Введение
Профилактика хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), актуализация и улучшение различных аспектов жизнедеятельности населения в контексте здорового образа жизни (ЗОЖ) являются приоритетными направлениями политики Российской Федерации (РФ) в соответствии с Указом Президента РФ от 06.06.2019 № 254 «О Стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 г.» [1].
Фундаментом современной тактики и стратегии укрепления и сохранения здоровья населения в РФ является научно-обоснованная система профилактических мероприятий, базирующаяся на организационных и информационных технологиях. Приоритет развития профилактики в сфере охраны здоровья зафиксирован в статье 12 Федерального закона РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а межведомственный характер мер по формированию ЗОЖ и профилактике неинфекционных заболеваний (НИЗ) определен статьей 30 указанного закона [2].
С позиции государственного управления систему медицинской профилактики заболеваний составляют нормативно-правовая база, регулирующая данную сферу на федеральном уровне, система органов управления здравоохранением, уполномоченных осуществлять мероприятия по медицинской профилактике заболеваний на федеральном и субъектовом уровнях, а также непосредственно комплекс медицинских и профилактических технологий [3]. За последние годы на федеральном и региональном уровнях созданы основные элементы инфраструктуры системы медицинской профилактики НИЗ, ведется активная работа, направленная на популяризацию ЗОЖ.
Общее методическое сопровождение и организационная помощь в работе по формированию ЗОЖ и профилактике НИЗ в регионах обеспечиваются ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава РФ, прежде всего в лице главного внештатного специалиста по профилактической медицине Минздрава РФ [4].
Таким образом, в настоящее время в стране создана и функционирует сеть медицинских организаций, оказывающих медицинские услуги по профилактике НИЗ, переработана текущая система диспансеризации, возвращен ее территориальный принцип [5].
В нашей стране реализуется проект ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) «Здоровые города¸ районы и поселки». В 2010 г. по инициативе 7 городов в РФ была учреждена Ассоциация этого движения, в которую сегодня входят более 147 членов-городов, районов и поселков с общей численностью более 25 млн человек. Все большее число граждан России, представителей власти, общественных деятелей и организаций понимают первоочередную необходимость формирования единой профилактической среды, создания внутренних и внешних условий обитания человека, необходимых для ведения ЗОЖ [6]. К сожалению, Омск не входит в данную ассоциацию.
Одним из лидеров в общенародном движении по формированию культуры здоровья и ЗОЖ является общероссийская общественная организация «Лига здоровья нации», лидером которой более 20 лет является выдающийся российский кардиохирург, академик РАМН Лео Бакерия [7].
По данным ВОЗ, от НИЗ в мире ежегодно умирают 41 млн человек, что составляет 71% всех случаев смерти. Данные Роспотребнадзора указывают на то, что около половины (44,5%) населения РФ испытывают выраженное неблагоприятное влияние образа жизни (табакокурение, употребление алкоголя, несбалансированное питание). ВОЗ выделила комплекс вмешательств в отношении НИЗ и их факторов риска (ФР), которые характеризуются не только снижением заболеваемости и смертности, но и экономическим эффектом, т.н. best buy (лучшие покупки). Бόльшая часть рекомендованных ВОЗ вмешательств включает меры, направленные на интеграцию ЗОЖ, такие как ограничение потребления табака, алкоголя, стимулирование рационального полноценного питания, способствующего поддержанию нормальной массы тела, повышение физической активности, лечение сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сахарного диабета 2 типа. В 2021 г. эксперты ВОЗ рассчитали, что инвестиции в этот комплекс мер позволили бы к 2030 г. сохранить в мире 7 млн жизней, предотвратить экономический ущерб в 230 млрд долл. и получить возврат инвестиций в размере 7 долл. на каждый инвестированный доллар. В связи с тенденцией по снижению «доли граждан, ведущих ЗОЖ» (Россия), с 12,0% в 2019 г. до 7,3% в 2021 г. инвестиции в различные аспекты ЗОЖ, вмешательства «best buys» актуальны и для России [8].
Согласно Приказу Минздрава РФ № 8, контроль НИЗ осуществляется путем проведения профилактических осмотров и диспансеризации, профилактического консультирования, расширения практики выявления ФР и их коррекции, пропаганды ЗОЖ [5]. Четырнадцатый пункт порядка 2-го этапа диспансеризации взрослого населения указывает на проведение группового (школы для пациентов) углубленного профилактического консультирования для граждан [9].
Школы здоровья – это информационно-мотивационные технологии, способствующие повышению приверженности лечению, формирующие мотивацию к сохранению здоровья и повышающие ответственность пациента за здоровье. Целью школ здоровья является повышение доступности и качества медицинской профилактической помощи. Задачи школ предполагают повышение информированности пациентов, формирование ответственного отношения к своему здоровью, формирование мотивации к оздоровлению, обучение [10, 11]. Работа в школах здоровья реализуется по принципам эффективного профилактического консультирования, включающих информирование, мотивирование, обучение [9, 11].
Бремя ХНИЗ представляет собой опасность для здоровья населения Омска и Омской области, ухудшая качество и снижая продолжительность жизни. Несмотря на это, осведомленность о ХНИЗ, их осложнениях, крайне мала. В связи с этим эффективная профилактика оказывается невозможной без достаточной информированности больных, их активного осознанного участия. Это определяет актуальность внедрения образовательных программ для пациентов, в т.ч. школ здоровья. Нами были организованы школы здоровья на базе БУЗОО «Областной центр общественного здоровья и медицинской профилактики» с декабря 2020 г. по настоящее время с использованием электронных образовательных технологий, что особенно актуально для пациентов, проживающих в сельской местности, на отдаленных от областного центра территориях.
Цель работы: определить ФР развития туберкулеза (ТБ) у пациентов с коморбидной соматической патологией (СП) и оценить эффективность занятий в школе здоровья (онлайн) как метода работы с корригируемыми ФР среди пациентов описанной когорты (пациентов с ТБ+СП).
Методы
Исследование простое ретроспективное проведено на базе БУЗОО «Омская центральная районная больница». Включены 99 пациентов с впервые выявленным ТБ и коморбидной СП за 2018–2022 гг., в т.ч. сердечно-сосудистой, бронхолегочной, эндокринной систем и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) как с качестве мононозологии, так и в различных сочетаниях. Медиана возраста (Ме 25;75) 47 (38,5–59,5) лет.
Для выявления ФР и оценки степени влияния каждого использовался метод факторного анализа, где в качестве ФР рассматривалось любое воздействие, которое могло влиять на результат. Для определения числа ФР использовался метод Гутмана с эффектом «каменистой осыпи». Выявлены социально-демографические и клинические факторы, наличие которых увеличивает вероятность развития ТБ у лиц с коморбидной неинфекционной патологией, проживающих в сельской местности.
Результаты
У 99 пациентов, имеющих впервые выявленные ТБ и ХНИЗ, было выявлено 54 случая ССЗ, 44 случая с ТБ и бронхолегочной патологией (БЛП), 48 случаев с ТБ и патологией ЖКТ. У половины была диагностирована 1 нозология; у 35% – 2, затронувшие поражение различных систем, 10% респондентов имели 3 нозологии.
В равной степени (по 30%) пациенты имели ССЗ, БЛП и заболевания ЖКТ.
Для анализа взято 29 социальных и демографических параметров: пол, возраст, неблагоприятные условия проживания, печное отопление, неудовлетворительные санитарные условия, отсутствие приусадебного участка, отсутствие хозяйства, низкий уровень дохода, наличие образования, профессия, наличие работы, пенсионный возраст, вредные привычки, курение, алкоголь, наркомания, пребывание в исправительно-трудовых учреждениях (ИТУ) ранее, способ выявления ТБ R-методами, обследование в группах риска (2 раза в год) по заболеванию, плановая флюорография легких (ФГЛ) – не проходил 5 и более лет, плановая ФГЛ – не проходил 10 и более лет, плановая ФГЛ ежегодная, обращение по другому поводу (другие заболевания), обследование по обращаемости (жалобы по ДС или пневмония), контакт бытовой, контакт профессиональный, контакт в ИТУ, контакт не установлен.
Для определения числа факторов использовался критерий «каменистой осыпи» (рис. 1), что и позволило выделить 29 основных параметров.
С помощью матрицы факторных нагрузок из социальных и демографических параметров сформированы факторы, наличие которых увеличивает вероятность развития ТБ у жителей села с коморбидной патологией. Согласно полученным данным, общая дисперсия, обусловленная исследуемыми факторами, составляла 65,76%. Получены сопоставимые результаты у пациентов с отдельными группами ХНИЗ (ССЗ, БЛП, патология ЖКТ), что позволяет сделать заключение об их значимости в присоединении ТБ у лиц с СП, проживающих в сельской местности (см. таблицу). Суммарно было определено 9 факторов, влияющих на присоединение ТБ у жителей села с коморбидной патологией различной локализации.
Первое ранговое место во всех нозологических категориях занимает фактор (I), обозначенный нами как «частично корригируемый социальный», к нему отнесено наличие у пациента наркомании в прошлом или настоящем, нахождение в ИТУ ранее, указание на наличие бытового контакта по ТБ и/или контакт не установлен. Вклад фактора в развитие ТБ составляет 15,7%.
Второй фактор (II) с вкладом 11,7% – «корригируемый социальный», к нему отнесены курение, употребление алкоголя.
Третий фактор (III) с вкладом 8,6% – «частично корригируемый социальный» включает отсутствие хозяйства и низкий уровень дохода и/или образования, низкий социальный статус.
Четвертый фактор (IV) 6,9% – «корригируемый медицинский», отсутствие ежегодной флюорографии и/или обследования в группах риска и по обращаемости.
Пятый фактор (V) 6,3% – «частично-корригируемый медико-социальный» включает обращение по другому поводу и/или отсутствие приусадебного участка.
Шестой фактор (VI) 5,1% – «некорригируемый социально-демографический» – пенсионный возраст и/или продолжительный стаж в профессии.
Седьмой фактор (VII) с вкладом 4,8% – «частично корригируемый медико-социальный», к нему отнесено наличие у пациента неудовлетворительных санитарных условий и/или печного отопления.
Восьмой фактор (VIII) 4,5% – «частично-корригируемый социальный», включает наличие работы профессиональный контакт.
Девятый фактор (IX) с вкладом 4,2% – «частично-корригируемый медико-социальный», неблагоприятные условия проживания при отсутствии флюорографии 5–9/10 лет и более или низкий социальный статус (уровень дохода).
С помощью факторного анализа выделено 3 группы факторов:
1. Демографические некорригируемые факторы – пенсионный возраст (VI) – 5,1%.
2. Социальные корригируемые факторы (частично корригируемые) с общим вкладом 44,8%: употребление психоактивных веществ (I) – 15,7%, вредные привычки (II) – 11,2%, низкий социальный статус (III) – 8,6%, неудовлетворительные санитарные условия проживания, печное отопление (VII) – 4,8%, работа (контакт на работе) (VIII) – 4,5%.
3. Медицинские корригируемые факторы с общим вкладом 17,4%: обследование в группах риска и по обращаемости с жалобами со стороны дыхательной системы, отсутствие ежегодной ФГЛ (IV) – 6,9%, обследование при обращении по другому поводу (V) – 6,3%, отсутствие ФГЛ 5 и более лет (IX) – 4,2%.
Следовательно, до 60% факторов, влияющих на присоединение ТБ, может быть скорректировано полностью или частично, т.к. 44,8% зависит от пациента, а от врача требует проведения профилактических мероприятий, в т.ч. обучения в школах здоровья, направленных на отказ от вредных привычек, организацию ЗОЖ, полноценного питания (чего у части пациентов не было, возможно, из-за отсутствия работы и постоянного дохода, неудовлетворительных санитарных условий жилья), нормализации массы тела (дефицит массы тела). От медицинского работника зависит 17,4% и включает организацию полноценного обследования при обращении по любому поводу, диспансеризацию и диспансерное наблюдение групп риска, ежегодное проведение ФГЛ.
Цикл по ЗОЖ в Школе здоровья (онлайн) включал 4 занятия: о вреде курения и алкоголя (опросник, тест Фагерстрема, AUDIT), здоровое питание и масса тела (опросник, оценка индекса массы тела, окружности талии), достаточная двигательная активность (опросник по оценке уровня физической активности), стресс в жизни человека (опросник, HADS), причем пациенты могли посещать занятия неоднократно (школы проводились циклично в течение года, поэтому пациенты подключались к занятиям до момента комфортного понимания и усвоения материала).
Наблюдение за пациентами осуществлялось в течение 12 календарных месяцев с тестированием периодичностью 1 раз в 3 месяца. В течение года от месяца к месяцу менялось число слушателей, показывающих «отличные» и «хорошие» результаты в освоении теоретического материала по питанию, двигательной активности, профилактике курения и алкоголизма, более конструктивным подходам к контролю стресса. Если в начале обучения 12,5% показывали «удовлетворительные» результаты по пройденным темам, то к концу года таковых не было, кроме того, за год на 7,5% увеличилось число респондентов, давших 5 (из 5) правильных ответов на вопросы по темам занятий (процент «отличников» увеличился с 57,3 до 64,8%), более трети респондентов в течение календарного года показывали «хорошие» результаты: 4 (из 5) правильных ответов на вопросы по темам занятий (рис. 2).
Степень выраженности никотиновой зависимости оценивалась по тесту Фагерстрема. Посещаемость данных занятий была стабильно высокой, за 12 месяцев 2023 г. на 24,7% сократилось число лиц со средней, высокой и очень высокой никотиновой зависимостью (с 59,0 до 34,3%), а число лиц с очень слабой никотиновой зависимостью увеличилось на 6,0% (с 41,0 до 47,0%), отказались от курения 11,2% респондентов (рис. 3).
Степень выраженности алкогольной зависимости оценивалась по тесту AUDIT, посещали онлайн-занятия заинтересованные лица, в т.ч. неоднократно в течение года.
На фоне посещения онлайн-занятий к концу года на 8,2% увеличилось число лиц с минимальным риском алкоголизма, безопасным употреблением алкоголя (1–7 баллов) с 11,1 до 19,3%, на 8,2% сократилось число лиц с опасным (8–15 баллов) и вредным (16–19 баллов) потреблением алкоголя: с 88,9 до 80,7%, лиц с синдромом алкогольной зависимости среди респондентов не было (20 баллов и выше) (рис. 4).
Качество питания зависит от материального положения пациентов, наличия работы, поэтому среди пациентов были лица с дефицитом массы тела, представлявшие группу риска по развитию ТБ. За время наблюдения на 11,1% увеличилось число лиц с нормальной массой тела (с 34,8 до 45,9%), на 3,7% сократилось число пациентов с дефицитом массы (с 8,1 до 4,4%) (рис. 5).
Одно из занятий онлайн-школы здоровья было посвящено физической активности, показателю, необходимому для достижения контроля и минимизации прогрессирования при таких соматических заболеваниях, как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма. Оценка проводилась с помощью балльной шкалы, где 0–5 баллов – низкая, 6–9 – средняя, 10–12 – достаточная, более 12 баллов – высокая физическая активность (рис. 6).
За время обучения, анкетирование показало, что на 10,4% сократилось число лиц с низкой и средней двигательной активностью (с 56,3 до 45,9%), а число лиц с достаточной и высокой двигательной активностью увеличилось на 10,4% (с 43,7 до 54,1%) (рис. 6).
Одно из занятий было посвящено обучению контроля стресса с оценкой уровня тревоги по опроснику HADS, где 0–7 баллов – норма; 8–10 – субклинически выраженная тревога; 11 баллов и выше – клинически выраженная тревога (рис. 7).
Исходно половина пациентов отмечали у себя субклиническую или клинически выраженную тревогу, на фоне посещения онлайн-занятий число таких респондентов снизилось до четверти (с 51,9 до 25,9%), при этом число лиц, не отмечавших тревоги, увеличилось на 26% (с 48,1 до 74,1%).
Заключение
В группу риска по присоединению ТБ входят лица пенсионного возраста, имеющие вредные привычки (курение, употребление психоактивных веществ в анамнезе), проживающие в неблагоприятных условиях с печным отоплением, не проходившие ФГЛ более года. Коррекция устранимых из перечисленных факторов может рассматриваться как один из путей снижения заболеваемости ТБ у лиц с коморбидной СП.
По результатам онлайн-занятий в школах здоровья среди пациентов наблюдается четкая тенденция по увеличению числа лиц с нормальной массой тела и уменьшению числа лиц с дефицитом массы тела. Снижение степени алкогольной и никотиновой зависимости, сокращение числа лиц с низкой и увеличение с достаточной физической активностью, уменьшение среди обучающихся числа тревожных респондентов при общей оценке образовательного потенциала занятий в школе – «хорошо» и «отлично» (в конце календарного года).
Таким образом, школы здоровья с предоставлением возможности проведения занятий онлайн, которые будут доступны для пациентов, проживающих на удаленных от места проведения занятий территориях, могут рассматриваться как инструмент устранения ФР и достижения контроля соматических заболеваний для уменьшения распространения такого социально-значимого заболевания, как ТБ.
Дополнительная информация
Публикация статьи осуществляется в рамках диссертационной работы Шапран А.А.: «Соматическая патология и туберкулез у жителей села: варианты сочетания, особенности выявления, алгоритмы диагностики».
