Введение
В настоящее время достигнут огромный прогресс в подходе к интерстициальным заболеваниям легких (ИЗЛ) у детей с особым признанием того, что ИЗЛ у младенцев часто отличаются от форм, которые встречаются у детей старшего возраста и у взрослых. Диагностика сложна из-за редкости ИЗЛ и того факта, что их симптомы часто перекрывают таковые распространенных респираторных заболеваний. В рекомендациях по клинической практике подчеркивается роль компьютерной томографии (КТ) грудной клетки, генетического тестирования и биопсии легких в диагностическом обследовании детей с подозрением на ИЗЛ [1].
Нейроэндокринная гиперплазия младенцев (НЭКГМ) на сегодняшний день относится к заболеваниям с малоизученной этиологией, однако с характерным симптомокомплексом и картиной при проведении имидж-диагностики. Согласно данным литературы, распространенность заболевания неизвестна, т.к. описываются отдельные случаи или небольшие серии наблюдений [1, 2]. Заболевание описано у детей первых лет жизни и характеризуется постоянным тахипноэ, незначительной гипоксемией, крепитацией при аускультации легких и снижением темпов физического развития. В прошлом для подтверждения диагноза была необходима торакоскопическая биопсия легкого, однако в настоящее время благодаря накопленному опыту и описанию характерных изменений на КТ диагностика не требует проведения инвазивных методов исследования [1, 3]. Понимание механизмов НЭКГМ диктует щадящую тактику ведения пациента без активного использования в терапии системных и ингаляционных глюкокортикостероидов.
В то же время, несмотря на описанный благоприятный прогноз заболевания, данная нозологическая форма остается малоизученной, а пациенты нуждаются в специальном мониторинге и долгосрочном исследовании, т.к. последствия для здоровья детей и легочной функции в старшем возрасте еще не описаны [3–5]. В статье представлен клинический случай диагностики и наблюдения за ребенком с НЭКГМ, который проходил обследование на базе педиатрического отделения ГБУЗ АО «ОДКБ им. Н.Н. Силищевой».
Цель исследования: провести анализ клинического случая нейроэндокринной гиперплазии младенцев с учетом рекомендуемого клинико-лабораторного алгоритма.
Клиническое наблюдение
Ребенок А., возраст 6 месяцев поступил с жалобами на плохую прибавку массы тела, учащенное дыхание.
Анамнез жизни: рожден от четвертой беременности. Роды третьи, срочные, естественным путем. Масса тела при рождении – 3250 г, рост – 50 см. Оценка по Апгар – 8/8 баллов. Выписан на 4-е сутки жизни. Вскармливание грудное. Аллергический анамнез спокойный. Гемотрансфузия не проводилась. Наследственность не отягощена. Эпидемиологическое окружение спокойное. Привит в роддоме.
Анамнез заболевания: за первый месяц жизни прибавил 800 г, в дальнейшем темпы набора массы тела замедлились и составили от 150 до 300 г за месяц. За 6 месяцев жизни респираторных вирусных инфекций, эпизодов лихорадки не наблюдалось. Впервые тахипноэ отмечено в возрасте 2 месяцев родителями ребенка, далее в возрасте 4–6 месяцев диагностировано участковым педиатром при плановом осмотре, однако респираторных жалоб родители ребенка не предъявляли. Проведена электрокардиография (ЭКГ), ребенок был осмотрен кардиологом, при этом профильной патологии выявлено не было. В связи с сохранявшимся тахипноэ и снижением темпов набора массы тела ребенок был направлен для планового обследования в педиатрическое отделение ГБУЗ «ОДКБ им. Н.Н. Силищевой».
Данные объективного осмотра при поступлении: состояние средней тяжести, обусловлено белково-энергетической недостаточностью. Сознание ясное. Менингеальные симптомы отрицательные. Физическое развитие ниже среднего, дисгармоничное. Масса – 5800 г, рост – 68 см, окружность головы – 42 см, окружность груди – 41 см.
Долженствующий рост – 68 см. Долженствующий вес – 7600 г. Дефицит массы тела составил 1800 г (23,8%). Психомоторное развитие: сидит неуверенно, переворачивается на живот и обратно. Кожные покровы бледно-розовые, суховатые, эластичность снижена, особенно на конечностях, передней брюшной стенке. Слизистые оболочки бледно-розового цвета достаточной влажности, чистые. Тургор тканей умеренно снижен. Подкожно-жировой слой развит умеренно на лице, на туловище и на конечностях снижен, распределен равномерно. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы подчелюстные, подмышечные, паховые: 1-го размера, эластичные, подвижные, не спаяны между собой и окружающими тканями. Пупочное кольцо не расширено. Рубчик БЦЖ – 4 мм. Голова округлой формы, большой родничок 2,0×2,0 см, края плотные. Нижние конечности без особенностей. Мышечный тонус умеренно снижен на нижних конечностях. Носовое дыхание свободное, отделяемое из носовых ходов отсутствует. Зев бледный, чистый. Дыхание без участия вспомогательной мускулатуры. Перкуторный звук легочный. Кашля нет. Аускультативно в легких дыхание проводится по всем полям, жесткое, крепитация преимущественно по передней поверхности легких. Частота дыхательных движений – 40–42 в минуту. Область сердца не выбухает. Верхушечный толчок в 4-м межреберье слева от грудины. Границы сердца: правая – по правой парастернальной линии, верхняя – II ребро, левая – на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, негрубый систолический шум вдоль левого края грудины. Частота сердечных сокращений (ЧСС) – 132 удара в минуту. Артериальное давление на руках – 70/50 мм рт.ст. SpO2 – 94% без дотации кислорода. Аппетит умеренный. Сосет активно, глотает. Единичные срыгивания после кормления. Зубы – 0.
Язык влажный, не обложен. Живот не вздут, на уровне реберных дуг мягкий, безболезненный, доступен для глубокой пальпации. Печень выступает на +2,0 см из-под реберной дуги, эластичной консистенции. Селезенка не выступает из-под края ребра, эластичной консистенции. Стул желтого цвета, кашицей. Мочеполовая система развита по мужскому типу, правильно. Яички пальпируются в мошонке. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча желтая, прозрачная.
Проведено комплексное лабораторно инструментальное обследование: общий анализ крови: эритроциты – 4,8×1012/л, гемоглобин – 132 г/л, лейкоциты – 10,3×109/л, сегментоядерные – 30, лимфоциты – 64, моноциты – 6, СОЭ – 3 мм/ч, тромбоциты – 440×109/л. Заключение: патологии не выявлено.
Общий анализ мочи. Прозрачность полная. Белок отрицательный, удельный вес – 1010, лейкоциты 2–2–1 в п/зр.
Копрограмма. Жир нейтральный ++, жирные кислоты ++, йодофильная флора +++, яйца глистов, простейшие не обнаружены.
Биохимический анализ крови: общий белок – 64,37 г/л, альбумины – 35,6 г/л, глобулины – 20,2 г/л, глюкоза – 4,75 ммоль/л, креатинин – 33 мкмоль/л, мочевина – 4,42 ммоль/л, билирубин – 16,4 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза – 28,2 ЕД/л, аспартатаминотрансфераза – 51,9 ЕД/л, щелочная фосфатаза – 487 ЕД/л, кальций общий – 2,4 ммоль/л, фосфор – 1,91 ммоль/л, сывороточное железо – 15,4 мкмоль/л, Среактивный белок (СРБ) – 3,1 мг/л, Биохимия крови 04.09.2023: СРБ – 5,0 мг/л.
Анализ крови на антитела к ВИЧ отрицательный.
Уровни тиреотропного гормона – 2,93 мкме/мл, Т4 – 12,7 пмоль/л, кортизола – 190 нмоль/л. Заключение: показатели в пределах возрастной нормы. Определение Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae – отрицательные.
Определение уровней иммуноглобулинов (Ig) в сыворотке крови (ЕД/мл): IgA – 30,9 (норма – 20–200), IgM – 133,5 (норма – 37–194), IgG – 41,86 (норма – 60–275) в сыворотке крови.
Рентгенография органов грудной клетки. На легочном фоне очаговых, узловых, инфильтративных изменений не выявлено. Определяется повышенная воздушность легочных полей.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов. Печень +3 см, незначительно увеличена, переднезадний размер правой доли – 7,4 см, индекс I сегмента – 32% (норма до 33%), структура однородная, эхогенность нормальная, сосудистый рисунок без особенностей. Воротная вена – 0,25 см. Общий желчный проток не расширен, 0,1 см, содержимое гомогенное. Желчный пузырь правильной формы, стенки не утолщены, содержимое гомогенное. Поджелудочная железа не увеличена, однородной структуры, нормальной эхогенности. Селезенка не увеличена, размер – 5,2×2,3 см, структура однородная, эхогенность нормальная. Заключение: УЗ-признаки увеличения печени.
УЗИ почек. Почки правильной формы. Правая расположена обычно. Контуры ровные. Размер – 5,0×2,1 см.
Толщина паренхимы – 0,6 см, эхогенность паренхимы нормальная. Чашечно-лоханочный комплекс не расширен. Конкременты не визуализируются. Левая почка расположена обычно. Контуры ровные. Размер – 5,0×2,6 см.
Толщина паренхимы – 0,8 см, эхогенность паренхимы нормальная. Заключение: патологии не выявлено.
УЗИ надпочечников. Надпочечники однородной структуры, нормальной эхогенности, не увеличены: правый: 1,0×0,9 см, левый: 1,0×0,8 см. Заключение: патологии не выявлено.
УЗИ щитовидной железы. Щитовидная железа не увеличена, однородной структуры, нормальной эхогенности; васкуляризация железы без особенностей. Правая доля: 0,6×1,0×0,6 см, левая доля: 0,5×1,0×0,6 см, перешеек: 0,1 см, Суммарный объем: 0,4 см³ (возрастная норма до 1,0 см³). Заключение: патологии не выявлено.
УЗИ головного мозга. Заключение: патологии не выявлено.
ЭКГ. Заключение: синусовый ритм, ЧСС=125 уд/мин, вертикальное положение элктрической оси сердца.
Эхокардиография (Эхо-КГ). Патологических потоков на уровне перегородок в стволе легочной артерии на момент осмотра не выявлено. Определяются две эктопически расположенные диагональные хорды в полости левого желудочка. Размеры полостей, толщина стенок соответствуют массе тела пациента. Систолическая функция левого желудочка гиперкинетическая. Фракция выброса – 79%, ФУ – 45%.
УЗИ легких и плевральных полостей. Структурные изменения легочной ткани не выявлены. В субплевральных областях с обеих сторон очагов консолидации легочной ткани не выявлено. Жидкость в плевральных полостях не определяется. Скольжение плевральных листков без особенностей. Заключение: патологии не выявлено.
Бронхофонографическое исследование. Заключение: проходимость дыхательных путей в пределах нормы.
КТ органов грудной полости. Легкие воздушны и прилежат к грудной стенке по всей поверхности. В S1, S2, S6, S4, S5, S7 правого легкого, S1–2, S4, S5, S8, S9, S10 левого легкого определяются полиморфные участки «матового стекла» с нечеткими контурами, плевральные утолщения и скопления жидкости отсутствуют. Легочные структуры в норме и имеют нормальный сосудистый рисунок. Корни легких не изменены, главные бронхи выглядят обычно. Средостение расположено по срединной линии, нормальной ширины.
В передних, центральных или задних отделах патологические включения не определяются. Сердце имеет обычную конфигурацию нормальных размеров. Основные внутригрудные сосуды и сосуды, отходящие от аорты, не изменены. В костном окне костно-травматических и косно-деструктивных изменений не выявлено. Мягкие ткани без особенностей (см. рисунок).
После проведенного лабораторно-инструментального обследования ребенок был осмотрен пульмонологом. Заключение: анализируя данные анамнеза, объективного обследования, инструментальных методов исследования было диагностировано ИЗЛ и с учетом актуализированной классификации верифицирована «нейроэндокринная гиперплазия младенцев», согласно шкале, включившей 10 симптомов, а именно: появление симптомов в возрасте до 12 месяцев, задержка физического развития, отсутствие симптома «барабанных палочек», отсутствие кашля (вне эпизодов респираторных инфекций), отсутствие свистящих хрипов (вне эпизодов респираторных инфекций), аномалии грудной клетки, влажные хрипы (крепитация), гипоксемия, тахипноэ, втяжение уступчивых мест грудной клетки. Поскольку у данного пациента было выявлено 9 из 10 признаков в сочетании с данными КТ (географическое ослабление «матового стекла» с двух сторон, с максимальной интенсивностью в правой средней доле и язычковых сегментах левого легкого) легких диагноз НЭКГМ предполагался с высокой степенью вероятности.
Находясь в стационаре, пациент получал лечение, включившее холекальцеферол 1000 МЕ/сут, ингаляции ипратропия бромида по 5 кап. 3 раза, которые после проведенного обследования и консультации профильного специалиста были отменены.
На фоне терапии состояние ребенка без существенной динамики. Пациент активный, на осмотр реагирует адекватно. Не срыгивает, однако за время госпитализации сохранялась «плоская» весовая кривая. Периодически отмечаются эпизоды тахипноэ до 50–52 в минуту, при этом кашель не беспокоил. В легких сохранялась крепитация по всем полям, больше по передней поверхности грудной клетки.
Несмотря на очевидность диагноза, с учетом крайне низкой частоты встречаемости данной формы среди ИЗЛ у младенцев и отсутствия достаточного опыта работы с больными данной категории пациент был направлен в отделение пульмонологии ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава, где диагноз был подтвержден.
Обсуждение
ИЗЛ у детей являются многообразными нозологическими формами, которые характеризуются поражением альвеолярных структур и периальвеолярной интерстиции [1]. В связи с различиями в методологических подходах определение частоты и распространенности данных заболеваний в детской популяции затруднено [1, 2].
Однако большинство исследователей относят данную группу заболеваний к редким, а отдельные формы интерстициальных болезней легких – к крайне редким [3, 5]. Независимо от вариантов этиопатогенетических механизмов диффузных паренхиматозных заболеваний легких их объединяет общность клинических проявлений, таких как респираторные симптомы, объективные признаки (дополнительные дыхательные шумы в легких, одышка, нарушения темпов развития), гипоксемия (SATO2<90%), в сочетании с характерными признаками на рентгенограмме и/или КТ высокого разрешения в виде диффузных изменений легочной паренхимы [1]. Несмотря на многообразие форм ИЗЛ у детей, основой для формирования заболевания является комплаенс повреждающего фактора и генетической предрасположенности, что приводит к постепенной и неспецифической реализации клинической картины [3]. Полиморфизм нозологических форм диктует необходимость проведения обширного лабораторного комплекса исследований с привлечением биохимических, иммунологических, вирусологических и генетических алгоритмов, а также широкого спектра инструментальных методик, включающих КТ органов грудной клетки, Эхо-КГ, бронхоскопию с оценкой биопсийного материала [4]. Классификация различных форм хронической неспецифической патологии легких у детей позволяет персонализованно группировать клинические проявления заболеваний, риски передачи генетических или экологических факторов, а также определять адекватные методы их лечения у детей. Клиническое улучшение состояния пациентов с НЭКГМ происходит постепенно с увеличением возраста детей, однако задержка физического развития и частые госпитализации требуют длительного наблюдения [1–3].
Заключение
Наш опыт подтверждает необходимость знания о многообразии клинических форм ИЗЛ и состояний, сопровождающихся интерстициальными изменениями в легких у детей [1, 2]. Увеличение частоты встречаемости НЭКГМ напрямую связано с рутинным введением КТ в алгоритм диагностики бронхолегочной патологии, а также с появлением большей осведомленности и настороженности со стороны врачей.
ИЗЛ у детей на современном этапе характеризуются многообразием нозологических форм и представляют в настоящее время важную медико-социальную проблему. Как демонстрирует приведенный клинический случай, благодаря обобщению клинических симптомов, использованию и доступности методов имидж-диагностики алгоритмический подход к дифференциальной диагностике ИЗЛ у детей позволил вовремя верифицировать форму интерстициального поражения у ребенка в свете актуализированной классификации и выбрать правильную тактику ведения пациента в условиях областного стационара в Астраханской области.
