Введение
Анемия – это состояние, при котором в крови пациента снижена способность адекватного удовлетворения физиологических потребностей организма в кислороде в результате низкой концентрации гемоглобина (Hb). Анемия в послеродовом периоде влияет как на физическое, так и на психическое здоровье матери [1, 2].
Послеродовая анемия остается постоянной глобальной проблемой здравоохранения, поражающей до 80% женщин в развивающихся странах и до 50% в развитых странах [3]. По данным Всемирной организации здравоохранения, распространенность анемии во время беременности оценивается примерно в 42% во всем мире и около 25% – в Европе [4]. Наиболее частой причиной развития анемии служит дефицит железа, который представляет собой потенциально предотвратимое состояние, характеризующееся уменьшением концентрации железа в сыворотке крови, тканевых депо, а также в костном мозге, приводящее к нарушению образования Hb и эритроцитов и оказывающее большое влияние на физическое и психическое здоровье женщины после родов. В большинстве случаев послеродовая анемия ассоциируется с дородовым дефицитом железа и патологической кровопотерей в родах [5, 6].
На современном этапе в медицине наблюдаются важные сдвиги в направлении раннего выявления и терапии послеродовой анемии. Диагностика и терапия, особенно прием препаратов железа при железодефицитном состоянии, доказали свою высокую эффективность и оказали огромное влияние на благополучие женщин и исход родов. Лечение анемии в послеродовом периоде имеет решающее значение [7, 8]. Однако до настоящего времени лечение послеродовой анемии не осуществляется в широких масштабах, либо препараты железа применяют в неадекватных дозировках, поскольку многие медицинские работники не осведомлены о самых последних открытиях в этой области, что и послужило основанием для выполнения настоящего исследования.
Цель исследования. Оценить эффективность применения железа III гидроксида олигоизомальтозата (Монофер®) у пациенток с патологическим кровотечением при оперативном родоразрешении путем кесарева сечения (КС).
Методы
Проведено проспективное рандомизированное исследование 77 женщин, родоразрешенных КС в городском перинатальном центре №1 Санкт-Петербурга с апреля 2023 по май 2024 г. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом от 18.11.2021 (протокол №113) научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта.
С помощью таблицы случайных чисел, сгенерированной в программе «Statistica 12», все участницы исследования были рандомизированы в 2 группы. После оформления информированного добровольного согласия пациенткам 1-й группы (42 женщины), которым при наличии патологической кровопотери сразу после КС независимо от уровня Hb внутривенно вводили железа III гидроксид олигоизомальтозат из расчета 200 мг железа на объем, соответствующий потере 1 единицы крови, максимально 2 мг/кг. Во 2-й группе (35 пациенток) железа III гидроксид олигоизомальтозат вводили в послеоперационном периоде при получении результатов анализа крови и снижении уровня Hb ниже 90 г/л.
Критерии включения в исследование: женщины в возрасте от 18 до 36 лет, родоразрешенные при сроке гестации 35–41 неделя, наличие акушерского кровотечения (более 1000 мл). Объем кровопотери оценивали гравиметрическим методом согласно Клиническим рекомендациям Минздрава РФ [9].
Критерии исключения: отказ от участия в исследовании, массивное акушерское кровотечение, потребовавшее проведение трансфузионной терапии при КС, наличие тяжелой соматической патологии в стадии декомпенсации, ментальных и психических расстройств, затрудняющих продуктивный контакт.
Все операции КС были выполнены в условиях спинальной анестезии 0,5% раствором левобупивакаина в дозе 13–15 мг в зависимости от роста роженицы на уровне L2–L3. При поступлении пациенток в операционную на протяжении всей операции и в послеоперационном периоде проводили неинвазивный мониторинг основных жизненно важных функций организма: артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания, электрокардиограммы, SpO2. Лабораторный мониторинг проводили согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ: общий анализ крови, биохимическое исследование, исследование электролитного состава крови, изучение системы гемостаза (ротационная тромбоэластометрия – ROTEM), кислотно-основного равновесия и газового состава крови [9]. Лабораторный скрининг проводили перед операцией, при развитии кровотечения, после восстановления гемостаза, через 48 часов после перенесенного кровотечения. При наличии клинических проявлений анемического синдрома (слабость, головокружение) дополнительно назначали лабораторное обследование в экстренном порядке.
Статистический анализ проводили средствами программного пакета Statistica 12.0. Для сравнения средних значений двух групп использовали t-критерий Стьюдента. Результаты представлены в виде средней (M±SD). Уровень статистической значимости был принят равным 0,05 для всех статистических процедур сравнения и оценки статистических параметров.
Результаты
Характеристика обследуемых женщин на момент оперативного вмешательства, паритета беременности и родов, а также риска анестезии представлены в табл. 1. Статистически значимые различия по представленным параметрам отсутствовали (р>0,05).
Основные показания оперативного родоразрешения, представляющие риск акушерского кровотечения представлены на рис. 1.
В большинстве случаев – в 18 (42,9%) и 15 (42,1%) соответственно в 1-й и 2-й группах КС проведено в связи с аномалией плацентации. Миома матки была у 13 (30,9%) женщин основной группы и у 12 (34,3%) группы сравнения, многоплодная беременность диагностирована у 7 (16,6%) и 5 (14,3%) пациенток соответственно, многоводие – у 3 (7,1%) и 2 (5,7%) рожениц, наличие двух и более рубцов на матке после предыдущих операций КС – у 14 (33,3%) и 11 (31,4%) соответственно. При этом различия в группах сравнения не имели статистической значимости (р>0,05).
Как показано в табл. 2, время операции КС в основной группе заняло 46,4±7,7 минуты по сравнению с 46,8±6,8 минуты в группе сравнения. Объем кровопотери соответственно был 1103,9±68,2 и 1109,5±91,4 мл, а объем проведенной инфузионной терапии – 1547,3±183,2 и 1685,1±185,1 мл, что было статистически незначимо (р>0,05).
При исследовании АД и ЧСС интраоперационно статистически значимых различий не выявлено (табл. 3). В послеоперационном периоде через 24 и 48 часов чаще тахикардия была у женщин во 2-й группе (р<0,05), в то время как среднее АД хоть и было ниже во 2-й группе, но это не имело статистической значимости (р>0,05). Вероятно, это связано с более частым развитием анемии в послеоперационном периоде у пациенток, которым вводили препараты железа только после лабораторного подтверждения анемии (табл. 4).
В табл. 4 продемонстрированно, что у пациенток 2-й группы через 48 часов после перенесенной кровопотери средний уровень Hb составил 88,7±7,2 г/л, эритроцитов 2,9±0,8×1012/л, гематокрит – 28,9±4,8%, что сопровождалось клиническими проявлениями в виде слабости, головокружения, тахикардии (89,2±5,8 уд/мин) и послужило основанием для проведения трансфузии эритроцитарной взвеси у 6 (17,1%) пациенток (рис. 2). В то время как только 2 (4,8%) из 42 пациенток основной группы потребовалась трансфузия эритроцитарной взвеси, средняя ЧСС у них определялась в пределах 78,1±6,4 уд/мин, что было статистически значимо (р<0,05).
Обсуждение
Учитывая тот факт, что железодефицит и железодефицитная анемия являются модифицируемыми факторами риска развития анемии, обеспечение адекватного уровня железа является первым шагом к предотвращению анемии в послеродовом периоде. Симптомы, связанные с анемией, ухудшают качество жизни и негативно влияют на самочувствие как матери, так и ребенка. Переутомление, нарушения когнитивных функций приводят к снижению физической и умственной работоспособности, что может негативно повлиять на связь матери и ребенка, способность матери ухаживать за своим новорожденным и сократить продолжительность грудного вскармливания [7, 10–14].
Согласно результатам нашего исследования, можно предположить о необходимости введения препаратов железа сразу после перенесенного акушерского кровотечения не дожидаясь снижения уровня Hb, как было раннее рекомендовано [15]. Наше исследование в данном направлении первое, на сегодняшний день мы не встретили работ, посвященных раннему введению препаратов железа сразу после кровопотери, не дожидаясь снижения уровня Hb. Достаточно много опубликованных работ, сравнивающих применение пероральных форм с внутривенными препаратами железа [14, 16–18], либо исследований, оценивающих эффективность применения разных форм парентерального железа [2, 18, 19].
На современном этапе применение внутривенных форм железа используется в качестве альтернативы или наряду с переливанием эритроцитов для лечения тяжелой анемии, хотя оптимальные варианты лечения до сих пор остаются неясными [14]. Возможность выздоровления и кормления грудью иногда используется клиницистами как часть принятия решения о назначении трансфузионной терапии при анемии тяжелой степени [20]. Однако, по данным B.A. Drayton et al. (2016), женщины, которым перелили эритроциты, сообщили о снижении частоты грудного вскармливания при выписке по сравнению с родильницами, которым кровь не переливали [21]. В отличие от результатов исследования B.A. Drayton et al., данные нашей работы показали отсутствие разницы в грудном кормлении, несмотря на большее число трансфузий во 2-й группе (рис. 2). В течение первого месяца после КС 26 (61,9%) из 42 женщин основной группы и 22 (62,8%) из 35 в группе сравнения кормили грудью (р>0,05).
Кроме того, не было разницы в течении раннего послеоперационного периода, пациентки активизировались через 8,5±1,8 и 8,9±1,6 часа после операции в 1-й и 2-й группах соответственно (р>0,05). Длительная госпитализация потребовалась во 2-й группе и составила 6,4±1,2 суток по сравнению с 5,7±0,9 суток в 1-й группе (р<0,05).
Заключение
Наши результаты подтверждают, что раннее внутривенное введение препаратов железа эффективно профилактирует развитие анемии и связано с лучшим течением послеоперационного периода. Исходя из вышеперечисленного, можно сделать вывод, что у пациенток после перенесенного акушерского кровотечения рекомендовано внутривенное введение железа III гидроксида олигоизомальтозата из расчета 200 мг железа на объем, соответствующией потере 1 единицы крови, не дожидаясь снижения концентрации Hb.
