Введение
В настоящее время в мире болеют ревматоидным артритом (РА) около 18 млн человек, у женщин заболевание наблюдается в 2–3 раза чаще, а также увеличивается с возрастом (у людей 40–60 лет). Риску развития РА подвержены до 3% взрослого населения. Следует отметить, что каждый год заболевание впервые выявляется у 5–50 человек на 100 тыс. населения.
РА поражает преимущественно мелкие суставы пальцев рук и ног. Заболевание характеризуется длительным течением с периодическими обострениями симптомов [1–3]. На ранних стадиях РА чаще проявляется болями в суставах, которые усиливаются при активных движениях, «утренней скованностью» до 30 минут, общей слабостью/разбитостью [4]. В дальнейшем воспалительный процесс распространяется на большее число суставов, что приводит к деформации суставов как верхних, так и нижних конечностей и нарушает их функцию. Могут развиваться осложнения, такие как остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания и поражение внутренних органов.
На риск развития РА могут влиять как генетические, инфекционные, так и экологические факторы. Генетические факторы могут влиять на иммунный ответ, а также вирусы (цитомегаловирус, вирус Эпштейна–Барр) провоцируют такой ответ. Нередко РА характеризуется аутоиммунными реакциями. К факторам риска можно отнести ожирение, курение.
Для снижения осложнений РА практическое значение имеют реабилитационные мероприятия с применением лечебной физической культуры (ЛФК), которые направлены на стабилизацию и ликвидацию патологического процесса и сохранение функциональных возможностей деформированных суставов [5–7].
ЛФК назначают при стихании острых явлений. В занятия включают дыхательные упражнения статического характера и упражнения на релаксацию мышц пораженных конечностей. В подострую стадию, когда на первый план выступает пролиферация элементов соединительной ткани, наряду с простыми упражнениями общеразвивающего характера сначала вводят пассивные движения в пораженных суставах и упражнения на расслабление мышц конечностей. По мере уменьшения воспалительных изменений и ригидности в суставах добавляют активные движения в суставах пораженной конечности. По мере дальнейшего стихания воспалительного процесса и улучшения общего состояния больных в занятия лечебной гимнастикой вводят общеразвивающие упражнения, охватывающие все группы мышц и суставов [8, 9].
ЛФК проводится с постепенным усложнением упражнений для профилактики контрактур и атрофии мышц, увеличения амплитуды движений в суставах [10–12].
Материалы и методы
В исследовании приняли участие 30 мужчин и женщин с РА в возрасте 43±2,3 года. В анамнезе отмечено, что пациенты болеют РА в течении 3–4 лет, с обострениями заболевания 2–3 раза в год. Пациенты жаловались на боли в суставах рук (в покое/при движениях), сложность/невозможность держать небольшие предметы в руках, ограничение выполнения различных бытовых функций, наличие «утренней скованности».
Все пациенты были разделены на 2 группы: контрольную (КГ) и экспериментальную (ЭГ) по 15 человек. В КГ занимались по стандартной схеме реабилитации (физиотерапия, дыхательная гимнастика, лечебный массаж), в процессе которой решались следующие задачи: нормализация/увеличение подвижности в суставах верхних конечностей, снижение/купирование болевых ощущений в суставах за счет приспособления верхних конечностей (суставов) к дозированной физической нагрузке, приостановление прогрессирования РА, улучшение функций дыхательной, сердечно-сосудистой систем организма.
Больные ЭГ занимались по разработанной программе, отличительной чертой которой было увеличение занятий ЛФК в течении недели (до 2–3 раз) 2–3 недели. В ЛФК включали специальные упражнения, а также дыхательные упражнения статического и динамического характера, упражнения с большой амплитудой, выполняемые в медленном темпе в течение 20–30 минут через день. Каждое упражнение выполняли по 3–4 раза. Упражнения выполняли в исходном положении сидя: соединяли ладони вместе и кистями делали движения в сторону (движения пальцами кисти рук выполняли в противоположную от мизинца сторону), руки лежали на ровной поверхности, поочередно поднимали их до локтя с предметами/без, вращающиеся движения кистями, кисти рук держали перед собой и попеременно поворачивали их вверх, а затем вниз, упражнения с маленькими мячиками разной жесткости (сжимали/разжимали кисти рук). Также выполняли упражнения, располагая ладони на плечи, затем поочередно отводили плечи вперед. Поднимали и опускали сначала одно плечо, затем другое, далее совершали ими вращающиеся движения. Руки брали за локти, поднимали, затем опускали с предметами/без.
До начала ЛФК и в конце занятий всем пациентам были проведены следующие методы исследования: опрос по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) для оценки боли в суставах, а также динамометрия кисти и углометрия пястно-фаланговых суставов и отведение в плечевых суставах.
Статистические методы исследования включали математический анализ и обработку полученных данных путем вычисления среднего арифметического значения. Также рассчитывалась стандартная ошибка среднего арифметического значения и достоверность исследования с помощью t-критерия Стьюдента.
Результаты
Пациенты занимались ЛФК в условиях реабилитационного центра. Перед началом занятий ЛФК у 90% испытуемых отмечался высокий уровень боли, чаще в ночное время. У 83% наблюдалась утренняя скованность мелких суставов кисти, у 90% пациентов – общая слабость и незначительная скованность/ограничение движений.
При оценке функционального состояния и двигательных возможностей верхней конечности 70% больных могли удержать в руке большой предмет, но им сложно было держать/фиксировать мелкие предметы, такие как ручка, ключ, маленький мяч, телефон. Почти 80% пациентов недостаточно сжимали пальцы в кулак, 68% не могли полностью согнуть руки в локтевых суставах, а 73% испытывали затруднения при поднятии руки над головой и отведении в сторону/вперед.
Средний показатель боли по ВАШ в ЭГ перед началом 68,9±4,2 мм, а после ЛФК – 34,9±8,6 мм, что свидетельствует об улучшении на 34,0 мм, t-критерий Стьюдента составляет 3,5674, что означает что p≤0,10 (результат достоверен).
В КГ средний показатель боли по ВАШ перед началом реабилитации был 70,4±4,9 мм, а после ЛФК – 41,3±5,9 мм, достигнут существенный реабилитационный эффект, показатель улучшился на 29,1 мм, t-критерий Стьюдента составлял 3,8271.
После проведения тестов на функциональное состояние отмечено, что средний показатель угла сгибания пястно-фаланговых суставов правой /левой кисти перед началом был значительно меньше, а после реабилитации увеличился на 6,5–7,0° (табл. 1). Выявлено, что в среднем показатель угла сгибания пястно-фаланговых суставов правой кисти улучшился на 6,8°, или 9%, а левой – на 6,9°, или 9,2%.
Так, средний показатель угла отведения плечевого сустава имел положительную динамику (вначале 117,6° правой руки/117,3°левой руки, а после реабилитации – 132,6° правой/131,7° левой руки). В среднем показатель угла отведения плечевого сустава правой руки улучшился на 15,0°, или на 13%, а левой – на 14,4°, или почти на 12,5%.
Также следует отметить, что средний показатель силы кисти правой руки вначале был 18,9 кг, левой руки – 18,5 кг, после проведенных реабилитационных мероприятий данный показатель правой руки стал 22,7 кг, а левой руки – 22,0 кг. Выявлено изменение показателя силы кисти правой руки с улучшением на 3,8 кг, или 20,1%, а показателя силы кисти левой руки – на 3,5 кг, или 18,9%.
В КГ средний показатель угла сгибания пястно-фаланговых суставов правой кисти вначале был 75,2°, левой кисти – 74,9°, после проведения реабилитации – 79,7°, левой кисти – 80,2°. Это говорит о том, что показатель угла сгибания пястно-фаланговых суставов правой кисти улучшился на 4,5°, или на 6,0%, а левой – на 5,3°, или на 7,0% (табл. 2).
При сравнении среднего показателя угла отведения плечевого сустава правой руки, который вначале был 117,5°, левой руки – 116,9°, при выписке – 128,0°, левой руки – 128,4°. Это означает, что в среднем показатель угла отведения плечевого сустава правой руки улучшился на 10,5°, или на 8,9%, а левой – на 11,5°, или на 9,8%.
Средний показатель силы кисти правой руки перед началом лечения составлял 18,8 кг, левой руки – 18,2 кг, после курса реабилитации – 21,1 кг, левой руки – 20,5 кг. Следует подчеркнуть, что, при оценке среднего показателя силы кисти правой руки он увеличился на 2,3 кг, или 12,2%, а средний показатель сила кисти левой руки – на 2,3 кг, или 12,6%.
Отмечено, что средний показатель боли по ВАШ в ЭГ был 34,9 балла; в КГ – 41,3 балла (разница – 6,4 балла).
Средний показатель угла сгибания пястно-фаланговых суставов правой кисти в ЭГ – 82,3°, КГ – 79,7° (разница – 2,6°), левой кисти в ЭГ – 82,0°, КГ – 80,2° (разница – 1,8°). Средний показатель угла отведения плечевого сустава правой руки в ЭГ – 132,6°, в КГ – 128,0° (разница – 4,6°), левой руки в ЭГ – 131,7, в КГ – 128,4° (разница – 3,3°). Средний показатель силы кисти правой руки в ЭГ – 22,7 кг, в КГ – 21,1 кг (разница – 1,6 кг), левой руки в ЭГ – 22 кг, в КГ – 20,5 кг (разница – 1,5 кг).
Правильно подобранная нагрузка с постепенным увеличением интенсивности и числа упражнений во время ЛФК и занятий через день дает положительный эффект: укрепляет суставы и связки, улучшает кровообращение; повышает функциональные возможности верхних конечностей, что позволяет выполнять различные движения.
Заключение
Занятия ЛФК, подобранные с учетом индивидуальных особенностей и функциональных возможностей пациентов с РА, позволяют снизить болевые ощущения в верхних конечностях, повысить хорошее самочувствие, настроение, укрепить мышцы/связки, улучшить подвижность в суставах, физическую активность в течении дня, замедлить/снизить деформацию суставов.
Таким образом, проведение физической реабилитации положительно влияет на психологическое состояние пациентов, дает возможность поверить в необходимость/значимость ЛФК, понижает вероятность развития депрессивного состояния и стресса.
