Введение
Как показывает клиническая практика, у пациенток с недержанием мочи большую часть потерь составляют случаи т.н. смешанной формы, когда наряду с непроизвольной потерей мочи при физической нагрузке возникает и ее потеря при позыве [1]. Оперативное вмешательство в этом случае далеко не всегда приводит к успеху, поскольку устранить основной симптом заболевания не удается [2–7]. Кроме того, соотношение императивного и стрессового компонентов недержания оказывается различным в каждом отдельном случае, а следовательно, заранее предсказать результат операции не представляется возможным [3]. Следует также учитывать, что довольно сложные инвазивные уродинамические исследования требуют как специального оборудования, так и времени, но при этом они не в состоянии обеспечивать прогноз течения патологии [8–12].
Существующие алгоритмы, построенные на клинической оценке, обычно представлены в виде опросников, анкет и таблиц [13]. Но, несмотря на свою внешнюю простоту и привлекательность, далеко не всегда они могут оказаться полезными. Проблема состоит в первую очередь в том, что отсутствует связь между результатами клинической оценки и уродинамической аппаратной диагностики [10–13]. Кроме того, фактически оценка симптомов с помощью таблиц отражает сугубо субъективный подход, следовательно, результаты не могут иметь никакой метрологической поддержки [13]. В связи с этим предложена оценка мочеиспускания в виде количественного описания структуры – встречаемости тех или иных значений, распределенных по диапазону [11]. В математике это носит название «полигон относительных частот». Такая система оценки весьма удобна и объективно отражает изучаемый процесс, при этом учитывается его вариабельность.
Назначение М-холинолитиков при ведении пациенток с недержанием мочи смешанной формы – не более чем вариант симптоматической терапии, позволяющий на некоторое время устранять или улучшать клиническую картину расстройств мочеиспускания [11, 12]. Тем не менее есть объективная необходимость оценки уродинамических изменений при использовании комбинированного лечения, когда консервативная терапия сочетается с оперативной коррекцией.
Цель исследования: объективизация уродинамических измерений нижнего отдела мочевой системы при назначении М-холинолитиков женщинам со смешанной формой недержания мочи.
Методы
Представленный в работе материал получен в результате ретроспективного анализа данных неинвазивного уродинамического обследования в группе пациенток (80 случаев) со смешанной формой недержания мочи в возрасте от 31 года до 78 лет (средний возраст – 54 года). Разделение по подгруппам уродинамического ответа на консервативную терапию и последующую оперативную коррекцию (имплантация синтетической ленты под уретрой) проводили по уровню клинически значимого показателя среднего эффективного объема (СЭО) мочевого пузыря 151 мл. Ввиду отсутствия достаточной точности регистрации с помощью дневников мочеиспускания оценку строили только на основе результатов домашнего урофлоумониторинга, выполняемого на оборудовании компании «УРОВЕСТ» (УФМ «СИГМА», Владивосток). Выбор показателя СЭО обусловлен тем обстоятельством, что именно им определяются выраженность поллакиурии, ноктурии, интенсивность императивных позывов и число случаем ургентного недержания мочи.
При этом у 36 больных, вошедших в 1-ю подгруппу, при домашнем урофлоумониторинге значение СЭО находилось в диапазоне от 43 до 150 мл. В оставшихся 44 случаях (2-я подгруппа) СЭО составлял 213 мл. После выполненного обследования на период подготовки к оперативному вмешательству назначался М-холинолитик (троспия хлорид, Спазмекс, 15 мг 2 раза в сутки).
После выполнения операции ТТС слинга по методике Данилова–Вольных в период от 3 месяцев до 1 года повторно проводили 2-суточный домашний урофлоумониторинг.
Результаты
По уродинамическим данным, полученным с помощью домашней урофлоуметриии во время лечения, можно отметить, что в целом эффективность терапии на период назначения троспия хлорида составила не более 76%. У четверти (20 женщин) пациенток прием препарата не оказал действия в виде роста СЭО мочевого пузыря (р<0,1).
Усредненное значение максимальной скорости опорожнения (Qmax) мочевого пузыря в общей группе исходно составляло 28,5 мл/с, после назначения терапии и выполнения ТСС оно снизилось до 20,3 мл/с.
Вследствие того, что имплантация ленты оказывает существенное влияние на скорость опорожнения, мы вполне обоснованно считаем, что данный показатель не может быть адекватно оценен. Но следует отметить, что на скорость мочеиспускания оказывает влияние также и показатель СЭО. Поэтому оценка эффективности строилась на основе анализа объемного профиля мочеиспускания [11], а не на показателе Qmax.
В общей группе имел место рост СЭО, но при этом отмечены существенные изменения минимального выпущенного объема с 35 до 57 мл (р<0,01), тогда как максимальная емкость, наоборот, уменьшилась с 454 до 432 мл.
На фоне лечения произошло положительное изменение в структуре мочеиспускания. Объемный микционный профиль практически нормализовался, а в диапазоне объемов до 100 мл встречаемость снизилась в полтора раза (р<0,01). На участке 101–200 мл процент встречаемости значений объема не изменился, а объемный профиль на участках свыше 200 мл при этом радикально изменился в лучшую сторону (рис. 1).
В основном изменения объемного профиля в 1-й подгруппе произошли в интервалах 0–100 и 101–200 мл. Фактически произошла нормализация в структуре мочеиспускания, появились выпущенные объемы в диапазоне свыше 300 мл (рис. 2). Вполне закономерно, что изменения в соотношении объемов позволяют объективно считать, что терапия оказывается эффективной.
В подгруппе 2, где исходно СЭО был больше 200 мл, также произошли положительные изменения, но существенно в меньшей степени. Изменение в интервале 0–100 мл были наиболее значимыми (р<0,01), в других интервалах достоверных изменений не произошло (рис. 3).
Во 2-й подгруппе по сравнению с 1-й подгруппой динамика оказалась менее выраженной, затронув участки профиля в области 201–300 мл. Данный эффект вполне объясним с позиции нейрофизиологии. При назначении М-холинолитика происходит нормализация показателей мочеиспускания на период его применения.
Обсуждение
Так как урофлоуметрический мониторинг проводили длительно, то на протяжении 2–3 суток удавалось зафиксировать от 15 до 30 и более отдельных урофлоуграмм, чего вполне достаточно для обоснованного принятия решения о типе дисфункции нижних мочевых путей. Но при этом нами получена уникальная информация, не доступная при обычном уродинамическом обследовании. Считается, что наиболее достоверными показателями являются величины максимального Qmax и среднего потока (Qmid), полученные с помощью урофлоуметрии. Но, как показывает клиническая практика, использование одновременно двух принципиально различных методов коррекции расстройств мочеиспускания, например консервативного и оперативного, как в данном случае, оценка скоростных показателей оказывается неадекватной. Снижение скоростных показателей опорожнения мочевого пузыря при подобном дизайне исследования объясняется более значимым и выраженным действием имплантируемой ленты, чем эффект М-холинолитика.
При использовании методики домашнего урофлоумониторинга регистрация происходит в естественной для пациентки обстановке в течение достаточно длительного интервала времени на протяжении 2–3 суток. Это позволяет рассчитывать структуру мочеиспускания и оценивать динамику не только СЭО, но и всех других объемов, составляющих массив данных. Как следует из проведенного анализа, сам по себе показатель СЭО не является достаточно информативным, поскольку отражает некоторую суммарную характеристику.
Как показывают наши наблюдения, проведенные с помощью метода домашней урофлоуметрии при параллельной фиксации дневников мочеиспусканий, ошибка по выпущенному объему в пределах 20% типична, как и ошибка времени в пределах 15 минут. При среднеэффективных объемах около 50 мл ошибка может доходить до 70–100%. В среднем каждое 10-е опорожнение вообще не регистрируется пациентами в дневнике мочеиспускания по разным причинам, что, соответственно, оказывает влияние на результаты наблюдения. Исходя из этого, следует, что на сегодняшний день наиболее точным и метрологически обеспеченным является метод урофлоумониторинга.
Проведение консервативной терапии в предоперационном периоде позволяет нивелировать ургентный компонент заболевания. При этом удельный вес стрессового компонента возрастает, а соответственно, проявления недержания мочи при физической нагрузке становятся более контрастными, происходит изменение функционального состояния нижнего отдела мочевой системы.
По нашим данным, в 69,9% случаев клиницисты сталкиваются именно со смешанными формами недержания мочи [11] и достоверно отличить стрессовую форму инконтиненции от императивно-стрессовой чисто клинически затруднительно. Проблема также в том, что со временем тип недержания мочи может меняться, равно как и функциональное состояние нижних мочевых путей, а соответственно, и характер потери мочи. Отсюда следует, что лечение таких больных должно быть комплексным – как оперативным, так и консервативным.
После выполненной по показаниям операции также могут развиваться расстройства мочеиспускания вследствие появления ургентного компонента и уменьшения СЭО мочевого пузыря, что потребует дальнейшего наблюдения и фармакологической коррекции антихолинергическими средствами. В этом плане М-холинолитики по-прежнему сохраняют значение, правда, только в варианте симптоматической терапии. Объясняется это тем, что функциональная активность мочевого пузыря и уретры координируется рецепторным аппаратом вегетативного и соматического отделов нервной системы. Соответственно, существует возможность оказывать фармакологическое влияние на соответствующие анатомические структуры, чем и определяется интерес к препаратам, обладающим холинолитическим эффектом.
Выбор троспия хлорида (Спазмекс) как лекарственного средства из группы М-холинолитиков также имеет свое объяснение. При использовании препарата не развиваются когнитивные нарушения. Нежелательные эффекты со стороны центральной нервной системы характерны для третичных жирорастворимых аминов и не характерны для четвертичных, поскольку последние не проникают через гематоэнцефалический барьер. Другая особенность заключается в том, что троспия хлорид может быть легко дозирован при назначении, чем обеспечивается персонализация терапии. Кроме всего прочего, этот препарат хорошо сочетается с ноотропами, α1-адреноблокаторами и может назначаться на продолжительное время.
Выводы
Метод домашнего урофлоумониторинга позволяет неинвазивно, объективно и при этом достаточно точно определять динамику функциональной емкости мочевого пузыря при проведении консервативной терапии пациенток со смешанной формой недержания мочи в период подготовки к оперативному лечению. Назначение М-холинолитика (троспия хлорид, Спазмекс) увеличивает функциональную емкость мочевого пузыря в 76% случаев, являясь безопасным и эффективным лекарственным средством симптоматической терапии.
Дополнительная информация
Публикация статьи осуществляется в рамках диссертационной работы Вольных И.Ю.: «Недержание мочи у женщин и патогенетическое обоснование оперативного и консервативного лечения».
