Введение
Эффективность комплексной КР больных ишемической болезнью сердца (ИБС) после перенесенных коронарных вмешательств имеет серьезную доказательную базу [1, 2].
Несмотря на это, вовлеченность пациентов в данные программы остается низкой во всем мире. В США 18,7% пациентов с ИБС после коронарных событий [3] и 40% больных после чрескожных реваскуляризаций участвовали в подобных программах [4]. В Великобритании 59,3% больных, которым была показана КР, получают направления на этот вид лечения, 38,6% в нее вступают и только 22,5% проходят полностью [5]. В Австралии реабилитационные программы проходят 15% пациентов с инфарктом миокарда, 37% – после КШ, 14% – после эндоваскулярного вмешательства [6, 8].
Исследования, проведенные в России (Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова Минздрава России), также продемонстрировали низкую мотивацию на включение в программы КР: 39,5% отказались от участия исходно на этапе анкетирования до получения подробной информации о программе, окончательное согласие на участие во втором этапе дали лишь 4,6% [7].
Можно выделить основные причины низкой приверженности к включению в программы КР: отсутствие преемственности между медицинскими организациями стационарного и амбулаторного типов; отсутствие или недостаточная доступность реабилитационных центров; низкая мотивация самих пациентов; недостаточная настойчивость в этом вопросе лечащих врачей [8].
Для увеличения числа пациентов, готовых к участию в программах КР, а также для повышения эффективности реабилитационных мероприятий важен учет психологических факторов, в частности мотивации пациентов и их готовности к выполнению врачебных рекомендаций [7].
По данным исследования ЭССЕ РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в регионах Российской Федерации) депрессия у российских женщин достоверно ассоциировалась с общей смертностью и комбинированной конечной точкой. У мужчин депрессия достоверно ассоциировалась с общей смертностью при включении в модель только традиционных факторов риска без учета сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе [9]. Анализ экономического ущерба от факторов риска показал, что наибольшие затраты ассоциированы с артериальной гипертензией (869,9 млрд руб.) – 1,01% валового внутреннего продукта, с ожирением – 605,8 млрд руб. (0,7%), курением > 421,4 млрд руб. (0,49%) и низкой физической активностью – 273,0 млрд руб. (0,32%) [10].
Психические изменения, возникшие в связи с коронарными событиями, препятствуют участию пациентов в программах физических тренировок, кроме того, эмоциональные расстройства оказывают негативное влияние на основной патологический процесс, что создает дополнительную преграду на пути реабилитации [11].
В 2022 г. в РФ стартовал федеральный проект «Оптимальная для восстановления здоровья медицинская реабилитация», в рамках которого в целях восстановления здоровья граждан после перенесенных заболеваний и травм предусмотрена модернизация системы медицинской реабилитации до 2030 г. По итогам 2022 г. объем и финансовое обеспечение оказанной медицинской помощи по профилю «Медицинская реабилитация» на 18,3% больше планового показателя по паспорту федерального проекта на конец 2022 г., прогнозируется дальнейшее увеличение числа пациентов, вовлеченных в программы КР [12].
Цель исследования: определить взаи-мосвязь психологического статуса пациентов, перенесших реваскуляризацию миокарда, и толерантности к физическим нагрузкам на амбулаторном этапе реабилитации.
Методы
В открытое клиническое исследование были включены 85 пациентов (66 мужчин и 19 женщин) спустя месяц после коронарной реваскуляризации, ранее прошедших первый и/или второй этапы КР и направленных на амбулаторный этап. Возраст пациентов составил от 42 до 79 лет, в среднем 60,8±7,23 года. В зависимости от вида коронарной реваскуляризации выделено две группы: 1-я – 35 (41,18%) пациентов, перенесших чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику (ЧТКА); 2-я – 50 (58,82%) пациентов после КШ. В стандартных условиях проведено очное анкетирование с применением шкал «Госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS» [13], краткая форма оценки качества жизни «SF-36» [14]. С целью определения толерантности к физическим нагрузкам был выполнен ТШХ.
Критерии исключения: прогрессирование хронической сердечной недостаточности, соматические заболевания в стадии декомпенсации, острая коронарная патология, послеоперационные осложнения на этапе стационарной реабилитации, поражение опорно-двигательной системы с ФНС III–IV степеней, ожирение 3-й степени.
Протокол клинического исследования одобрен Этическим комитетом Пензенского института усовершенствования врачей – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (протокол № 9а от 25.09.2018), получено добровольное информированное согласие участников.
Шкала HADS (отечественная версия А.В. Андрюшенко, М.Ю. Дробижев, А.В. Добровольский, 2003) проста в использовании, включает две подшкалы (HADS-A для оценки тревоги и HADS-D для оценки депрессии). При интерпретации данных учитывается суммарный показатель по каждой подшкале (А и D), при этом выделяются 3 области значений результатов: 0–7 баллов – норма; 8–10 – субклинически выраженная тревога/депрессия; 11 баллов и выше – клинически выраженная тревога/депрессия [13, 15].
Анкетирование SF-36 (отечественная версия разработана Межнациональным центром исследования качества жизни Санкт-Петербурга, 2000) включает разделы, которые группируются по двум показателям: «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья». В настоящей статье более подробно рассмотрена категория Mental Health (МН) – самооценка психического здоровья, характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций) [14, 16]. Использовался автоматизированный режим обработки результатов. Итоги тестирования включают следующие уровни: 0 – 40%, низкий показатель; 41–60%, средний показатель; 61–80%, повышенный показатель; 81–100%, высокий показатель качества жизни. Анкетирование качества жизни по SF-36 является наиболее распространенным методом оценки, а при исследовании психометрических свойств данной шкалы были подтверждены надежность, валидность и чувствительность опросника [17].
Толерантность к физической нагрузке определяли с помощью ТШХ. Простота методики, отсутствие потребности в специальном оборудовании и высококвалифицированных кадрах для выполнения теста являются большим преимуществом. Данный тест оптимален, когда требуется не оценка прогноза, а преимущественно подбор оптимальной физической нагрузки [18].
Статистический анализ. При-менялись программа Statistica 10 и приложения MS Office. Проверка на нормальность распределения переменных оценивалась на основе теста Колмогорова—Смирнова. Для количественной характеристики показателей при распределении, близком к нормальному, использовали значения средней (M) и стандартного отклонения (SD). Достоверность различия средних величин в двух независимых группах выявляли с помощью параметрических методов, для сравнения частот и долей использовали критерий хи-квадрат (χ2) Пирсона с поправкой Йейтса. При нормальном распределении выборок использовали коэффициент корреляции Пирсона. Для отклонения нулевой гипотезы принимались уровни статистической значимости p<0,05.
Результаты
Сравнение исходных клинико-анамнестических данных показало однородность сформированных групп: не выявлено достоверных различий по возрасту, гендерному признаку, образованию, статусу курильщика, внутри- и внесистемной коморбидности, дислипидемии (табл. 1). Отмечено различие групп по наличию ожирения: число пациентов с ожирением I степени было достоверно выше в 1-й группе, чем во 2-й (р=0,048), при этом во 2-й группе превалировали многососудистые поражения по данным коронароангиографии (р=0,0001).
Согласно анализу данных тестирования по шкале НADS-А, в 1-й группе достоверно преобладали пациенты с количеством набранных баллов, соответствующим норме, по сравнению с представителями с субклиническими (р=0,014) и клиническими (р=0,007) проявлениями. Во 2-й группе аналогично определялось превалирование пациентов с нормальными показателями над участниками с субклиническими (р=0,027) и клиническими проявлениями тревоги (р=0,000), а также в данной группе отмечалось доминирование представителей с субклиническими проявлениями тревоги над клинически выраженными (р=0,027).
При рассмотрении результатов анкетирования по шкале HADS-D определялось достоверное превалирование пациентов с нормальными показателями как над участниками с субклиническими проявлениями в 1-й (р=0,005) и во 2-й группах (р=0,038), так и над пациентами с клинически выраженными проявлениями тревоги в 1-й (р=0,005) и во 2-й группах (р=0,003).
При дополнительном анализе показателя МН шкалы SF-36 достоверно установлено, что в 1-й группе лидировали пациенты с высоким его уровнем по сравнению с представителями с низкими значениями (р=0,044). Во 2-й группе обнаружено преобладание участников с высоким (р=0,033) и средним уровнями показателя (р=0,033) над пациентами с низкими величинами.
Обработка результатов анкетирования по шкале SF-36 при анализе интегрального показателя «физический компонент здоровья» установила, что он достоверно выше в 1-й группе (р=0,0197). Высокий уровень качества жизни по данному показателю не регистрируется ни в одной группе. При детальном разборе внутри групп выявлено, что во 2-й группе определялось превалирование пациентов с низкими показателями над таковыми со средними значениями (р=0,001).
При анализе интегрального показателя «психический компонент здоровья» у представителей 1-й группы отмечено доминирование пациентов с низким (р=0,007) и средним (р=0,007) уровнями над высокими значениями. Во 2-й группе высокий уровень качества жизни не регистрировался ни у одного представителя, а пациенты с низким уровнем доминировали над участниками со средними значениями (р=0,046).
При проведении ТШХ достоверных различий между группами не выявлено: в 1-й группе дистанция составила 401,08±69,02, во 2-й – 375,68±84,98 м (р>0,05).
При изучении корреляционных взаимосвязей (табл. 2) выявлены обратная зависимость между дистанцией ТШХ и возрастом (r=-0,407; p=0,001), HADS-A (r=-0,443; p=0,000), HADS-D (r=-0,356, p=0,003), прямая взаимосвязь с показателем МН (r=0,269; p=0,027), интегральными показателями физического компонента здоровья (r=0,266; p=0,029) и психического компонента здоровья (r=0,327; p=0,007).
Таким образом, выявлена взаимо-связь между возрастом, психологическим статусом пациента и толерантностью к физическим нагрузкам.
Обсуждение
Анализ психологического статуса,по данным анкетирования по HADS, показал наличие субклинических проявлений тревоги и депрессии во 2-й группе. Причем более чувствительным в отношении депрессии оказался показатель МН шкалы SF-36. Логично предположить, что у пациентов 2-й группы играет роль фактор недооценки нарушений психологического статуса, возможно, за счет снижения критики к своему состоянию в достаточно ранний послеоперационный период.
В связи с вышеуказанными обстоятельствами для уточнения и структуризации выявленных изменений целесообразно комплексное использование нескольких шкал.
Известно, что психические изменения, возникающие в связи с коронарными событиями, нередко сопровождаются эмоциональными расстройствами, оказывающими негативное влияние на основной патологический процесс, что создает препятствие на пути к реабилитации, таких пациентов не удается вовлечь в программы физической реабилитации, ее эффективность фактически сводится к нулю [11].
Согласно полученным нами результатам, особенности психологического статуса оказывают влияние на дистанцию ТШХ, что в свою очередь приводит к дефектам подбора оптимальной физической нагрузки. Так, чем больше набрано баллов по шкале HADS, что свидетельствует о наличии тревоги и/или депрессии у пациента, тем меньше дистанция ТШХ. Чем выше значения МН шкалы SF-36 и интегрального показателя «психический компонент здоровья», следовательно, низкая вероятность психологических нарушений, тем больше пройденное расстояние ТШХ. Таким образом, необходимо комплексное анкетирование на этапе планирования индивидуальной программы реабилитации, по результатам которого при наличии показаний целесообразно рекомендовать раннее включение в мультидисциплинарную команду психолога или психотерапевта, а при создании протокола тренирующих нагрузок для пациентов с психологическими нарушениями результаты ТШХ подвергать коррекции.
В свою очередь необходимо учитывать положительное влияние физической активности на симптомы депрессии, тревоги, включая пациентов с хроническими заболеваниями и психиатрическими расстройствами [19].
Общеизвестен факт, что способность к физической нагрузке у взрослых людей с возрастом падает [20], что подтверждается полученными и в нашем исследовании данными о наличии отрицательных корреляционных связей между возрастом и дистанцией ТШХ. Следовательно, чем старше пациент, тем большего внимания и осторожного подхода он требует от медицинского персонала; необходим план упражнений с более низкой абсолютной интенсивностью и объемом занятий, чем для более физически крепких людей, особенно если они ведут сидячий образ жизни и только начинают занятия по физической активности [20].
С учетом более низких результатов качества жизни по интегральному показателю «физический компонент здоровья» шкалы SF-36 у пациентов, перенесших КШ, а также корреляции этого показателя с дистанцией ТШХ необходимо представителям данной группы уделять большее внимание в выявлении дополнительных причин, снижающих результаты ТШХ (возраст, психологический статус), с целью скорейшего устранения модифицируемых факторов. Возможно, влияние на результаты ТШХ оказывают наличие послеоперационных рубцов и связанные с ними болезненные ощущения. При работе с лицами с низким уровнем физического компонента здоровья также оптимально начинать с нагрузок меньшей интенсивности и экспозиции под строгим мониторингом техники выполнения со стороны лечащего врача/инструктора ЛФК, в т.ч. с возможным использованием дистанционных технологий; целесообразен контроль со стороны родственников пациента, особенно на этапе домашних тренировок, в связи с высоким риском отказа от физической активности из-за возникновения болезненных симптомов.
Заключение
Таким образом, психологический статус пациента способен оказывать влияние на дистанцию ТШХ, что играет важную роль при составлении индивидуальных программ КР после коронарной реваскуляризации на амбулаторном этапе. Сочетанное применение двух шкал (HADS и SF36) способствует более глубокой оценке исходного психологического статуса пациента в период реабилитационного планирования. Результаты такого тестирования должны быть серьезным аргументом для наиболее раннего привлечения психологов или психотерапевтов в мультидисциплинарную бригаду, что позволит рационально использовать время и оптимизирует финансовые затраты в рамках программы КР. Пациентам, перенесшим КШ, и пациентам старшей возрастной категории вне зависимости от вида вмешательства необходимо более осторожно внедрять физические тренировки, планировать объем работы индивидуально с каждым участником, осуществлять контроль за кратностью и техникой выполнения упражнений с использованием современных технологий, в т.ч. дистанционных. Остается ряд нерешенных вопросов, требующих дальнейшего изучения: актуально создание универсального опросника для оценки психологического статуса с учетом вида оперативного вмешательства, а также изучение особенностей анкетирования у категорий, не включенных в наше исследование; рационально создание формулы алгоритма для коррекции результатов ТШХ у лиц с различными психологическими нарушениями с целью подбора оптимальных и адекватных физических нагрузок; по мере достижения определенных задач практически важно проводить повторное динамическое комплексное тестирование в целях оценки эффективности и необходимости коррекции индивидуальной программы реабилитации.
Дополнительная информация
Публикация статьи осуществляется в рамках диссертационной работы Иванчуковой Марины Геннадьевны: «Обоснование персонализированного подхода к медицинской реабилитации пациентов, перенесших коронарную реваскуляризацию».
