Введение
Локализованная склеродермия (ЛС, морфеа) – хроническое аутоиммунное заболевание соединительной ткани, которое характеризуется появлением на коже очагов ограниченного воспаления в виде эритемы и отека с последующим формированием в них склероза и/или атрофии кожи и подлежащих тканей.
В последние годы число больных ЛС среди населения земного шара увеличилось. Согласно статистическим данным, распространенность дерматоза в РФ на 2018 г. составила 15,9 случая на 100 тыс. человек, заболеваемость – 4,1 на 100 тыс. Наиболее распространенной формой среди взрослого, преимущественно женского, населения является бляшечная склеродермия (43,9%), за которой следует генерализованная (многоочаговая) форма; линейная склеродермия преобладает в детском возрасте и встречается в 41,8% случаев; смешанная форма выявляется у 15% пациентов [1–3].
Этиопатогенез морфеа
Этиология дерматоза до конца не выяснена, но известно, что определенные триггерные факторы (инфекция, лекарственные препараты, инсоляция, травматизация) способны провоцировать развитие заболевания у генетически предрасположенных людей. В патогенезе ЛС ключевая роль отводится иммунологическим нарушениям, избыточному образованию и накоплению в коже и подлежащих структурах коллагена, а также нарушениям в регуляции матриксных протеиназ и микроциркуляции [1, 2].
Однозначного мнения относительно генетических аспектов ЛС пока не сформировано. Наиболее сильные генетические ассоциации морфеи были обнаружены с аллелем HLA II класса DRB1*04:04 и аллелем I класса HLA-B*37. При этом аллели, ассоциированные с морфеей, отличались от аллелей, обнаруженных при системной склеродермии, что дает возможность говорить об иммуногенетических различиях между этими заболеваниями [4–6]. В то же время у лиц с ЛС отмечена более высокая частота сопутствующих и семейных аутоиммунных заболеваний [2]. Так, в популяционных исследованиях был выявлен повышенный риск морфеи у пациентов с ревматоидным артритом, рассеянным склерозом и аутоиммунным тиреоидитом, что свидетельствует в пользу общих генетических ассоциаций данных патологий [5]. Велика вероятность того, что развитие ЛС связано не только с локусами HLA, но и с другими генами, что требует дальнейших исследований [4].
Участие иммунных механизмов в развитии морфеа неоспоримо. Изменения в системе иммунокомпетентных клеток приводят к продукции аутоантител. Развитие аутоиммунной дисрегуляции подтверждается тем, что до половины пациентов с морфеа имеют повышенный уровень трех основных аутоантител: антинуклеарных, антигистоновых и антител к одноцепочечной ДНК, тогда как другие аутоантитела наблюдаются с частотой ниже 10%, что указывает на связь заболевания с аутоиммунными нарушениями [7–9].
У пациентов с ЛС формируется дисбаланс клеточного и гуморального механизмов иммунной регуляции [10]. Так, результаты исследований В.А. Волнухина и соавт. продемонстрировали активацию Т-клеточного звена иммунной системы, характеризующуюся инфильтрацией очагов склеродермии CD4+- и CD8+-клетками, которые могут принимать участие не только в иммунных реакциях в дерме, но и в деструктивных процессах, развивающихся при склеродермическом процессе в эпидермисе [11]. Другие авторы выявили повышение CD4+ Т-хелперов и снижение цитотоксических Т-лимфоцитов CD3+ и CD8+, при этом показатели иммуноглобулина м (IgM) и IgA были повышены, а IgG – снижен [12].
Активация иммунной системы и нарушение ее регуляции запускают механизмы нарушения метаболизма коллагена и фибробластов. Лимфоциты, макрофаги и эндотелиальные клетки высвобождают профибротические цитокины (интерлейкин-2 – ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-13, ИЛ-17, фактор некроза опухоли-α – ФНО-α и transforming growth factor-β1 – TGF-β1), активирующие фибробласты. Это в свою очередь ведет к формированию фиброгенного фенотипа фибробластов, повышению их митогенной активности и стимуляции синтеза коллагена I, III, VI, VII, X типов, фибронектина и протеогликанов [13, 14].
С другой стороны, TGF-β1 блокирует синтез коллагеназы [15, 16], а ИЛ-4 блокирует интерферон-γ, известного как ингибитор синтеза проколлагена в фибробластах [16].
Нарушение микроциркуляции при ЛС обусловлено как поражением сосудистой стенки капилляров (преимущественно артериол), так и изменением свойств крови. Первичные изменения, стимулированные скорее всего воздействием антиэндотелиальных антител, запускают экспрессию молекул адгезии (ICAM-1 – циркулирующие молекулы межклеточной адгезии, VCAM – молекулы адгезии сосудистого эндотелия, Е-селектин), которая в свою очередь регулируется ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6 и TGF-β1. Развивается отек с утолщением базальной мембраны и гиперплазией сосудистой интимы. Внутрисосудистые изменения характеризуются нарушением агрегации форменных элементов крови, гиперкоагуляцией и угнетением фибринолиза, что приводит к стазу, микротромбозам и усугубляет повреждение сосудистого эндотелия [17, 18].
Таким образом, формирование склероза кожи при морфеа связано со следующими основными событиями [19]:
- первичное микрососудистое поражение с повышением экспрессии молекул адгезии, утолщение базальной мембраны и гиперплазия интимы сосудистой стенки;
- контроль функции фибробластов периваскулярными CD4+-клетками и модификация синтеаз коллагена;
- патологическая продукция коллагена (I, II, III) и других белков внеклеточного матрикса.
Классификация ЛС
Окончательного консенсуса по поводу классификации заболевания до сих пор не существует, и взгляды претерпевают различные изменения. Так, до недавнего времени, склероатрофический лихен считался одной из форм ЛС, а по поводу включения в систематизацию эозинофильного фасциита еще ведутся дискуссии. В настоящий момент принято выделять семь основных форм заболевания: ограниченную (бляшечную, каплевидную, узловатую, идиопатическую атрофодермию Пазини–Пьерини), линейную (в области головы по типу «удара саблей», в области конечностей и туловища, прогрессирующую гемиатрофию лица Парри–Ромберга), генерализованную или многоочаговую, буллезную, глубокую, пансклеротическую и смешанную [1, 3, 20].
Главное отличие морфеа от системной склеродермии заключается в отсутствии прогрессирующего поражения жизненно важных внутренних органов. Невзирая на то, что это разные нозологии, их часто путают как пациенты, что является для них дополнительным источником стресса, так и врачи других специальностей, что зачастую становится причиной ненужных обследований и консультаций. По данным C. Papara et al., менее чем в 1% случаев системная склеродермия дебютирует с появления отдельных очагов уплотнения кожи. Объяснять больным, что одно заболевание при окончательно верифицированном диагнозе не развивается в другое – одна из задач врача-дерматолога [2, 20]
С другой стороны, известно, что отдельные формы ЛС могут сопровождаться и внекожными проявлениями болезни: мышечно-суставными (миозит, фасциит, артрит) и неврологическими нарушениями (головная боль, мигрень, судороги и эпилепсия), офтальмопатологией, что приводит к различным осложнениям и требует междисциплинарного взаимодействия в тактике ведения и терапии [20].
Несмотря на то что прогноз заболевания для нетяжелых форм ЛС и является благоприятным, на сегодняшний день не существует единого эффективного препарата для лечения дерматоза, что остается серьезной проблемой. Рецидивирующий характер заболевания, наличие атрофии или осложнений могут приводить к значительным эстетическим, функциональным и психическим нарушениям [2, 20].
Диагностика
Больные ЛС могут жаловаться на зуд, стянутость кожи, парестезии, болезненность, деформацию, ограничение подвижности суставов на месте патологических проявлений. Для диагностики, как правило, достаточно осмотра пациента с пальпацией измененной кожи, при котором оцениваются локализация, распространенность, характер очагов поражений и активность процесса. «Сиреневое кольцо» по периферии бляшки, уплотнение той или иной степени выраженности, наличие эритемы и отека, повышение температуры кожи над очагами и увеличение их площади за последние 3 месяца свидетельствуют об активном течении заболевания. Фотофиксация очагов с приложенной к ним линейкой необходима для дальнейшей оценки динамики патологического процесса [1, 2].
В затруднительных случаях при неясной клинической картине проводится биопсия с гистологическим исследованием кожи. В зависимости от стадии заболевания патоморфологические характеристики могут незначительно разниться по интенсивности и глубине поражения, однако наиболее распространенными признаками остаются сосудистые изменения, фиброз и деградация коллагеновых волокон, наличие воспаления и инфильтрата с атрофией придатков кожи [21].
Однозначных лабораторных исследований, являющихся высокоспецифичными для подтверждения диагноза морфеа, не существует. Тем не менее для исключения других аутоиммунных заболеваний соединительной ткани и системности процесса рекомендуется консультация ревматолога и определение содержания уровня антинуклеарного фактора крови. При положительном результате выполняются дальнейшие обследования по выявлению и других аутоантител: к топоизомеразе I, РНК-полимеразе III и антицентромерных для исключения системной склеродермии. Определение антител к борелии Бургдорфера в крови необходимо в случае наличия симптомов Лайм-боррелиоза или укуса клеща в анамнезе [1, 2, 22].
Рутинные анализы в виде общего анализа крови и мочи, биохимического общетерапевтического исследования крови выполняются для определения общего состояния пациента, возможности назначения системной терапии и ее дальнейшего контроля. Расширенный биохимический анализ крови с определением уровней C-реактивного белка, ревматоидного фактора, γ-глобулина, лактатдегидрогеназы и т.д. проводится с учетом клинической картины и показаний при линейной форме ЛС, подозрении на наличие артрита или миозита [1].
Возможности инструментальных методов диагностики различных форм ЛС достаточно обширны, а их применение зависит от поставленных задач. Так, например, дерматоскопия может помочь при дифференциальной диагностике морфеа и склероатрофического лихена, дерматоскопическими признаками которого являются комедоноподобные отверстия и беловатые пятна, тогда как характерными паттернами ЛС – белые фиброзные пучки и линейные сосуды на пигментированном фоне [2, 23].
Высокочастотное ультразвуковое исследование кожи может применяться с целью точной оценки активности процесса и выбора тактики ведения пациента, а также контроля эффективности терапии. В ранней стадии эритемы и отека визуализируются утолщение дермы и снижение ее эхогенности, размытость границы дерма/гиподерма. На более поздних стадиях и развитии атрофии или склероза, напротив, наблюдается уменьшение толщины дермы и ее гиперэхогенность. В ходе лечения при положительной динамике сонографические характеристики в очагах приближаются к критериям условно здоровой кожи пациента [2, 24].
При тяжелых формах ЛС, а также при линейной форме с локализацией в области головы, рекомендовано проведение компьютерной томографии с целью исключения поражения костных структур и суставов. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга проводится всем пациентам с морфеа лица, области головы и шеи независимо от наличия характерной неврологической симптоматики (головные боли, мигрень, судороги, гемипарезы). По данным C. Papara et al., 50% пациентов без жалоб неврологического характера имели патологические изменения головного мозга, выявляемые при МРТ. В таких случаях необходимо междисциплинарное ведение больных с привлечением врачей других специальностей: стоматологов, офтальмологов, неврологов, челюстно-лицевых хирургов или ортопедов, а в качестве первичного исследования возможно проведение рентгенографии [2].
Лечение ЛС
В зависимости от формы ЛС, распространенности, тяжести течения, наличия внекожных проявлений, а также локализации процесса варианты терапии подбираются индивидуально для каждого пациента и разделяются на немедикаментозные, наружные и системные. Как правило, лечение длится несколько курсов и является комплексным с целью купирования активности заболевания и предотвращения формирования склеротических изменений, т.к. на образовавшийся рубец повлиять медикаментозно практически невозможно [20].
Согласно российским клиническим рекомендациям, для наружной терапии возможно применение трех классов препаратов, которые включают топические глюкокортикостероиды (ГКС), топические ингибиторы кальциневрина (ТИК) и местные стимуляторы регенерации тканей [1].
Эффективность наружных ГКС обусловлена ингибирующим влиянием на фосфолипазу А2, необходимым для синтеза арахидоновой кислоты, что приводит к подавлению образования медиаторов воспаления (простагландинов, лейкотриенов, интерлейкинов, компонентов комплемента) и как следствие – к снижению выброса лизосомальных ферментов. Также топические ГКС вызывают торможение миграции лимфоцитов, макрофагов, ингибируют пролиферацию фибробластов и синтеза коллагена, оказывая антифибротическое действие [25, 26].
Топические ГКС высокой и умеренной степеней активности назначают при ограниченных формах морфеа в активной фазе с очагами, залегающими в пределах дермы. Курс ежедневного применения может составлять до 3 месяцев с последующим переходом на интервальное нанесение во избежание атрофии кожи. Помимо этого возможно использование окклюзионных повязок либо внутриочаговых инъекций бетаметазона в резистентных к терапии случаях. Важно отметить, что клиническая эффективность топических ГКС, широко используемых при лечении морфеа, формально практически не изучалась, значимых клинических исследований, подтверждающих эффективность лекарственных средств данной группы при ЛС, крайне недостаточно [1, 2], что подчеркивает необходимость сравнительных исследований для получения и обобщения более точных доказательств [26, 27].
ТИК (такролимус) также используется в активной фазе ограниченной морфеа [1]. Применение мази такролимуса основано на его иммуномодулирующем и противовоспалительном действиях за счет подавления T-хелперной активности, что приводит к снижению интенсивности выработки провоспалительных цитокинов [28]. Такролимус может ингибировать патофизиологический процесс ЛС путем снижения уровня цитокинов, вызывающих пролиферацию фибробластов и последующее перепроизводство коллагена. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование показало значительное улучшение клинических проявлений и снижение индурации кожи в области поражений при применении мази такролимуса 0,1% 2 раза в сутки на очаги в течение 12 недель [29]. В двух других плацебо-контролируемых открытых исследованиях также была отмечена эффективность топического такролимуса 0,1% при очаговой склеродермии [30, 31]. В исследовании C. Stefanaki et al. при проведении гистологической оценки обнаружено уменьшение лимфоцитарной инфильтрации очага склеродермии через 4 месяца после начала терапии [30], а G. Mancuso и R.M. Berdondini, применявшие мазь такролимус под окклюзионные повязки, отмечали исчезновение ранних воспалительных кожных изменений и снижение интенсивности поздних склеротических изменений [31].
В отечественных исследованиях in vitro и in vivo применение ТИК приводило к снижению образования ИЛ-2, ИЛ-3 и интерферона-γ, к активации Т-клеток, экспрессии рецептора ИЛ-2, а также к Тh-зависимой пролиферации В-клеток [32, 33].
Для улучшения трофики тканей возможно применение 5%-ной мази депротеинизированного гемодеривата из крови телят 2–3 раза в сутки в течение 1–2 месяцев, но этот метод лечения не имеет под собой убедительной доказательной базы и основывается лишь на механизме антигипоксического действия препарата [1], активизирующего клеточный метаболизм путем увеличения транспорта и накопления глюкозы и кислорода, а также усиления внутриклеточной утилизации. Это приводит к ускорению метаболизма АТФ и повышению энергетических ресурсов клетки.
В условиях замедления энергетического метаболизма в очагах ЛС развивается состояние гипоксии, стимулируются энергетические процессы функционального метаболизма и анаболизма. Вторичным эффектом является усиление кровоснабжения [34, 35]. Препарат оказывает положительное действие на процессы микроциркуляции и сосудистый эндотелий, что приводит, в частности к увеличению скорости капиллярного кровотока, снижению степени артериоло-венулярного шунтирующего кровотока и стимуляции функции эндотелиальной синтазы оксида азота, влияющей на микроциркуляторное русло. Депротеинизированный гемодериват из крови телят показан в т.ч. в составе комплексной терапии при нарушениях периферического кровообращения и их последствий, что имеет место при ЛС [36].
Одним из важных моментов терапии морфеа является воздействие на фиброзный процесс в соединительной ткани [37]. Поэтому при наличии индурации и склероза измененной кожи показана энзимотерапия: в очаг склеродермии вводят 64 УЕ гиалуронидазы 1 раз в 3 дня; курс состоит из 7–10 процедур, последующие проводятся с промежутком 1,5–4,0 месяца. Возможно применение фонофореза или элетрофореза с препаратом, растворенным в прокаине/дистилированной воде при минимальной степени активности ЛС [1]. Специфическим субстратом, на который воздействует гиалуронидаза, являются важнейшие компоненты соединительной ткани – гликозаминогликаны (гиалуроновая кислота, хондроитин, хондроитин-4-сульфат, хондроитин-6-сульфат, которые являются цементирующим веществом соединительной ткани). Под влиянием гиалуронидазы в результате деполимеризации гликозаминогликаны теряют свои основные свойства, что ведет к уменьшению отека, повышению эластичности патологической ткани, а также препятствует образованию коллагеновых волокон [38].
Клиническими рекомендациями предусмотрено также внутримышечное введение гиалуронидазы по 32–64 УЕ 1 раз в сутки ежедневно или через день [1], что в настоящее время широко применяется в комплексной терапии морфеа и дает хороший клинический эффект. Так, после комплексного лечения 18 пациентов с разными клиническими формами ЛС с применением ферментного препарата, содержащего гиалуронидазу 3000 МЕ и азоксимер бромид (при прогрессировании процесса 15 внутримышечных инъекций с введением 1 раз в 3 дня, при стабилизации процесса – 2 раза в неделю курсом до 10), отмечалось достоверное улучшение всех параметров пассивного кровотока в области патологических очагов, подтвержденное данными лазерной допплеровской флоуметрии, общая терапевтическая эффективность комплексного лечения составила 88,9% [37]. В другом исследовании, куда вошли 300 пациентов с ЛС, данный комбинированный препарат применяли на фоне базисной терапии (ксантинола никотинат внутрь по 0,15 г 3 раза в сутки, аевит по 1 капсуле 2 раза в сутки) более длительно: в прогрессирующую стадию заболевания внутримышечно по 3000 ME 1 раз в 3 дня курсом до 20 инъекций, в стадию стабилизации – в той же дозе внутримышечно 1 раз в 3 дня курсом до 15 инъекций. Эффективность комплексного лечения составила 71,3%, при этом значительное улучшение отмечалось у 18% пациентов, улучшение – у 33,3%, стабилизация кожного процесса – у 20%. В 28,7% случаев сохранялось дальнейшее прогрессирование процесса, что авторы связывают с индивидуальными особенностями течения заболевания [38].
Другие физиотерапевтические методики (ультразвуковая и лазерная терапия) также выполняются при низкой активности заболевания с учетом общих противопоказаний к выполнению физиопроцедур и являются дополнительным, а не основным методом лечения [1]. Однако фототерапия (УФА и ПУВА) наряду с ТИК и наружными ГКС при поверхностных дермальных очагах в активной фазе заболевания считается терапией первой линии и рекомендуется пациентам с ЛС с неглубоким поражением подлежащих тканей для купирования активности заболевания. При назначении обязательно учитывается индивидуальное соотношение пользы и риска для конкретного пациента, исходя из анамнестических данных и коморбидного фона [1, 20].
Ультрафиолетовое излучение индуцирует экспрессию металлопротеиназ и коллагеназы, что ведет к уменьшению количества проколлагена и коллагена в коже; истощает клетки Лангерганса и Т-клетки, модулируя выработку провоспалительных цитокинов; подавляет апоптоз эндотелиальных клеток. Таким образом, фототерапия потенцирует противовоспалительный и антифиброзный эффекты [2, 39–41].
Поскольку более длинные волны (320–400 нм) проникают в кожу глубже более коротких (280–320 нм), при глубоких поражениях морфеа эффективна терапия на основе УФА [2].
В свое время ПУВА-терапия значительно обогатила терапевтические возможности, но за последнее время доказана более высокая эффективность и безопасность ультрафиолетовой терапии дальнего длинноволнового диапазона (УФА-1-терапия, длина волны – 340–400 нм) [42]. Этот вид фототерапии хорошо переносится больными, побочные эффекты развиваются сравнительно редко и обычно не требуют отмены лечения [1, 42].
Первым сообщением об успешном использовании УФА-1 для лечения морфеа считается работа M. Kerscher et al., которые добились значительного регресса склероза у 10 пациентов за 15–24 сеанса лечения [43]. Чуть позже те же исследователи опубликовали успешные результаты применения курса из 30 процедур низкими дозами УФА-1 у 20 пациентов с ЛС, заключавшиеся в регрессе поражений кожи более чем на 80% у 18 из 20 пациентов [44]. Дальнейшие исследования в этом направлении были посвящены оценке эффективности УФА-1 в различных дозах и на разных клинических стадиях морфеа [45–50].
Важно отметить, что УФА-1-терапия оказывает корригирующее влияние на активацию Т-клеточных иммунных реакций в очагах морфеа. Так, в результате УФА-1-терапии курсом от 20 до 40 процедур с максимальной дозой облучения от 20 до 40 Дж/см2 и курсовой дозой от 510 до 1939 Дж/см2 положительный эффект констатирован у 9 из 10 больных: в очагах склеродермии наблюдалось достоверное уменьшение интенсивности эритемы и индурации кожи; площадь индурации уменьшилась на 22%. Улучшение клинических симптомов ЛС сопровождалось снижением активности иммунного воспаления в очагах поражения, подтвержденного результатами иммуногистохимического исследования, однако полной нормализации иммунных нарушений не отмечено [11].
При тяжелом или быстропрогрессирующем течении ЛС, глубокой форме, торпидности к наружной терапии показано системное лечение с применением метотрексата, ГКС или микофенолата мофетила. Несмотря на то что в российских клинических рекомендациях в качестве препаратов резерва указаны и другие группы лекарственных средств (гидроксихлорохин, бензилпенициллин, пеницилламин), но их терапевтическая эффективность не подтверждена окончательно, контролируемые исследования не проводились [1, 20].
Наиболее распространенным вариантом лечения является комбинация метотрексата с системными ГКС, применяемыми перорально либо внутривенно в режиме пульс-терапии. Единственное опубликованное исследование о монотерапии преднизолоном показало его хорошую переносимость в дозе 0,5–1 мг/кг/сут и достаточно благоприятный клинический эффект в течение первых 3 месяцев терапии. Однако у трети пациентов после отмены возникал рецидив. Другие исследования демонстрируют длительную ремиссию после прекращения приема метотрексата и рекомендуют отмену препарата не ранее чем через год после начала терапии и прекращения приема системных ГКС не менее 12 месяцев. Таким образом, была доказана более высокая клиническая эффективность метотрексата по сравнению с преднизолоном [1, 2, 51].
Метотрексат применяется в дозировке 15–25 мг 1 раз в неделю подкожно или перорально в течение 12 месяцев и более в сочетании с метилпреднизолоном внутривенно в дозе 1000 мг/сут по схеме 3 дня подряд ежемесячно в течение 3 месяцев либо 1 раз в неделю в течение 12 недель. Во время терапии метотрексатом проводится контроль состояния пациента на наличие побочных эффектов: еженедельный общий и биохимический анализы крови до достижения терапевтической дозы и далее ежемесячно до окончания лечения. Также обязательно назначение фолиевой кислоты 5 мг 1 раз в неделю через 1–3 дня после приема метотрексата [1].
В случае отмены метотрексата в связи с развившимися побочными эффектами или при имеющихся противопоказаниях к его назначению возможно применение микофенолата мофетила 500–1000 мг/м2/сут, разделенные на 2–3 приема [1].
В качестве дополнительной системной терапии назначаются вазодилатирующие и антиагрегантные средства (пентоксифиллин, ксантинола никотинат) курсом на 1–2 месяца [1].
Вторичная профилактика после достижения ремиссии включает исключение интенсивного УФ-излучения, переохлаждения, стрессов и травматизации кожи, а также самостоятельного применения тех или иных лекарственных препаратов. Диспансерное наблюдение пациентов с ЛС позволяет вовремя назначать соответствующее лечение при обострении и начале активной фазы дерматоза [1].
Заключение
Ни один из вышеперечисленных методов терапии морфеа не является высокоспецифичным для данного заболевания. Несмотря на отсутствие поражения внутренних органов, тяжелые формы ЛС снижают качество жизни больного и вызывают эстетические деформации, что особенно значимо при локализации очагов в области головы и шеи. Продолжающиеся научные и клинические исследования, нацеленные на поиск препаратов, способных влиять как на воспаление, так и на образование фиброза, показывают ограниченную состоятельность имеющейся терапии и открывают новые возможные перспективы для лечения пациентов.
Вклад авторов. О.Н. Позднякова – концепция и дизайн. А.С. Часнык, Т.Б. Решетникова – сбор и обработка материала. А.С. Часнык, Е.Ю. Склянова – написание текста. О.Б. Немчанинова – редактирование.
