Современные методы терапии пациентов с перитонитом и кишечными свищами
Луцевич О.Э., Розумный А.П., Пилат Т.Л., Мударисов Р.Р., Михайлов В.Г., Фомин В.С.
Обоснование: Распространенный перитонит, осложненный формированием кишечных свищей, представляет собой одну из наиболее тяжелых проблем абдоминальной хирургии, характеризуясь формированием порочного патофизиологического круга и высокими показателями летальности (до 40–60%). Особую сложность представляет ведение больных с сочетанной патологией – перитонитом, синдромом «открытого живота» и тонкокишечными свищами.
Целью данного обзора является систематизация современных представлений об этиологии, патогенезе и комплексном лечении данной категории пациентов.
Методы: Проведен анализ отечественных и зарубежных литературных источников, включая клинические рекомендации, систематические обзоры и оригинальные исследования, посвященные хирургической тактике, методам интенсивной терапии и нутритивной поддержки.
Результаты: Успех лечения определяется этапным подходом, основанным на принципах «контроля повреждений» (damage control surgery). Первоочередной задачей является хирургический контроль источника инфекции и применение стратегии «открытого живота» с использованием систем отрицательного давления (NPWT). Консервативное лечение свищей, включая активное дренирование, целенаправленную антимикробную терапию, фармакологическое снижение секреции (октреотид) и индивидуализированную нутритивную поддержку, является методом первого выбора. Радикальные вмешательства откладываются до стабилизации пациента. Выбор тактики должен основываться на комплексных классификациях (Белоконева–Измайлова, Bjorck) и прогностических шкалах (SOFA, APACHE II, MPI).
Заключение: Ведение пациентов с перитонитом и кишечными свищами требует мультидисциплинарного подхода, глубокого понимания патофизиологии и строгого соблюдения этапности. Несмотря на прогресс, необходима дальнейшая разработка и валидация единых алгоритмов, основанных на доказательной медицине.
Для цитирования: Луцевич О.Э., Розумный А.П., Пилат Т.Л., Мударисов Р.Р., Михайлов В.Г., Фомин В.С. Современные методы терапии пациентов с перитонитом и кишечными свищами. Фарматека. 2026;33(1):33-42. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2026.1.33-42
Вклад авторов: Все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.
Конфликт интересов: Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Ключевые слова
распространенный перитонит
кишечный свищ
открытый живот
абдоминальный сепсис
нутритивная поддержка
стимуляция пропульсивности
классификация
прогностические шкалы
Список литературы
1. Shao Q., Xia Y., Zhan Q., et al. Intestinal fistula accompanied by recurrent peritonitis associated with peritoneal dialysis: a case report. BMC Gastroenterol. 2020;20:157. PMID: 36360484. https/doi.org/10.1186/s12876-020-01303-1
2. Перитонит: учебное пособие. Гаврилин Е.В., Ивченко А.О., Чирьев А.И., Быстров С.В. Томск: Изд-во СибГМУ, 2022;112.
3. Marshall M.R. A systematic review of peritoneal dialysis-related peritonitis rates over time from national or regional population-based registries and databases. Perit Dial Int. 2022 Jan;42(1):39-47. https/doi.org/10.1177/0896860821996096
4. Сараев А.Р., Назаров Ш.К. Патогенез и классификация распространенного перитонит. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;12:106-110.
5. Заплетин М.А., Хоменко Я.Н., Пенская А.Н. Перитонит: патогенез, клинические проявления и современные подходы к лечению. Биология и интегративная медицина. 2025;1(72):235-253.
6. Андреев А.А., Глухов А.А., Остроушко А.П. и др. Моделирование острого перитонита. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2023;175(5):532-539.
7. Дибиров М.Д., Хачатрян Н.Н., Исаев А.И. и др. Диагностика послеоперационного перитонита (обзор литературы). Инфекции в хирургии. 2023;21(1):3-7.
8. Szeto C.C., Li P.K. Peritoneal Dialysis-Associated Peritonitis. Clin J Am Soc Nephrol. 2019 Jul 5;14(7):1100-1105. https/doi.org/10.2215/CJN.14631218
9. Власов А.П., Салахов Е.К., Романов Д.А., Ситдиков И.И. Применение прогностических шкал в оценке степени тяжести перитонита. Сибирское медицинское обозрение. 2023;3(141):12-18.
10. Стручков В.Ю., Берелавичус С.В. Кишечные свищи: страницы истории и варианты классификаций. Московский хирургический журнал. 2019;3(67):62-67.
11. Горбулич А.В., Черникова А.А., Билялова Д.Э., Савченкова Д.А. Перитонит. Интегративные тенденции в медицине и образовании. 2024;4:27-29.
12. Дибиров М.Д., Исаев А.И., Карсотьян Г.С. и др. Основные принципы лечения третичного перитонита. Инфекции в хирургии. 2023;21(1):28-30.
13. Гараев М.Р., Нартайлаков М.А. Отечественный опыт лечения пациентов с распространенным перитонитом. Медицинский вестник Башкортостана. 2024;19(1(109)):77-93.
14. Cho Y., Chow K.M., Kam-Tao Li P., et al. Peritoneal Dialysis-Related Infections. Clin J Am Soc Nephrol. 2024 May 1;19(5):641-649. https/doi.org/10.2215/CJN.0000000000000280
15. Токмакова Л.А. Оценка результатов лечения распространенного перитонита. Развитие науки и практики в глобально меняющемся мире в условиях рисков (шифр – МКРНП). Сборник материалов XXXIV Международной научно-практической конференции, Москва, 20 января 2025 года. Москва: АНО ДПО «Центр развития образования и науки», 2025. С. 629-634.
16. Берелавичус С.В., Стручков В.Ю., Ахтанин Е.А. Консервативный этап лечения больных с тонкокишечными свищами. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;6:98-103.
17. Михайличенко В.Ю., Воронков Д.Е., Кисляков В.В., Цап А.А. Лечение тяжелых форм распространенного гнойного перитонита. Таврический медико-биологический вестник. 2022;25(1):20-26.
18. Базаев А.В. О классификации кишечных свищей. Журнал МедиАль. 2013;3(8):39-41.
19. Ito Y., Sun T., Tawada M., et al. Pathophysiological Mechanisms of Peritoneal Fibrosis and Peritoneal Membrane Dysfunction in Peritoneal Dialysis. Int J Mol Sci. 2024 Aug 7;25(16):8607. https/doi.org/10.3390/ijms25168607
20. Шалин В.В., Шефер Г.А., Егоров В.Г. и др. Кишечные швы в хирургии. Обзор литературы. Современная наука: актуальные проблемы теории и практики. Серия: Естественные и технические науки. 2023;5:188-192.
21. Сараев А.Р., Назаров Ш.К., Али-Заде С.Г., Сабурова А.М. Биомаркеры воспаления и сепсиса в диагностике стадий распространенного перитонита. Вестник Авиценны. 2020;22(2):280-285.
22. Deacon E., Canney M., McCormick B., et al. Predictors of serum vancomycin levels in peritoneal dialysis-associated peritonitis. Perit Dial Int. 2023 Jan;43(1):45-52. https/doi.org/10.1177/08968608221134980
23. Самарцев В.А., Гаврилов В.А., Пушкарев Б.С. и др. Вторичный распространенный перитонит: выбор тактики хирургического лечения. 100-летие Пермского медицинского журнала. Материалы конференции с международным участием, посвященной 100-летию «Пермского медицинского журнала», Пермь, 23 сентября 2023 года. Пермь: Пермский национальный исследовательский политехнический университет, 2023. С. 294-297.
24. Чепурных Е.Е., Аюшинова Н.И., Григорьев Е.Г., Шурыгина И.А. Ретроспективный анализ результатов хирургического лечения пациентов с распространенным гнойным перитонитом. Вестник Авиценны. 2024;26(4):674-684.
25. Лебедев Н.В., Климов А.Е., Шадрина В.С., Беляков А.П. Выбор оперативного доступа и варианта завершения лапаротомии при распространенном перитоните. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2023;10:41-46.
26. Демко А.Е., Шляпников, С.А. Батыршин И.М. и др. Этапное хирургическое лечение с вакуум-ассистированной лапаростомией у пациентов с вторичным перитонитом и тяжелым абдоминальным сепсисом. Журнал Неотложная хирургия им. И.И. Джанелидзе. 2022;3(8):43-50.
27. Асан Т.Б., Балтабаева У.Б., Бегалы А.К. и др. Основные причины летальных исходов при распространенном перитоните. Вестник Казахского национального медицинского университета. 2020;4:349-354. [Asan T.B., Baltabaeva U.B., Begaly A.K., et al. The main causes of death in disseminated peritonitis. Bulletin of the Kazakh National Medical University. 2020;4:349-354.
28. Фомин В.С., Яковенко В.Н. Резонансная электростимуляция в лечении послеоперационных моторно-эвакуаторных нарушений: теоретическое обоснование и лечебный алгоритм применения. Фарматека. 2019;7:82-87.
29. Матвеев И.А., Дмитриев А.В., Абраамян К.В. и др. Послеоперационный перитонит. Эпидемиология, диагностика, оперативное лечение и его прогноз. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2025;6:104-111.
30. Патент № 2770281 C1 Российская Федерация, МПК A61B 17/00, A61B 1/313. Способ выбора тактики хирургического лечения при распространенном аппендикулярном перитоните: № 2021131328: заявл. 26.10.2021: опубл. 15.04.2022. Арутюнян А.С., Благовестнов Д.А., Ярцев П.А. и др. Заявитель Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы».
31. Гамеева Е.В. Медико-экономические аспекты и результаты нутритивной поддержки больных злокачественными новообразованиями на всех этапах лечения и медицинской реабилитации (автореферат дисс. докт. мед. наук). Калужская область, 2022.
32. Тулина И.А., Васильев А.Е., Тимченко И.Е. и др. Роль нутритивной поддержки в снижении послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком с мальнутрицией. Московский хирургический журнал. 2025;2:108–120.
33. Калинин А.Г., Пилат Т.Л., Алехнович А.В. и др. Оценка эффективности периоперационной нутритивной метаболической поддержки хирургических пациентов с ожоговой болезнью. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2026;1:63–74.
34. Хоробрых Т.В., Пилат Т.Л., Хусаинова Н.Р. и др. Оценка периоперационной коррекции нутритивного дефицита у пациентов с осложненными формами рака пищевода и желудка. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2025;6:78–88.
35. Калинин А.Г., Пилат Т.Л., Алехнович А.В., Сухоруков А.Л. Оценка эффективности периоперационной нутритивной метаболической поддержки хирургических больных с сочетанной травмой с вовлечением желудочно-кишечного тракта. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2025;12:131–146.
36. Пилат Т.Л., Мороз Е.В., Фатеев А.В. Лечебное восстанавливающее питание при сочетанной травме. Медицинский вестник ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. 2023;3:78-88.
37. Щеголев А.А., Товмасян Р.С., Маркаров А.Э. и др. «Открытый живот» в лечении вторичного перитонита и абдоминального сепсиса: лимитирующие факторы. Московский хирургический журнал. 2025;2:27-33.
Об авторах / Для корреспонденции
Луцевич Олег Эммануилович, д.м.н., врач высшей категории, профессор, Главный хирург ЦЭЛТ, заслуженный врач РФ, главный специалист ДЗ г. Москвы по эндохирургии и эндоскопии, член-корр. РАН, зав. кафедрой факультетской хирургии № 1, Российский университет медицины, Москва, РоссияРозумный Аркадий Петрович, к.м.н., хирург высшей квалификационной категории, доцент кафедры факультетской хирургии № 1, Российский университет медицины; Московский клинический научно-исследовательский центр «Больница 52» ДЗМ, Москва, Россия; rozumny@mail.ru
Пилат Татьяна Львовна, д.м.н., ведущий науч. сотр. клинического отдела профессиональных и производственно обусловленных заболеваний, Научно-исследовательский институт медицины труда имени академика Н.Ф. Измерова, Москва, Россия; tpilat@leovit.ru, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5930-8849
Мударисов Ринат Рифкатович, к.м.н., хирург высшей квалификационной категории, доцент, заместитель главного врача по хирургической помощи, Московский клинический научно-исследовательский центр «Больница 52» ДЗМ, Москва, Россия; docmr@rambler.ru
Михайлов Владимир Геннадьевич, к.м.н., ассистент кафедры факультетской хирургии № 1, Российский университет медицины; врач-хирург 1-го хирургического отделения, Московский клинический научно-исследовательский центр «Больница 52» ДЗМ, Москва, Россия; surgery_76@mail.ru
Фомин Владимир Сергеевич, к.м.н., доцент кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии, Российский университет медицины, Москва, Россия; wlfomin83@gmail.ru (автор, ответственный за переписку)
Также по теме
