Введение
Акне – распространенное заболевание кожи и сальных желез, в частности, пациенты с данным дерматозом составляют значительную долю по обращаемости за первичной медико-санитарной помощью. Преимущественная заболеваемость акне отмечается в подростковом возрасте, и у 60% молодых людей наблюдаются достаточно активные формы заболевания, что диктует необходимость посещения дерматовенеролога. Персистенция акне перед окончанием пубертатного периода наблюдается у 5% женщин и 1% мужчин, а у незначительного числа пациентов в возрасте старше 25 лет угри могут возникать de novo [1].
Наличие акне часто способствует возникновению серьезных психосоциальных отклонений, что часто недооценивается врачами. Существует мнение, что выраженность тревожно-депрессивных расстройств коррелирует со степенью тяжести акне. Однако во многих исследованиях установлено, что и при легком течении заболевания расстройства психосоциальной сферы могут быть достаточно выраженными [2, 3].
Клинически выделяют легкую степень тяжести, которая преимущественно представлена наличием открытых и закрытых комедонов и небольшим числом папул и пустул в центральной части лица. Среднетяжелая степень тяжести проявляется значительным числом папул и пустул, тяжелая характеризуется преобладанием воспалительных элементов с появлением узлов, флегмон и кист, а также макрокомедонов. При тяжелом течении в большинстве случаев наблюдается гиперсеборея и склонность к активному рубцеванию.
В некоторых случаях элементы акне могут группироваться, формируя очаги с полиморфизмом высыпаний, склонных к образованию крайне выраженных атрофических и гипретрофических рубцов. Поствоспалительная гиперпигментация достаточно часто отмечается при разрешении папул и пустул у пациентов с III фототипом или более темной кожей.
Молниеносные угри – тяжелая форма заболевания, которая развивается за короткий период и сопровождается нарушением общего состояния, включая боли в суставах, и повышением температуры тела. Конглобатные акне встречаются редко, также относятся к наиболее тяжелым проявлениям дерматоза и клинически характеризуются формированием очагов сгруппированных крупных папул, узлов, кист, свищей, абсцессов, дренирующих свищевых ходов, что приводит к образованию тяжелых рубцовых изменений. Преимущественно конглобатные угри наблюдаются у пациентов мужского пола, обычно дебютируют в позднем периоде полового созревания и без системного лечения часто персистируют в возрасте старше 30 лет.
Описаны случаи развития конглобатных акне у младенцев при наличии вирилизирующих опухолей или раннего полового созревания. Эпидемиологические данные иллюстрируют исключительную наследственную предрасположенность при тяжелом течении акне, что характеризуется 100%-ной регистрацией угрей или хронического гидраденита у родителей и ближайших родственников [4–6].
Целью настоящего исследования стало определение эффективности, переносимости и обоснованности назначения системных антибиотиков на ранних этапах лечения больных тяжелой степенью тяжести акне.
Методы
Под наблюдением находились 52 пациента с тяжелым течением акне. Критерии включения пациентов в исследование: наличие тяжелой степени тяжести акне (индекс GAGS более 31 и менее 38 баллов), отсутствие системной патологии в стадии декомпенсации и психических заболеваний, наличие задокументированного согласия пациентов на участие в исследовании. Среди субъектов, вошедших в исследование, подавляющее большинство составили больные мужского пола – 39 (75%); женщин – 13 (25%). Средний возраст больных составил 27,26±3,79 года, средняя продолжительность течения дерматоза – 7,15±2,09 года. Предшествовавшая терапия больных, вошедших в исследование, проводилась в различном объеме (рис. 1).
Установлено, что наиболее часто (50/96,15%) практические врачи при тяжелой степени тяжести акне назначают системные антибиотики (САБ) курсами от 10 до 60 дней, но в 2 случаях курс применения доксициклина гидрохлорида составил более 6 месяцев. При этом антибиотикотерапия чаще всего являлась единственным методом системного лечения с дальнейшим переходом на наружное лечение, что не предотвращало развития или персистенции тяжелых форм акне. Также достаточно часто использовались топические антибиотики (ТАБ; 48/92,31%) и фиксированная комбинация адапалена и бензоила пероксида (АДП+БПО; 36/71,15%). Помимо этого, но редко применяли системный изотретиноин (СИ) – 12/23,08%, адапален (АДП) – 19/36,54%, бензоила пероксид (БПО) – 8/15,38%, комбинированные оральные контрацептивы (КОК) – 4/7,69%. Без предшествовавшего лечения в исследовательской группе было 3/5,77% больных.
Пациентов разделили на две терапевтические группы. Группу I составили 25 больных тяжелой степенью тяжести акне, которым было проведено поэтапное лечение с первичным назначением курса системной антибактериальной терапии с использованием доксициклина моногидрата в 28 дней в дозе 100 мг/сут. и с последующим применением системного изотретиноина в стандартной дозе 0,5мг/кг с достижением общей курсовой дозы 120 мг/кг (общая продолжительность терапии до 8 месяцев).
Вторую группу (сравнения) составили 27 пациентов с тяжелой степенью тяжести акне, которым была проведена монотерапия с использованием системного изотретиноина в стандартной дозе 0,5 мг/кг с достижением общей курсовой дозы 120 мг/кг (общая продолжительность терапии до 8 месяцев).
В двух группах обязательным условием являлось использование увлажняющих средств для проблемной кожи на протяжении всего курса терапии.
Всем пациентам для определения динамики выраженности клинических симптомов каждые 28 дней проводилась оценка индекса GAGS (Global Acne Grading System), разработанного в 1997 г. A. Doshi et al. [7]. Помимо этого пациенты через полгода были подвержены дополнительному дерматологическому осмотру на предмет регистрации рецидива акне. Каждые 28 дней проводилось исследование клинического анализа крови с оценкой нейтрофильно-лейкоцитарного индекса (NLR), а также стандартное биохимическое исследование крови с целью контроля развития побочных эффектов при приеме системного изотретиноина. Все пациенты в конце терапевтического курса прошли опрос по удовлетворенности проводимого лечения.
Результаты исследования
В результате терапии получены различия в скорости динамики клинических симптомов акне (рис. 2).При анализе данных снижения средних значений индекса тяжести акне GAGS отмечена более быстрая динамика клинической симптоматики в первой группе уже через месяц терапии, когда во второй на фоне проведения монотерапии СИ наблюдалось недостоверное увеличение индекса, что свидетельствовало о наличии обострения. Далее динамика исследуемого показателя была в первой группе гораздо интенсивнее, и концу терапии значения GAGS были значимо меньше, чем во второй сравниваемой группе.
В рамках исследования были проанализированы уровни NLR (рис. 3).
Динамическое исследование данных клинического анализа крови, в частности индекса NLR, свидетельствовал, что признаки активного воспалительного процесса при стартовом применении антибиотика в терапии тяжелых форм акне имели тенденцию к быстрому и достоверному снижению, когда во второй группе этот показатель нарастал.
Побочные эффекты при проведении терапии в рамках исследования были ожидаемыми и характеризовались преимущественно действием изотретиноина (ретиноевый хейлит, дерматит, экзема). Элевация печеночных ферментов была транзиторной и регистрировалась у одной пациентки, повышение уровня холестерина было отмечено у четырех больных. В группе, где была проведена начальная терапия антибиотиками, только у одной больной зарегистрированы побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Других побочных эффектов установлено не было. Все осложнения от терапии были легкой степени, не требовали отмены назначенного лечения или изменения режима приема препаратов, а измененные показатели крови стали соответствовать нормальным через 2 месяца после окончания терапии.
Проведение тестирования показало, что в первой группе больных процент пациентов, полностью удовлетворенных проведенной терапией, был достоверно выше, чем во второй группе (рис. 4).
В группе, где начало лечения было с использованием антибиотика, через полгода терапии рецидивы акне зарегистрированы у двоих больных, при этом уровень индекса GAGS у них соответствовал легкой степени тяжести. Во второй группе через 6 месяцев после окончания лечения рецидивы были зарегистрированы у 4 пациентов: со среднетяжелой степенью тяжести – у 3 и тяжелой – у 1 пациента.
Заключение
Проведенное наблюдательное исследование демонстрирует абсолютную обоснованность введения в терапию пациентов с тяжелой степенью тяжести акне системных антибиотиков на начальных этапах – перед назначением системного изотретиноина. Разработанный метод лечения способствовал снижению активности воспалительных реакций уже в ранний период лечения, более быстрому разрешению клинических симптомов акне и, соответственно, более высокой удовлетворенности пациентов терапией.
