Введение
Миома матки (ММ) – распространенная доброкачественная опухоль женских половых путей, которая может быть диагностирована почти у 25% пациенток репродуктивного периода [1]. Средний возраст обнаружения миомы матки у женщин является 32–34 года. Наиболее частая встречаемость ММ наблюдается у пациенток к началу менопаузы [2, 3]. На сегодняшний день отмечается рост частоты встречаемости ММ у молодых женщин до 30 лет, которые еще не реализовали свою репродуктивную функцию [2].
При бесплодии, как первичном, так и вторичном, ММ обнаруживают в 23,5% случаев [2, 4]. Чаще всего ММ не препятствует наступлению беременности и развитию плода, однако может повышать частоту различных осложнений при беременности и во время родов [5].
Влияние ММ на репродуктивную функцию зависит от расположения миоматозного узла. Так, известно, что субмукозная локализация миоматозного узла является наиболее частой причиной бесплодия или потери беременности у женщин детородного возраста [6–11]. Также известно, что субмукозная ММ негативно влияет на исходы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Так, частота наступления беременности у пациенток данной категории почти в 4 раза меньше по сравнению с пациентками, у которых нет ММ, частота имплантации снижена в 2 раза, а частота самопроизвольных абортов чаще наблюдается у женщин с субмукозной ММ более чем в 4 раза [8]. При данном расположении миоматозных узлов частота бесплодия может достигать 30–35%, а при наступлении беременности возможно невынашивание, возникновение осложнений как в период гестации, так и во время родов [12, 13].
Тактика ведения пациенток с ММ FIGO 0–1
Диагноз ММ устанавливается на основании жалоб, анамнестических данных, физикального обследования, данных ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии (по показаниям) органов малого таза [2, 14–19].
Субмукозное расположение миоматозного узла является неблагоприятной разновидностью локализации миомы. Для данного типа ММ не существует понятия «клинически незначимый размер». Субмукозные узлы подлежат удалению.
Известно, что гистерэктомия является высокотравматичной операцией, особенно для женщин репродуктивного возраста, которые еще не реализовали свою репродуктивную функцию, поэтому на сегодняшний день актуален отказ от радикального хирургического лечения ММ в пользу органосохраняющих операций [20]. Гистероскопическая хирургия – это настоящий «золотой» стандарт лечения многих внутриматочных патологий, включая субмукозные миомы [21]. Гистероскопическая хирургия включает трансцервикальную гистероскопическую резекцию эндометрия, гистероскопическую полипэктомию, миомэктомию, рассечение синехий при гинекологических проблемах, связанных с фертильностью [22, 23].
В настоящее время наиболее эффективным методом лечения субмукозной ММ считается гистероскопическая миомэктомия, которая обеспечивает прямую визуализацию из трансцервикального доступа [1]. Традиционно для проведения этой операции используют моно- и биполярные резектоскопы [6, 24, 25]. Эффективность проведения гистерорезектоскопии составляет 85,2% [26].
В настоящее время продолжается внедрение одно- и двухэтапных методов амбулаторной гистероскопической миомэктомии с использованием гистероскопов малого диаметра, монополярных и биполярных мини-электродов [24, 27].
Субмукозные ММ, размер которых не превышает 5–6 см в диаметре, удаляют гистероскопически с помощью моно- или биполярного резектоскопа или внутриматочного морцеллятора. При технической невозможности полного удаления узла с интерстициальным компонентом проводится удаление в два этапа. В перерыве между этапами рекомендуется применение агонистов гонадотропин рилизинг гормона (аГнРГ). Данная терапия способствует уменьшению матки и миграции неудаленных остатков узла в полость матки [8].
Некоторые авторы предлагают различные методики, направленные на повышение эффективности при удалении субмукозного узла два типа размером до 5 см. Одна из них включает модифицированную схему, в основе которой лежит метод выделения и рассечения капсулы субмукозного узла с последующей медикаментозной терапией аГнРГ. То есть перед назначением аГнРГ проводится офисная гистероскопия с рассечением псевдокапсулы миоматозного узла, далее на 2 месяца рекомендуется аГнРГ, что способствует пролабированию узла в полость матки, ишемизации миомы, тормозит пролиферацию клеток узла, а также снижает интенсивность маточного кровотечения, а в последующем проводится гистерорезектоскопия. Результаты исследования показали более высокую эффективность применения модифицированной схемы комплексного лечения в отношении длительности операции гистерорезектоскопии, объема кровопотери и исходов лечения [28].
Возможно применение внутриматочного шейвера при удалении субмукозного миоматозного узла, имеющего ряд преимуществ, среди которых отсутствие необходимости в извлечении резецированных частей миоматозного узла и риска электрохирургической травмы, уменьшение вероятности синдрома перегрузки сосудистого русла. Однако при данном методе имеются и различные технические ограничения, такие как удаление миом в дне матки. Кроме того, продолжительность применения шейвера определяется плотностью ткани миоматозного узла [20–23, 26].
При субмукозном расположении узла проведение эмболизации маточных артерий (ЭМА) показано в том случае, если гистерорезектоскопия затруднительна или нецелесообразна в связи с особенностями расположения и размером миоматозных узлов. Проведение ЭМА пациенткам, которые желают реализовать в последующем репродуктивную функцию, возможно [2, 8]. По данным систематического обзора Кокрановского сообщества (2012), при сравнении фертильности у пациенток с ММ после ЭМА и консервативной миомэктомии число наступивших беременностей и родов сопоставимы – при ЭМА (отношение шансов [ОШ]=0,33, доверительный интервал [ДИ]: 0,11), миомэктомии (ОШ=0,29, 95% ДИ: 0,10) [8, 29].
Как было указано выше, существует тактика ведения пациенток с субмукозными узлами, когда в качестве подготовки к оперативному лечению назначают аГнРГ. В данном случае происходит торможение менструальной функции, направленное на уменьшение размеров миоматозного узла, истончение эндо- и миометрия с целью уменьшения кровоснабжения. Подобная подготовка способствует истончению миометрия и как следствие – большему выбуханию миоматозного узла в полость матки.
А уменьшение кровоснабжения эндо- и миометрия в свою очередь приводит к уменьшению интравазации жидкости, расширяющей полость матки. Также предоперационная подготовка приводит к атрофии эндометрия, что улучшает условия для проведения гистерорезектоскопии, уменьшает кровопотерю во время операции. То есть для повышения эффективности оперативного лечения субмукозной ММ в предоперационном периоде некоторые авторы рекомендуют назначать аГнРГ [30].
Что касается медикаментозной терапии в отношении лечения ММ, известно, что прогестагены не оказывают влияния на стабилизацию или уменьшение роста миоматозных узлов, но их можно рекомендовать в течение непродолжительного времени в качестве средства для уменьшения объема аномальных маточных кровотечений и повышения уровня гемоглобина, а также для профилактики гиперпластических процессов эндометрия, сопряженных с ММ [2, 8, 31]. Также известно, что применение прогестагенов в составе низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов (КОК) снижает симптоматику на 40–50%. Однако при наличии субмукозной ММ терапия прогестагенами нецелесообразна [2, 8].
Проводились исследования, направленные на выявление эффективности в отношении уменьшения размеров ММ, с использованием аГнРГ и препарата мифепристон, который является синтетическим стероидным препаратом, конкурентным ингибитором прогестерона. Изучение динамики изменений размеров матки в процессе лечения данными препаратами показало достоверно значимое уменьшение размеров матки, однако эффект после лечения мифепристоном сохранялся дольше, кроме того, у данного препарата отмечена хорошая переносимость и отсутствие побочных эффектов [32–34]. Эффективные дозы мифепристона для лечения ММ – 50 и 25 мг перорально ежедневно в течение 3 месяцев. Однако В РФ зарегистрирован мифепристон в дозе 10 мг [2]. Известно, что использование мифепристона в дозе 2,5–5,0 мг значительно не уменьшает объем миоматозного узла, но уменьшает объем кровопотери и улучшает качество жизни.
Субмукозное расположение миоматозного узла служит противопоказанием к применению мифепристона. Однако его можно рассматривать в качестве предоперационной подготовки перед проведением гистерорезектоскопии [32, 34].
Возможные осложнения в послеоперационном периоде
Многие авторы сходятся во мнении и приводят результаты проведенных исследований, подтверждающие образование синехий в полости матки после гистерорезектоскопии. Не так давно появились результаты, указывающие на то, что даже офисная гистероскопия оказывает отрицательное воздействие на эндометрий [35]. Образование внутриматочных синехий нарушает процессы имплантации в естественном цикле, в т.ч. и в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), увеличивает вероятность преждевременных родов, способствует аномальному расположению плаценты [35–37].
С учетом всего вышеописанного важно проводить мероприятия, направленные на профилактику развития синехий в полости матки после гистерорезектоскопии. В источниках литературы имеются сообщения о том, что в послеоперационном периоде для профилактики образования спаек и с целью восстановления поврежденного эндометрия используется терапия эстрогенами в комбинации или без прогестинов, внутриматочные средства, внутриматочные катетеры, противоспаечные барьеры и стволовые клетки [37–39].
Известно, что использование любого барьерного геля связано с менее выраженными спаечными процессами de novo и более низкими средними показателями адгезии. Однако в настоящее время отсутствуют данные о показателях живорождения или беременности, о возможном выкидыше. То есть наблюдательные исследования сообщают о противоречивых результатах [40, 41].
Особенности течения беременности
У пациенток с субмукозной ММ снижена частота имплантации в естественном цикле, а также при использовании ВРТ увеличивается частота самопроизвольного прерывания беременности, чаще наблюдают плацентарную недостаточность и осложнения беременности, связанные с аномальной локализацией плаценты или ее преждевременной отслойкой [2].
Прогрессирование беременности у женщины с подслизистым расположением миоматозного узла может приводить к таким осложнениям, как неразвивающаяся беременность, нарушения прикрепления плаценты, гипо- или атонические кровотечения. Поэтому при наличии субмукозного расположения миоматозного узла пациенткам, планирующим беременность, рекомендуется проведение миомэктомии [42]. Известно, что миомэктомия при субмукозном расположении узла увеличивает вероятность наступления спонтанной беременности [2]. Нет убедительных доказательств в пользу того, что миомэктомия увеличивает риск прерывания беременности. Наоборот, представленные данные указывают на то, что частота самопроизвольных выкидышей после миомэктомии снижается с 41 до 19%.
Известно, что удаление субмукозного узла у пациенток перед ЭКО благоприятно сказывается на имплантации эмбриона, течении беременности и родов [8]. Течение беременности и родов после миомэктомии сравнимо с течением беременности и родов у пациенток, не имеющих заболеваний матки [2, 8].
Заключение
Таким образом, на этапе прегравидарной подготовки рекомендуется удаление миоматозных узлов, деформирующих полость матки, т.к. они оказывают неблагоприятное влияние на фертильность. Оптимальным методом лечения субмукозной ММ является проведение гистероскопической миомэктомии с использованием биполярного электрода, т.к. данная методика безопасна, малотравматична, эффективна.
С одной стороны, удаление субмукозного миоматозного узла приводит к улучшению репродуктивного потенциала женщины, с другой – известно, что после гистероскопических миомэктомий могут развиваться такие послеоперационные осложнения, как синехии в полости матки, которые приводят к невозможности наступления беременности [43, 44].
В связи с изложенным возрастает актуальность различных способов предоперационной подготовки больных субмукозными ММ, а также определение тактики их ведения в после-операционном периоде, направленных на снижение частоты осложнений (введение противоспаечных средств в полость матки, прием эстроген-гестагенных препаратов для профилактики образования синехий в полости матки) [9, 43]. Однако в связи с отсутствием однозначных выводов данный вопрос требует дальнейшего изучения.
Дополнительная информация
Публикация статьи осуществляется в рамках диссертационной работы Хачат-рян А.С. на соискание ученой степени докт. мед. наук: «Усовершенствование методов диагностики и лечения внутриматочной патологии у женщин репродуктивного периода» и диссертационной работы Алиевой М.А. на соискание ученой степени канд. мед. наук: «Улучшение методов прегравидарной подготовки у пациенток c миомой матки».
