THE CASE OF MATERNAL MORTALITY IN A PATIENT WITH TERTIARY SYPHILIS AGAINST THE BACKGROUND OF PULMONARY TUBERCULOSIS, CHRONIC HEPATITIS AND CHRONIC ALCOHOLISM


S.I. Kayukova, M.A. Ivanova, O.V. Demikhova, Yu.S. Berezovsky, V.V. Tsvetnov

The article describes the clinical case of maternal mortality in patient with pulmonary tuberculosis, chronic alcoholism, chronic hepatitis and late form of syphilis. The analysis of diagnostic, medical and tactical errors highlights the need for increased awareness among professionals, which provide a medical care for such patients and a more detailed examination in the presence of clinical manifestations. For the full survey and timely and comprehensive treatment, and prevention activities among socially maladjusted patients, the special centers for social-related diseases should be the established.

Актуальность: cифилис, алкоголизм, вирусные гепатиты и туберкулез относятся к группе социально обусловленных заболеваний [1].

В последние годы заболеваемость сифилисом в РФ имеет тенденцию к снижению. Однако настораживает рост поздних форм сифилиса, что является неблагоприятным эпидемиологическим фактором, поскольку высок риск летальных исходов [5].

Другие социальные заболевания (алкоголизм, наркомания) демонстрируют среднегодовой прирост [4], в то время как число впервые выявленных случаев заболевания вирусными гепатитами имеет тенденцию к снижению [2].

Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в РФ продолжает оставаться напряженной, поэтому борьба с туберкулезом признана одним из стратегических направлений в обеспечении безопасности общества [3].

В связи с этим чрезвычайно актуальными вопросами остаются раннее выявление социально значимой патологии, а также совершенствование организационных форм медицинской помощи при сочетанной патологии среди социально дезадаптированной категории населения.

Клиническое наблюдение. Пациентка Г. 1981 г. р. страдала хроническим алкоголизмом с 14 лет. На учете в наркологическом диспансере не состояла. В 2004 г. в возрасте 23 лет перенесла острый инфаркт миокарда, по поводу чего получила лечение в условиях кардиологического стационара. В 2004 г. наступила первая беременность, которая закончилась преждевременными оперативными родами в сроке 32 недели; показанием к кесареву сечению явился перенесенный острый инфаркт миокарда. Родила живого недоношенного мальчика весом 1,9 кг длиной 45 см. В роддоме во время первых родов впервые были выявлены положительные лабораторные реакции на сифилис, при рентгенологическом исследовании обнаружен инфильтративный туберкулез легких; от специфического лечения женщина отказалась.

За 2004–2006 гг. сведений о состоянии больной установить не удалось.

В 2006 г. пациентка была госпитализирована в противотуберкулезный стационар, где получала химиотерапию в течение 2,5 месяцев, выписана за нарушение больничного режима, далее лечилась короткими курсами в амбулаторных условиях. Специфический процесс в легких прогрессировал и трансформировался в фиброзно-кавернозную форму с наличием бактериовыделения.

В декабре 2009 г. пациентка была госпитализирована в неврологический стационар с диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения с левосторонним гемипарезом». При этом пациентка не была обследована на предмет сифилитической инфекции. Из неврологического переведена в противотуберкулезный стационар, где получала лечение в течение 6 месяцев – до мая 2011 г. – по II «Б»-режиму химиотерапии (рис. 1).

Второй «Б»-режим химиотерапии назначают при высоком риске лекарственной устойчивости (ЛУ) до получения результатов микробиологического исследования. К риску развития ЛУ относят неэффективное или неадекватное лечение на предыдущих этапах (клинический критерий); контакт с известными диспансеру больными, выделяющими микобактерии туберкулеза (МБТ) с ЛУ (анамнестический критерий); социальное положение пациентов – лица без определенного места жительства, освобожденные из мест лишения свободы (социальный критерий). Однако в данном случае назначенные противотуберкулезные препараты не соответствовали II «Б»-режиму химиотерапии. Кроме того, формально назначенный режим химиотерапии не имел клинической эффективности.

В 2012 г. наступила вторая беременность, о которой пациентка узнала случайно; на диспансерном учете в женской консультации не состояла. В связи с этим течение настоящей беременности в I и II триместрах неизвестно.

С 25 до 36 недель беременности пациентка находилась на лечении в условиях областного противотуберкулезного стационара, с 16.05.12 – по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза в фазе инфильтрации: МБТ (-) (описания рентгенограммы легких от 16.05.12 нет, при исследовании рентгенограммы в ЦНИИТ РАМН – картина диссеминированного туберкулеза легких) (рис. 2). О настоящей беременности пациентка и лечащие врачи-фтизиатры не догадывались.

Через 2 месяца после лечения при рентгенологическом исследовании отмечена значительная отрицательная динамика. Заключение: диссеминированный туберкулез легких (рис. 3).

В противотуберкулезном стационаре при оформлении 01.08.12 направления на медико-социальную экспертизу для подтверждения 1-й группы инвалидности впервые было обнаружено «образование в брюшной полости». Наличие беременности пациентка отрицала, было рекомендовано УЗИ органов малого таза, консультация гинеколога. По данным протокола МСЭК: анализы крови на сифилис от 10.04.12 РПГА + 4; ИФА – титр антител + 1,029; скрининговая микрореакция преципитации – слабоположительная.

Пациентка 02.08.12 проходила МСЭК в условиях областного противотуберкулезного диспансера, где была подтверждена I группа инвалидности, осмотрена хирургом – жалобы на режущие боли внизу живота на фоне увеличения объема живота. Диагноз: опухоль малого таза(?) Рекомендованные УЗИ, КТ органов брюшной полости, консультация онколога, гинеколога не выполнены.

Пациентка поступила 07.08.12 в родильный дом с жалобами на подтекание околоплодных вод с диагнозом «беременность 30 недель, головное предлежание. Преждевременное излитие околоплодных вод. Рубец на матке. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких. ДН II ст. МБТ (-). Состояние после острого нарушения мозгового кровообращения с левосторонним гемипарезом. Серорезистентность по сифилису. Хронический гепатит в стадии ремиссии».

При поступлении в родильный дом состояние средней тяжести, беспокоила одышка, Ps – 88 уд/мин, АД – 90/60 мм рт. ст., t – 36,6 °С, имеется дефицит массы тела (рост – 159 см, вес – 47,2 кг). Кожные покровы бледные, левосторонний гемипарез, периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание жесткое, хрипы отсутствовали. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Печень на 3 см ниже реберной дуги, чувствительная при пальпации. Мочеиспускание учащенное, безболезненное. Пастозность стоп. Анализ крови на ВИЧ – отрицательный от 13.04.12. Анализ крови на сифилис – положительный от 10.04.12.

Установлен диагноз: беременность 30 недель(?) Головное предлежание. Преждевременное излитие околоплодных вод. Рубец на матке. Хроническая плацентарная недостаточность. Гипотрофия плода(?) Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Lues в анамнезе. Рекомендовано: клинико-лабораторное обследование, УЗИ, КТГ, терапия плацентарной недостаточности, пролонгирование беременности, профилактика респираторного дистресс-синдрома плода.

В плане – абдоминальное родоразрешение путем операции кесарево сечение.

Консультирована фтизиатром, установлен диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез легких в фазе инфильтрации. Рекомендовано: продолжить химиотерапию (фтивазид 1,5 г/сут; ПАСК 2,0 г/сут; пиразинамид 1,5 г/сут; офлоксацин 0,4 г/сут). Решить вопрос о переводе в специализированное родильное отделение.

Тяжелое состояние пациентки, выраженное прогрессирование процесса в легких с 2011 г., отсутствие эффекта от проводимой противотуберкулезной терапии, нетипичность рентгенологических изменений, асоциальный статус, сочетание сифилиса с хронической алкоголизацией, хроническим гепатитом требовали более тщательного анализа клинической ситуации и углубленного диагностического поиска. Однако подход к оценке вышеуказанных данных был формальным.

В результате проведенного обследования было решено отказаться от пролонгирования беременности по жизненным показаниям. Заключение ЭКГ: ритм синусовый, рубцовые изменения в нижней стенке левого желудочка.

При консультировании у невролога жалобы неврологического характера пациентка не предъявляла. Настоящий неврологический статус: центральный парез VII черепного нерва, левосторонний гемипарез с изменением тонуса и рефлексов. Заключение: последствие ишемического инсульта в виде глубокого левостороннего гемипареза. Энцефалопатия смешанного генеза II–III ст. В неврологическом лечении не нуждается.

Заключение УЗИ: беременность – 36–37 недель (по степени зрелости плода). Головное предлежание. Нарушение кровообращения плода I ст. Гипотрофия плода, асимметричная форма (задержка развития внутренних органов и недостаточный вес на фоне сохранения темпа роста в длину). Маловодие. Нарушений плацентарного кровообращения не выявлено. Кардиотокография плода показала: базовая ЧСС, вариабельность, децелерация, акцелерация в норме. Критерии Доуза–Редмана соблюдены к 14-й минуте. Заключение: патологии со стороны сердечно-сосудистой системы плода не выявлено. Показатели биохимического анализа крови в норме. Результаты коагулограммы: АЧТВ – 24,4 секунды. (N = 26,4–37,5 секунд), фибриноген – 4,2 г/л (N = 1,8–3,5 г/л). В клиническом анализе крови лейкоциты – 6 × 10⁹/л.

Консультирована по телефону с и.о. главного врача туберкулезной клинической больницы о возможности перевода в специализированный родильный дом. В госпитализации отказано ввиду отсутствия мест.

Была произведена 10.08.12 (10.58–11.47) нижнесрединная лапаротомия, кесарево сечение по Дерфлеру под спинальной анестезией. На 7-й минуте извлечена живая недоношенная девочка весом 2,17 кг длиной 47 см с оценкой по шкале Апгар 7–8 баллов. Кровопотеря – 500 мл. Пуповинная кровь взята на наличие сифилиса, результат анализа от 16.08.12, обнаружены антитела методом РПГА 1: 1280; Lues суммарный – 11,5. ПЦР-исследование на наличие МБТ и серологическое исследование на наличие антител к возбудителю туберкулеза методом ИФА не проведено.

В послеоперационном периоде женщина переведена в боксированную палату послеродового обсервационного отделения с индивидуальным постом. Состояние средней тяжести за счет перенесенной операции и хронической полиорганной недостаточности. В сознании, контактна. Жалобы на боли в области послеоперационной раны. ЧД – 26/мин, Ps – 75 уд/мин, АД – 124/80 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. Выделения кровянистые, умеренные. Диурез адекватный. В клиническом анализе крови лейкоциты – 6,8 × 10⁹/л.

В 23.25 того же дня наступило резкое ухудшение состояния с потерей сознания и нарушением дыхания. Кожные покровы бледные, дыхание прерывистое, пульс нитевидный. АД – 50/00 мм рт. ст. Тоны сердца резко ослаблены, тахикардия. Зрачки расширены, медиальный нистагм левого глазного яблока. Переведена в реанимационное отделение, подключена к ИВЛ. В 23.35 произошла остановка сердечной деятельности; реанимационные мероприятия: адреналин в/в (3-кратно), закрытый массаж сердца, 10 %-ный хлористый кальций в/сердечно, электродефибрилляция. Проведенные реанимационные мероприятия в течение 30 минут оказались неэффективными, 11.08.12 в 00.07 констатирована смерть. Диагноз тот же + тромбоэмболия легочных артерий(?) Вскрытие, произведенное 13.08.12, показало: легочное сердце (масса сердца – 380 г, толщина стенки правого желудочка – 0,6 см; желудочковый индекс – 0,9). Отек легких, отек головного мозга. Кахексия, неравномерное кровенаполнение внутренних органов с преимущественным их малокровием. Паренхиматозная дистрофия внутренних органов. Жидкое состояние крови с примесью эластичных смешанных свертков в полостях сердца и крупных магистральных сосудах. Сопутствующие заболевания: крупноочаговый заместительный кардиосклероз в боковой стенке левого желудочка сердца. Остаточные явления после перенесенного нарушения мозгового кровообращения в правом полушарии головного мозга: обширная бурая киста в теменной доле и глиальный рубец в височной доле.

Непосредственная причина смерти: острая сердечно-легочная недостаточность, обусловленная двусторонним диссеминированным туберкулезом легких, развившимся на фоне хронической алкогольной интоксикации. Констатируется совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов.

В условиях патоморфологической лаборатории ЦНИИТ РАМН гистологический материал был подвергнут экспертной оценке. Основное заболевание: третичный сифилис с генерализованным поражением паренхиматозных органов, множественные лимфоплазмоцитарные гуммы с проявлением васкулита в легких, печени, солитарная гумма головного мозга. Вторичный легочный туберкулез – множественные туберкулемы с очагами кальцинатов, умеренной реактивацией и единичными очагами отсева. Причина смерти: гуммозное поражение паренхиматозных органов в сочетании с множественными туберкулемами легких, хронической алкогольной интоксикацией, усугубленных беременностью и вызвавших острую легочно-сердечную недостаточность (рис. 4а, 4б).

Данный клинический случай выявил ряд грубых диагностических, лечебных и тактических ошибок, которые в сочетании с асоциальным статусом пациентки повлекли за собой развитие летального исхода.

В течение 8 лет на всех этапах лечебно-диагностического пути был недостаточно собран анамнез, не выявлены давность, течение и лечение сифилиса. При наличии положительных анализов на сифилис в перечисленных лечебных учреждениях отсутствовала настороженность относительно этого заболевания и не назначалась консультация дерматовенеролога. Во фтизиатрическом стационаре и противотуберкулезном диспансере при наличии диагноза опухоли малого таза отсутствовала диагностика беременности и не назначалась консультация акушера-гинеколога. В противотуберкулезном стационаре и консультации фтизиатра в родильном доме была назначена неадекватная схема химиотерапии при прогрессирующей фиброзно-кавернозной форме туберкулеза и отсутствии данных по ЛУ. При первичном патоморфологическом исследовании отсутствовала диагностика третичного сифилиса, выявленного при пересмотре гистологического материала в ЦНИИТ РАМ.

Таким образом, данный клинический случай выявил ряд мультидисциплинарных проблем и показал необходимость совместного ведения таких пациентов врачами-акушерами-гинекологами, фтизиатрами, дерматовенерологами, наркологами, неврологами и кардиологами.


Similar Articles


Бионика Медиа