Плотность костной ткани (ПКТ) отражает минеральную насыщенность и структурно-функциональное состояние костной ткани. В период беременности и лактации костный метаболизм изменяется вследствие возрастающей потребности плода в кальции, перестройки кальций-фосфорного обмена и гормональной адаптации организма матери [1, 2]. По данным современных наблюдений, у большинства женщин изменения ПКТ имеют обратимый характер; однако у пациенток с исходными факторами риска снижение костной прочности может иметь клиническое значение [2–4].
Вопрос о связи показателей ПКТ с акушерскими осложнениями остается дискуссионным. Крупное когортное исследование не подтвердило прямой связи между изменениями ПКТ и большинством неблагоприятных акушерских исходов у здоровых женщин [1]. Вместе с тем отдельные работы указывают на значение витаминно-минерального статуса, прибавки массы тела и состояния костно-мышечной системы для течения беременности и послеродового периода [4–7].
Антропометрические особенности женщины также могут влиять на течение беременности и родов. В современных исследованиях наиболее убедительно обсуждается повышенный риск отдельных акушерских и перинатальных осложнений у женщин низкого роста, прежде всего в связи с возможным нарушением соотношения размеров плода и таза матери [8]. Однако данные о сочетанном значении роста и ультразвуковых характеристик костной ткани для течения беременности остаются ограниченными.
Ультразвуковая денситометрия (УЗД) является неионизирующим методом оценки состояния костной ткани и потенциально может использоваться у беременных как исследовательский инструмент при отсутствии лучевой нагрузки [9, 10]. В то же время имеющихся данных недостаточно для обоснования ее универсального скринингового применения у всех беременных; требуется уточнение клинической значимости выявляемых изменений и их связи с исходами беременности.
Ограниченность современных данных о значении роста женщины и ультразвуковых характеристик костной ткани для течения беременности определила цель настоящего исследования.
Цель исследования: оценить возможные ассоциации между ростом беременных, ультразвуковыми показателями состояния костной ткани и развитием соматических заболеваний, осложнивших течение беременности, а также акушерских осложнений.
Материалы и методы
Проведено поисковое наблюдательное исследование 104 женщин с одноплодной доношенной беременностью, госпитализированных для родоразрешения в двух учреждениях здравоохранения в 2021–2025 гг. Количественную УЗД выполняли в III триместре за 3–7 дней до родоразрешения. Сведения об осложнениях текущей беременности получали из медицинской документации. Анализ носил ассоциативный и исследовательский характер.
Для проверки обоснованности порога 167 см нами дополнительно проанализированы данные собственной акушерской базы. В выборке 2011–2012 гг. (n=226) средний рост составлял 166,2±5,5 см, медиана 166,5 [163,0; 170,0] см; в выборке 2015–2020 гг. (n=614) – 166,8±6,0 и 167,0 [164,0; 170,0] см соответственно. Направление сдвига соответствует предположению о тенденции к увеличению роста, однако межпериодные различия в локальной выборке не достигли статистической значимости (p=0,217). Поэтому рост 167 см не рассматривается нами как универсальная граница высокого роста для всех женщин Республики Беларусь. Это заранее заданный операционный порог исследовательской программы, совпадающий с медианой роста современной, локальной акушерской когорты и позволяющий оценивать различия внутри изучаемой популяции.
В зависимости от роста все пациентки были разделены на 2 группы: А и В.
В группу А (N=52) вошли женщины, рост которых был <167 см. Группу В (N=52) составили пациентки ростом ≥167 см.
Группы А и В были разделены на 2 подгруппы (А1 и А2, В1 и В2) в зависимости от результатов УЗД. Подгруппы А1 (n=34) и В1 (n=30) – беременные, имеющие данные УЗД ≥-1,0 и выше. Подгруппы А2 (n=18) и В2 (n=22) – женщины, имеющие данные УЗД ≤-1,1 и ниже.
В настоящем исследовании измерение ПКТ на лучевой кости использовано как исследовательский неионизирующий метод.
Показатель УЗД ≥-1,0 и выше зашифрован в таблицах как 1, ≤-1,1 и ниже – как 2.
Критериями включения женщин в исследование были одноплодная беременность, предгестационный индекс массы тела 18,5–24,9 кг/м², прибавка массы тела за беременность не более 14 кг.
Критериями исключения женщин из исследования являлись: срок гестации менее 37 недель или 42 недели и более, многоплодная беременность.
Ограничения исследования. Данные о ряде потенциальных влияющих факторов на ПКТ (уровень 25(OH)D, курение, прием кальция/витамина D) не регистрировались систематически.
Наличие в анализе кода O60.0 означает зарегистрированный эпизод преждевременной родовой деятельности без преждевременного родоразрешения; женщины с фактическими преждевременными родами в основную когорту не включались.
Антропометрическая стратификация была заранее предусмотрена концепцией докторской диссертации автора «Беременность и роды в условиях акселерации». Порог 167 см выбран как операционный порог исследовательской программы и дополнительно верифицирован по собственной акушерской выборке, где медиана роста составила 167,0 см.
Исследование выполнено в соответствии с Хельсинской Декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации, Законом о здравоохранении Республики Беларусь. Выписка из протокола заседания Комитета по биомедицинской этике учреждения образования «Белорусский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 11 от 20.06.2025 г. Все пациенты, участвующие в исследовании, подписывали информированное согласие.
Установление диагнозов проводилось согласно клиническому протоколу «Медицинское наблюдение и оказание медицинской помощи женщинам в акушерстве и гинекологии» (утвержден постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 19.02.2018 г. №17).
Исследование проводилось в III триместре беременности за 3–7 дней до родов или родоразрешения. Структурно-функциональное состояние костной ткани изучали с помощью ультразвукового денситометра «Sungliht Omnisense 9000» (Израиль). Для взрослых используется модель S.
Т-показатель. Разница между результатом измерения SOS у данного пациента и максимальным усредненным значением SOS для молодого населения (в единицах стандартного отклонения).
Z-показатель. Разница между результатом измерения SOS у данного пациента и среднего в популяции SOS одного и того же возраста и пола в единицах стандартного отклонения.
SOS предоставляет врачу также абсолютное значение SOS (скорость звука, измеряемую в метрах в секунду), которое используется прибором для расчета T и Z критериев исходя из референтной базы данных.
Статистический анализ
Статистическая обработка результатов исследования выполнена с помощью языка программирования Python (версия 3.9) с использованием специализированных библиотек для научного анализа данных: Pandas, SciPy и Statsmodels.
Проверка нормальности распределения количественных данных (показатель Т-критерия, рост) проводилась с применением критерия Шапиро–Уилка. Учитывая, что распределение большинства признаков отличалось от нормального, а также принимая во внимание наличие бинарных переменных (наличие/отсутствие заболевания или осложнения), для оценки взаимосвязей использовались непараметрические методы.
Сравнение частот качественных (бинарных) признаков между четырьмя независимыми подгруппами (A1, A2, B1, B2) проводилось на основании таблиц сопряженности 4×2. С учетом малочисленности ряда исходов и наличия нулевых ячеек для первичного анализа использовали точный критерий Фишера–Фримена–Холтона; рассчитанное значение обозначали как p_общ.
Попарные сравнения между подгруппами выполняли только для показателей, по которым при общем сравнении четырех подгрупп получено p_общ<0,05. Для попарных сравнений 2×2 применяли точный критерий Фишера с поправкой Бонферрони на 6 сравнений. Статистически значимыми считали различия при p<0,05; с учетом поискового характера исследования результаты рассматривались как поисковые и гипотезообразующие.
Результаты и обсуждение
Средний возраст пациенток группы A составил 29,10±5,90 года, группы B – 29,79±5,00 года. Статистически значимых различий по возрасту между группами не выявлено (p=0,379), что свидетельствует о сопоставимости групп по возрасту.
Исследуемые группы А и В были сопоставимы по клинико-анамнестической характеристике, соматической и акушерско-гинекологической патологии (табл. 1). Сравнительная характеристика заболеваний проводилась с использованием кодов Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).
Результаты анализа соматических заболеваний, осложнивших течение беременности, и акушерской патологии в подгруппах А1, А2, В1 и В2 представлены в таблице 2.
При анализе исходной клинико-анамнестической характеристики статистически значимых различий между четырьмя подгруппами не выявлено (табл. 1). При анализе соматических заболеваний, осложнивших течение беременности, и акушерской патологии (табл. 2) значения p_общ<0,05 получены для острого вагинита во время беременности (N76), эпизода преждевременной родовой деятельности без преждевременного родоразрешения (O60.0) и избыточного роста плода, требующего предоставления медицинской помощи матери (O36.6).
После выполнения попарных сравнений с поправкой Бонферрони статистически устойчивое различие сохранилось только для O60.0 между подгруппами A2 и B2 (p_adj=0,028). Остальные различия следует рассматривать как поисковые сигналы, требующие проверки на большей выборке, поскольку малое число событий повышает риск ошибки II рода и ограничивает интерпретацию отрицательных результатов.
Полученные результаты согласуются с данными литературы о том, что изменения костной ткани в период беременности часто имеют адаптационный и обратимый характер и не всегда сопровождаются неблагоприятными акушерскими исходами [1–4]. Вместе с тем отсутствие статистически значимых различий не следует трактовать как доказательство отсутствия клинической связи между изучаемыми факторами и исходами беременности. С учетом малого объема выборки и редкости отдельных исходов исследование имеет ограниченную статистическую мощность и может не выявлять умеренные по величине клинически значимые эффекты.
Наиболее выраженный поисковый сигнал получен для эпизода преждевременной родовой деятельности без преждевременного родоразрешения (O60.0), где после поправки Бонферрони сохранялось различие между подгруппами A2 и B2. Этот результат требует осторожной интерпретации, поскольку число событий было небольшим, а исход отражал зарегистрированный эпизод преждевременной родовой деятельности, а не фактические преждевременные роды. Тем не менее он может быть использован для планирования последующего исследования с большей выборкой и предварительным расчетом статистической мощности.
Выбранный порог роста 167 см следует рассматривать не как универсальный клинический критерий высокого роста, а как операционную границу, заданную исследовательской программой и соответствующую медиане локальной акушерской когорты. Такой подход позволяет проводить внутреннее сравнение в изучаемой популяции, но ограничивает прямое перенесение результатов на другие популяции.
Анализ собственной акушерской базы показал направленный антропометрический сдвиг: средний рост увеличился на 0,6 см, медиана – на 0,5 см между периодами 2011–2012 и 2015–2020 гг. Эти данные подтверждают обоснованность использования порога 167 см как операционной границы внутри данной исследовательской программы, но не позволяют рассматривать его как универсальный критерий высокого роста для всех беременных в Республике Беларусь.
Заключение
В пилотной выборке из 104 беременных не выявлено статистически устойчивой зависимости большинства изученных соматических заболеваний и акушерских осложнений от роста и показателей УЗД. При общем сравнении четырех подгрупп различия p_общ<0,05 были получены для острого вагинита во время беременности (N76), эпизода преждевременной родовой деятельности без преждевременного родоразрешения (O60.0) и избыточного роста плода, требующего предоставления медицинской помощи матери (O36.6). После поправки Бонферрони статистически устойчивое попарное различие сохранилось только для O60.0 между подгруппами A2 и B2.
Полученные данные имеют поисковый характер и не позволяют обосновать универсальный скрининг всех беременных с применением УЗД. Ограниченный объем выборки, малое число событий и отсутствие систематической регистрации ряда факторов, влияющих на состояние костной ткани, не позволяют исключить клинически значимые ассоциации.
