 (23,2 %) (11 в основной и 8 в контрольной подгруппах) уровень тестостерона находился на нижней границе нормы и у 24 (29,2 %) (у 19 в основной и 5 в контрольной подгрупп) был ниже нее. Уровень общего тестостерона у здоровых мужчин находился в пределах средних значений нормы (23,47 ± 0,27 нмоль/л), а у больных уролитиазом – нижних значений нормы (14,63 ± 0,89 нмоль/л), за счет чего при МКБ наблюдалось достоверное снижение индекса свободного тестостерона (р < 0,001).

Показатели глобулина, связывающего половые стероиды и лютеинизирующего гормона, также колебались в пределах нормы, но по сравнению со здоровыми мужчинами были выше в 1,6 и 1,9 раза соответственно (р < 0,001). При ВАД отмечен резорбтивный тип гиперкальциурии с гиперкальциемией у 11 (соответственно 8 и 3 в подгруппах), гиперурикурия и гиперурикемия – у 9 мужчин (соответственно 7 и 2 в подгруппах), и у 4 человек основной подгруппы была смешанная форма с одновременным повышением уровня кальция и мочевой кислоты в крови и моче.

Коррекция гормонального статуса осуществлена по разработанному нами способу (приоритетная справка № 2008144526) 90 пациентам основной подгруппы, из которых 30 получали 50 мг андрогеля при уровне тестостерона на нижней границе нормы (11 мужчин) или 100 мг (по 50 мг 2 раза в сутки) при ВАД (19 мужчин) с контролем за его концентрацией в плазме крови каждые 3–6 месяцев для выбора адекватной поддерживающей дозы препарата, а 60 пациентов получали внутримышечные инъекции 4 мл масляного раствора тестостерона ундеканоата с интервалом 1 раз в 10–14 недель. Всем больным проведено пальцевое ректальное исследование простаты, трансректальное ультразвуковое исследование простаты и определение концентрации простатического специфического антигена сыворотки крови до начала лечения и раз в год на фоне проводимого лечения.

Одновременно с андрогенозаместительной терапией для стимуляции продукции собственного тестостерона клетками Лейдига в течение месяца назначались аналоги коферментов биологического окисления: токоферол ацетат по 0,1 г 2 раза в сутки, Никошпан по 1 таблетке 2 раза в сутки, цитохром С – 0,25 % 4,0 мл 1 раз в сутки внутримышечно и антигипоксант Милдронат по 2 (0,25 г) капсуле 2 раза в день (патент № 2179025), а также хорионический гонадотропин по 1500 МЕ три раза в неделю в течение 30 дней три раза в год с определением объема яичек при помощи ультразвуковой диагностики.

Динамика изменения средних показателей гормонального статуса всех обследованных мужчин на фоне андрогенотерапии представлена в табл. 1. На фоне гормонзаместительной терапии через 1,5 года общий тестостерон в основной подгруппе достоверно повысился до 19,59 ± 0,45 нмоль/л, а в контрольной продолжал снижаться (р < 0,001). Такая тенденция сохранялась в обеих подгруппах в течение последующих 6 лет. Индекс свободного тестостерона в течение 1,5 лет достиг нормального уровня и оставался таким 6 лет, а в контрольной подгруппе он постепенно снижался. Глобулин, связывающий половые стероиды, и лютеинизирующий гормон снизились до уровня здоровых людей (р < 0,001), а в контрольной группе оставались практически без изменения (р ≥ 0,05).

Результаты физико-химических и биохимических показателей мочи до и после тестостеронзаместительной терапии в подгруппах, представленые в табл. 2, демонстрируют снижение литогенности мочи пациентов основной подгруппы (р < 0,001).

В зависимости от вида метаболических нарушений назначалась соответствующая диета и медикаментозная терапия, включающая тиазидные диуретики, аминобисфосфонаты, ортофосфаты, препараты магния и этидроновой кислоты, алкализирующие цитратные смеси, витамин В6, аллопуринол, метионин. Потребление жидкости составляло не менее 2 литров в сутки. При инфекционном уролитиазе проведена антибактериальная терапия.

Одновременно с коррекцией метаболических нарушений у всех пациентов основной подгруппы исследуемой группы для стабилизации коллоидных свойств мочи применен собственный способ профилактики рецидивного камнеобразования (патент № 2320368). Он заключался во внутримышечном введении препарата с протеолитической активностью в суммарной дозе 108000 МЕ в течение 8 месяцев по следующей схеме: первая инъекция выполнена в стационаре за 3 дня до дробления или удаления камня, последующие введения такой же дозы препарата осуществлены после проведенных манипуляций один раз в 3 дня № 5, затем раз в 5 дней № 15 и далее раз в 10 дней № 15 (всего 36 инъекций) в амбулаторном режиме.

Пациенты основной подгруппы получали консервативную, патогенетическую и противорецидивную терапию уролитиаза, а в контрольной подгруппе только традиционные методы лечения (антибиотики, уросептики, спазмолитики, фитопрепараты).

Под диспансерным наблюдением в течение 6 лет находился 181 (81,9 %) пациент исследуемой группы. Хронология визитов и удельный вес пациентов, прошедших контрольное обследование по подгруппам, представлены в табл. 3.

Анализ частоты рецидивного уролитиаза в подгруппах в зависимости от сроков контрольного обследования показал следующее. В отличие от контрольной в основной подгруппе в результате включения в комплексное лечение новых методов коррекции и профилактики МКБ в течение 1,5 лет ни одного рецидива не наблюдалось. В дальнейшем их частота была крайне низкой и при обследовании через 6 лет составила всего лишь 8,6 %.

Причем из 12 пациентов у 9 обнаружены микролиты и только у 3 больных размеры камней варьировались в пределах 11–12 мм. В контрольной подгруппе, где применялись традиционные методы лечения и профилактики МКБ, через 1,5 года рецидивы выявлены у каждого третьего, а через 3 – практически у половины обследованных пациентов. В более поздние сроки частота оставалась на достаточно высоком уровне: через 4,5 и 6,0 лет рецидивные камни были обнаружены у 29 (35,8 %) и 24 (29,6 %) пациентов соответственно. В половине случаев в разные сроки были выявлены микролиты, а у остальных размеры камней превышали 7 мм и колебались от 7 до 12 мм через 1,5 года до 7–30 мм через 6 лет наблюдения.

Выводы

Таким образом, среди метаболических нарушений, выявленных у жителей Санкт-Петербурга, больных уролитиазом, наиболее часто встречаются гиперфосфатурия – 98,8 %, гипероксалурия в сочетании с гиперкальциурией – 67,1 %, гиперкальциурия – 64,6 % и гиперурикурия с гиперурикемией – 28,6 % пациентов. Коррекция метаболических нарушений и разработанная по собственной схеме патогенетическая терапия уролитиаза приводят к достоверному уменьшению частоты рецидивов МКБ. Можно считать, что физико-химические показатели объективно характеризуют камнеобразующие свойства мочи, являются достоверным фактором риска МКБ и критерием эффективности лечения. Возрастной андрогенный дефицит у мужчин остается патогенетическим фактором камнеобразования. При исследовании гормонального статуса он выявлен у 29,2 % мужчин, больных уролитиазом. Заместительная терапия со стимуляцией продукции эндогенного тестостерона у мужчин, больных уролитиазом, с андрогенным дефицитом приводит к снижению литогенных свойств мочи и торможению процесса камнеобразования за счет восстановления гормонального баланса, повышения уровня цитрата, снижения уровня кальция и мочевой кислоты в крови и моче. Диспансерное наблюдение пациентов, страдающих уролитиазом, позволяет своевременно выявлять и воздействовать на главные и второстепенные факторы камнеобразования, способствовать снижению частоты рецидивного уролитиаза.


About the Autors


N.S. Tagirov – PhD in Medical Sciences, urologist at the Urological Department SPbSBHCI "City Hospital of the Holy Martyr Elizaveta"; e-mail: ruslana73nair@mail.ru
A.G. Vasiliev - MD, Prof., Head of the Department of Pathological Physiology , St. Petersburg State Pediatric Medical University
A.B. Batko – MD, Associate Professor at the Department of Urology SBEI HPE Northwestern State Medical University n.a. I.I. Mechnikov of RMPH


Similar Articles


Бионика Медиа