Введение
Население Кабардино-Балкарской Республики (КБР) составляет 903 266 человек, противотуберкулезная служба в данном субъекте представлена противотуберкулезным диспансером (ПТД), находящимся в Нальчике, и тубкабинетами на базе центральных районных больниц [1]. Более половины больных, состоящих на учете в ПТД по поводу туберкулеза легких (ТЛ), до госпитализации в диспансер проходят обследование и лечение в общей лечебной сети (ОЛС) республики.
Нередко схожая клинико-рентгенологическая картина ТЛ и таких заболеваний, как внебольничная пневмония, рак легкого, экзогенный аллергический альвеолит и саркоидоз органов дыхания, является причиной частых диагностических ошибок [2]. Еще в 1997 г. А.Г. Хоменко отмечал, что абациллярный по результату микроскопии туберкулез «часто очень трудно диагностировать и дифференцировать от нетуберкулезных заболеваний органов дыхания» [3]. По данным литературы, в начале XXI в. частота ошибок в дифференциальной диагностике инфильтративного ТЛ и внебольничной пневмонии доходила до 30–68%, а сроки установления диагноза превышали 1–3 месяца [4, 5].
Причинами ошибок при диссеминированном туберкулезе, на долю которого приходится до 80% всех недиагностированных при жизни случаев туберкулеза, считают многообразие его клинических проявлений [6]. А при данной форме туберкулезного поражения легких имеет первостепенное значение именно ранняя диагностика, т.к. на любом этапе его течения возможно развитие генерализации процесса [7, 8].
По литературным данным, гипердиагностика онкологического заболевания у пациентов с ТЛ составляет 6,5–13,8%, при этом особенные трудности отмечаются при дифференциальной диагностике бронхиолоальвеолярного рака с туберкулезным инфильтратом [9, 10].
Таким образом, ориентируясь на литературные данные, можно предположить о гиподиагностике ТЛ в ОЛС. Данные о частоте диагностических ошибок при выявлении ТЛ и отдаленные результаты хирургического лечения таких больных в ОЛС нашей республики за последние годы не анализировались, а сведений в русскоязычной литературе по данному вопросу крайне недостаточно, что и побудило нас к проведению данного исследования.
Цель исследования: проанализировать ситуацию в Кабардино-Балкарской Республике по диагностике и хирургическому лечению туберкулеза легких в противотуберкулезной и общей лечебной сети.
Методы
Проанализированы результаты обследования 1044 больных, подвергшихся хирургическому лечению, и 274 больных ТЛ в противотуберкулезной сети и ОЛС Кабардино-Балкарской Республики в период с января 2018 по декабрь 2022 г., которые были разбиты на следующие группы: 1) переведенные в ПТД из любого медицинского учреждения ОЛС или находившиеся на стационарном обследовании или лечении в ОЛС за 3 месяца до установки им диагноза ТЛ; 2) поступившие в ПТД из дома или амбулатории и не находившиеся в стационарах ОЛС за 3 месяца до установки им диагноза ТЛ; 3) оперированные в ОЛС без проведения предоперационной противотуберкулезной химиотерапии (ПТХТ).
Результаты
При анализе результатов обследования 1318 больных ТЛ, госпитализированных в ГБУЗ «Противотуберкулезный диспансер» Минздрава КБР в период с 2018 по 2022 г., установлено, что более половины (59,9%) из них до поступления в диспансер находились в среднем 23,3±6,8 койко-дня на стационарном лечении в ОЛС (табл. 1). Следует отметить, что почти у половины из них (46,5%) при дообследовании в ПТД выявлено бактериовыделение.
К тому же бациллярные больные ТЛ пребывали в ОЛС чуть дольше (26,6±6,9 койко-дня), что, возможно, объясняется более тяжелым состоянием этих пациентов и наличием у них в 86,6% случаев деструктивных изменений в легочной ткани (табл. 1).
Наибольшее число ошибок (до 71,5%) при диагностике ТЛ наблюдается в терапевтических отделениях центральных районных больниц, пульмонологических отделениях многопрофильных городских стационаров и аллергологическом центре.
При анализе причин диагностических ошибок в ОЛС были установлены такие факторы, как позднее выполнение больным компьютерной томографии органов грудной полости (на 7–13-е сутки после госпитализации больного), редкое привлечение торакального хирурга и фтизиатра к лечебно-диагностическому процессу (в 5,6–11,5% случаев), игнорирование методов этиологической диагностики ТЛ (использованы у 10,9% больных) и способов миниинвазивной хирургии и интервенционной пульмонологии при обследовании больных (использованы у 4,8% больных).
В 73,7% случаев в ОЛС были прооперированы больные диссеминированным туберкулезом и туберкулемами легких, из которых 40% являлись бактериовыделителями на момент операции, что объясняется схожей клинико-рентгенологической картиной этих форм ТЛ с симптомами хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ) и периферических новообразований (рис. 1).
Кроме того, резекции легких выполнены в ОЛС по поводу инфильтративного туберкулеза в 4,4 раза чаще по сравнению с ПТД, что дополнительно указывает на недостаточное предоперационное обследование этих пациентов (рис. 2).
У 47,4% прооперированных в ОЛС больных ТЛ до операции диагноз был не установлен и операции носили диагностический или лечебно-диагностический характер, патология в легких до операции расценена как ХНЗЛ у 26,3% больных, в 15,8% случаев больных прооперировали по поводу микотических и паразитарных заболеваний легких и у 10,5% больных ТЛ до операции был расценен как злокачественная опухоль (табл. 2).
Из изложенного следует, что у большинства больных, проходивших обследование и лечение в ОЛС, туберкулез скрывался под «маской» различных неспецифических воспалительных процессов в легких, что затрудняло его диагностику по данным лабораторного и клинико-рентгенологического обследований пациентов.
Торакальные операции, выполненные в ОЛС больным ТЛ, имели достоверно худшие показатели по сравнению с результатами операций, проведенных в специализированном противотуберкулезном учреждении (в 6,6 раза чаще возникали рецидивы заболевания, в 8,6 раза чаще течение послеоперационного периода было осложненным и в 8,8 раза выше смертность в первый год жизни после операции), что, на наш взгляд, связано с отсутствием специфического предоперационного лечения этих больных и выполнением торакальными хирургами ОЛС в большинстве случаев (84,2%) экономных легочных резекций в пределах пораженной туберкулезным процессом легочной ткани, что приводило к прогрессированию основного заболевания в 21,1% случаев и развитию плевро-легочных осложнений в 15,8% случаев. В условиях ПТД 96,9% больных туберкулезом прооперированы после курса ПТХТ и только в 34,1% случаев (р<0,05, различия статистически значимы) им выполнены экономные резекции легких (рис. 3).
Обсуждение
У больных, прооперированных после курса ПТХТ в ПТД, чаще (в 16,7% случаев) регистрировали послеоперационные осложнения, рецидивы и неэффективный курс лечения в группе больных инфильтративным ТЛ (рис. 4).
Среди больных, которым выполнены операции торакальными хирургами ОЛС по поводу диссеминированного и инфильтративного ТЛ, излечены только треть пациентов, а осложнения операций или рецидивы заболевания зарегистрированы у 83,3% больных диссеминированным и фиброзно-кавернозным ТЛ. Наиболее высокая смертность в первый год после оперативного вмешательства в обеих группах отмечалась среди больных диссеминированным ТЛ и составила 7,5%.
Заключение
Представленные результаты исследования еще раз доказывают важность консультации фтизиатра и проведения предоперационной этиологической диагностики туберкулеза перед планируемым оперативным вмешательством на легких по поводу неуточненного заболевания, а также подтверждают необходимость предоперационной ПТХТ у больных активным ТЛ.
