Введение
Ожирение является широко распространенным заболеванием, ассоциированным с развитием инсулинорезистентности, нарушением углеводного и липидного обменов, а также значительным повышением сердечно-сосудистого риска. Основой лечения ожирения является коррекция образа жизни – диетотерапия и рационально подобранная физическая активность, дополнением к которым может быть фармакотерапия, назначенная специалистом. К сожалению, консервативное лечение не имеет устойчивого долгосрочного эффекта в лечении пациентов с морбидным ожирением. Наиболее эффективным методом лечения морбидного ожирения признана бариатрическая хирургия, при этом самыми распространенными в настоящее время являются операция гастрошунтирования (ГШ) и продольной резекции желудка (ПРЖ). Снижение массы тела (МТ) в послеоперационном периоде происходит, как правило, в течение 12–18 месяцев, после чего наступает фаза плато – поддержания достигнутой МТ. Несмотря на сравнительно высокую эффективность этих операций по сравнению с традиционными методами лечения ожирения, наблюдаются случаи как неэффективного снижения МТ, так и повторного набора МТ (ПНМТ) [1]. В связи с возрастающей распространенностью бариатрических операций (БО) актуальным является понимание клинической роли ПНМТ, методов его профилактики и лечения.
Целью данной статьи является краткий обзор современных подходов к лечению ПНМТ после БО.
Поиск литературы производился в базе Pubmed среди публикаций за 2017–2024 гг. и включал оригинальные исследования, обзоры и мета-анализы по ключевым словам «weight regain treatment», «bariatric surgery», а также в базе ELIBRARY по запросу «повторный набор массы тела после бариатрических операций». В обзор не включались статьи, посвященные выполнению повторных БО и вмешательств при ПНМТ, а также описание клинических случаев.
ПНМТ: причины и профилактика
Согласно литературным данным, ПНМТ встречается у 15–40% пациентов после БО в зависимости от срока послеоперационного наблюдения и вида выполняемой БО [2]. Во многих работах за клинически значимый ПНМТ принимают 10–25% от потерянной МТ [3]. Небольшое увеличение МТ после достижения минимальной МТ является физиологическим и не требует врачебного вмешательства. Набор более 15% от потерянной МТ, согласно литературным данным, связан с ухудшением течения ассоциированных состояний (артериальная гипертензия, сахарный диабет – СД, синдром обструктивного апноэ сна и др.), что требует возобновления или усиления соответствующей терапии. Согласно исследованию B.J. Keeney, самый высокий риск развития клинически значимый ПНМТ встречается у пациентов, вернувших 5% или более МТ в течение 6 месяцев после точки надир (минимальной послеоперационной МТ) [4]. Таким образом, ПНМТ необходимо своевременно выявлять, что требует регулярных визитов пациента к врачу. ПНМТ безусловно также необходимо лечить: у части пациентов допустимо использование медикаментозных средств, другим же требуется проведение повторной БО.
ПНМТ является многофакторным событием: в его основе могут лежать особенности выполненной операции, ряд наследственных заболеваний, тяжелые болезни и вынужденная гиподинамия, беременность у женщин репродуктивного возраста. Ряд лекарственных препаратов также способствует увеличению МТ: глюкокортикостероиды, ряд антидепрессантов, препараты инсулина у пациентов с СД [5]. Однако самой частой причиной развития ПНМТ является нарушение рекомендаций по питанию, увеличение калорийности рациона, а также низкая приверженность физическим нагрузкам. Доказано, что предоперационное обучение пациентов правильному питанию, диетологическое консультирование и подбор физической активности значительно снижают риск развития ПНМТ. Крайне важно, чтобы пациенты, готовящиеся к операции, понимали важность соблюдения диеты и необходимость физических нагрузок, поскольку в противном случае снижение МТ будет не столь эффективным и может осложняться снижением массы мышечной и костной тканей. Дозированная физическая нагрузка в объеме 150 минут в неделю позволяет поддерживать достигнутый результат на протяжении длительного времени [6], при этом большая часть пациентов через 3 года уже не придерживаются рекомендаций по физической активности [7]. Когнитивная поведенческая терапия в послеоперационном периоде также позволяет пациентам поддерживать достигнутую МТ [8], а свое-временная диагностика расстройств пищевого поведения (как до, так и после операции), выявление и лечение тревожных и депрессивных состояний под наблюдением психотерапевта или психиатра значительно повышают приверженность и снижают вероятность компульсивного переедания. Также следует обращать внимание на необходимость пожизненного наблюдения многопрофильной командой врачей, специализирующихся на бариатрических вмешательствах [9].
Лечение ПНМТ
Изменение образа жизни, диета и рекомендации по физическим упражнениям являются неотъемлемой частью ведения всех пациентов после БО, однако именно несоблюдение этих рекомендаций в сочетании с нерегулярными визитами к врачу или отказом от дальнейшего наблюдения приводит к необходимости присоединения фармакологической терапии ПНМТ или выполнения повторного бариатрического вмешательства.
Своевременное выявление и коррекция ряда диетических нарушений, к которым склонны пациенты, способствуют замедлению развития ПНМТ. В частности, важным условием приема пищи после БО является практика медленного приема и тщательного пережевывания пищи, а также частое питание небольшими порциями, поскольку больший объем пищи способствует дилатации желудка. Нередко ПНМТ развивается вследствие того, что пациент начинает употреблять сладкую и жирную пищу, обладающую высокой калорийностью при сравнительно небольшом объеме. Подобное нарушение диеты может приводить к развитию демпинг-синдрома и последующей гипогликемии, для купирования которой пациент также будет использовать рафинированные углеводы, что значительно повышает калорийность рациона. Общие рекомендации по диете после БО заключаются в ограничении размера порции еды до половины стакана (100–125 г), прием пищи должен занимать около 30 минут. Следует выбирать продукты, богатые белком (птица, рыба, нежирное мясо, яйца, нежирные молочные продукты), также важно употреблять достаточное количество клетчатки. Соблюдение данных рекомендаций позволяет сохранять чувство сытости более длительное время [10]. Рекомендуемое количество белка составляет от 60–120 г/сут. (или 1,2–1,5 г/кг идеальной МТ в сутки). Важно отметить, что недостаточное количество белка в суточном рационе (особенно в первые месяцы после БО) может ограничивать возможность выполнения физических упражнений из-за потери мышечной массы, что в дальнейшем ассоциировано с ПНМТ [11]. При невозможности употребления необходимого количества белка с пищей пациенту может быть рекомендован прием протеиновых изолятов. Также очень важно обеспечивать сбалансированность рациона и прием витаминных и минеральных добавок, что особенно актуально для пациентов после шунтирующих операций, поскольку при выраженном дефиците ряда микронутриентов пациенты более склонны переедать. Кроме того, у пациентов после БО могут сохраняться различные нарушения пищевого поведения; нередко смещается график приема пищи в сторону ночных часов, что также ассоциировано с ПНМТ [12]. Для пациентов после БО характерен специфический тип пищевого поведения, заключающийся в постоянном употреблении небольшого количества пищи. В англоязычной литературе ему соответствует термин «grazing», что дословно переводится как «выпас». Распространенность данного формата приема пищи, согласно обзору N. Pizato, достигает 16,6–46,6%, в большинстве включенный в обзор исследований, он был ассоциирован с развитием ПНМТ [13].
Коррекция нарушений пищевого поведения может производиться диетологом с привлечением клинического психолога, имеющего опыт в нарушениях пищевого поведения после БО. Обучающие мероприятия должны носить регулярных характер, поскольку приверженность диетическим рекомендациям постепенно утрачивается даже у пациентов, которые проходили обучение по специальным программам. Ситуация осложняется тем, что более 60% пациентов не имеют возможности или доступа к регулярному диетологическому консультированию [14].
Физическая активность остается камнем преткновения для большинства пациентов в послеоперационном периоде. Дело в том, что функциональные ограничения пациентов с морбидным ожирением нередко не позволяют им соблюдать необходимый режим двигательной активности. Согласно P.H. Rosenberger, лишь 10–24% пациентов в течение первого года после БО способны соблюдать рекомендации по физической активности (не менее 150 минут в неделю), при этом истинная частота, вероятно, еще ниже, поскольку пациенты склонны несколько преувеличивать свои показателя относительно нагрузок и преуменьшать данные калорийности рациона [15]. Более того, согласно дневникам и опросникам, 24–29% пациентов в послеоперационном периоде становятся физически менее активными [16]. Возможно, это связано с представлением о тренировках как о мероприятии с единственной целью (снижение МТ). Наличие травм коленных и тазобедренных суставов, позвоночных грыж ограничивает расстояние спокойной ходьбы и требует подбора физической активности с учетом мнения травматологов и неврологов. Интенсивные аэробные нагрузки могут быть противопоказаны пожилым пациентам с ишемической болезнью сердца и нарушениями сердечного ритма, в таком случае объем нагрузок обязательно должен быть согласован с кардиологом. Остается открытым вопрос, какой врач должен обладать наибольшими полномочиями при индивидуальном подборе физической активности для пациентов после БО.
В настоящее время не существует устоявшихся рекомендаций по физической активности для лечения пациентов с ПНМТ после БО. Тем не менее большинство специалистов рекомендуют сделать выбор в пользу физических нагрузок умеренной интенсивности; отдельно выделяют положительное действие на мышечную ткань тренировок с отягощением [17].
Таким образом, особенности послеоперационной диетотерапии и подбор физической активности требуют индивидуального подхода и регулярного контроля, и у ряда пациентов модификации образа жизни после выполнения БО оказывается недостаточно для поддержания достигнутой МТ.
Лекарственные препараты для лечения ПНМТ
Возможности фармакологического лечения ПНМТ только начинают изучаться. В ряде исследований фармакотерапию ПНМТ рекомендуют начинать в том случае, если возврат МТ после точки надир происходит со скоростью 0,5% в месяц и более. Авторы исследования утверждают, что своевременное назначение фармакотерапии может значительно замедлять прогрессирование ПНМТ [13]. Тем не менее следует отметить, что мировой опыт применения лекарственных препаратов для лечения ожирения после БО остается ограниченным. Это связано с отсутствием в настоящий момент официальных рекомендаций, регламентирующих использование различных препаратов после БО. Кроме того, если пациент в послеоперационном периоде наблюдается исключительно у бариатрического хирурга, а не в полидисциплинарной команде, то отсутствие опыта консервативного лечения ожирения не позволит врачу инициировать соответствующую терапию.
Ряд препаратов, по которым доступны данные, не зарегистрирован на территории Российской Федерации (РФ) для лечения ожирения. Тем не менее опыт их применения представляется интересным: так, в исследовании F.C. Stanford (n=319), комбинация фентермина (симпатомиметик) и топирамата (противоэпилептический препарат с анорексигенным эффектом) успешно использовалась в лечении ПНМТ [19].
В исследовании B.S. Boger (n=93, большинство – после ГШ, длительность исследования – 2 года) было установлено, что к снижению МТ у пациентов с ПНМТ приводит терапия топираматом (-3,2 кг), комбинацией топирамата и сибутрамина (-6,1 кг) и орлистатом (-3,9 кг), однако в группе монотерапии сибутрамином значимого снижения МТне произошло [20]. На момент публикации данной статьи англоязычных и русскоязычных работ, посвященных влиянию сибутрамина на ПНМТ после БО, в широком доступе нет. Орлистат, действие которого также оценивалось в вышеприведенном исследовании, является ингибитором липазы. Его действие заключается в нарушении всасывания 25–30% принятого жира из желудочно-кишечного тракта, что может быть опасно для пациентов после шунтирующих операций в связи с исходно высоким риском дефицита жирорастворимых витаминов. Тем не менее теоретически орлистат может использоваться пациентами с ПНМТ после ПРЖ, однако проспективные и сравнительные данные в литературе также не представлены. В работе I. Zoss упоминается использование орлистата у пациентов после бандажирования желудка (n=38) в течение 8 месяцев. Авторы отмечают, что, несмотря на отсутствие значимой разницы по сравнению с группой исключительно диетического консультирования (-8±3 и -3±2 кг соответственно; р>0,05), орлистат способствовал уменьшению выраженности констипации кишечника в послеоперационном периоде, вероятно, в связи с закономерной стеатореей. Следует отметить, что бандажирование желудка является обратимым бариатрическим вмешательством, распространенность которого в настоящее время невелика (исследование выполнялось в 2002 г.) [21].
В работе V.M. Dharmaratnam (n=422) упоминается, что повторная (ревизионная) БО приводит к более выраженному снижению МТ у пациентов с ПНМТ по сравнению с группой консервативного лечения (n=150), однако подробные статистические данные по подгруппам консервативного лечения различными препаратами в данный момент не предоставлены. Известно, что исследователи также использовали топирамат, фентермин, орлистат, а также лираглутид [22]. Лираглутид, препарат из группы агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), официально зарегистрирован для лечения ожирения. В мировой практике есть ограниченный опыт его применения у пациентов после БО: так, в исследовании A.D. Miras под названием GRAVITAS (n=80) изучалось влияние лираглутида на гликемический контроль у пациентов с ПНМТ, не достигших ремиссии СД после ГШ. Было установлено, что терапия лираглутидом привела к снижению уровня гликированного гемоглобина на 1,22% по сравнению с плацебо (p=0,0001), также была выявлена тенденция к более эффективному снижению МТ [23]. В свою очередь в работе S. Wharton (n=649) от 174 пациентов с ПНМТ, получавших лираглутид 3,0 мг в течение 7 месяцев, удалось добиться снижения МТ в среднем на -6,3 кг. Кроме того, согласно результатам исследования, эффект не зависел от типа БО [24]. С другой стороны, M. Suliman, исследуя эффект лираглутида 3,0 мг, все же выявил некоторые различия в эффективности применения препарата в зависимости от вида ранее перенесенной БО. В его проспективном исследовании потеря МТ в течение 4 месяцев на фоне терапии лираглутидом была сопоставимой у пациентов без БО в анамнезе и у пациентов после БО (n=76), при этом пациенты после ГШ снизили общую МТ на 5,6%, а пациенты после ПРЖ – на 3,3% [25]. Интересные данные были получены F.F. Horber (n=65): пациенты, получавшие лираглутид 3,0 мг по поводу ПНМТ, который развился в течение 10–11 лет после выполнения ГШ, снизили до 87% от набранной МТ в течение одного года терапии [26].
Согласно последним данным, другой препарат из этой группы – семаглутид – обладает более выраженным действием на МТ в послеоперационном периоде. В исследовании A. Lautenbach (n=53, без СД 2 типа [CД2]) пациентам с ПНМТ после ПРЖ или ГШ назначался семаглутид. В среднем по группе снижение общей МТ составило 6,0% (p<0,001) через 3 месяца терапии и 10,3% (p<0,001) через 6 месяцев терапии [27]. В свою очередь A.B. Jensen оценивал сравнительную эффективность различных агонистов ГПП-1 в лечении ПНМТ. В его исследовании (n=50, большинство пациентов перенесли ГШ) пациенты с ПНМТ получали лираглутид 3,0 мг или семаглутид (1,0 мг подкожно 1 раз в неделю или 14 мг перорально ежедневно) в течение 6 месяцев. Согласно результатам, снижение общей МТ на терапии лираглутидом составило 7,3% (3,1–10,3 кг), а на терапии семаглутидом – 9,8% (8,2–13,0 кг), p<0,05 [28]. Распределение пациентов приведенного исследования в зависимости от потери МТ представлено на рисунок. Тем не менее необходимо помнить, что на территории РФ семаглутид не зарегистрирован для лечения ожирения и может назначаться только при условии наличия у пациента СД2.
В то же время семаглутид является препаратом, который активно исследуется именно с точки зрения лечения ПНМТ: так, в настоящее время проводится исследование BARI-STEP по назначению семаглутида 2,4 мг у пациентов с ПНМТ после БО [29].
Из группы инкретиномиметиков с точки зрения лечения ПНМТ может быть интересен и тирзепатид – двойной агонист ГПП-1 и ГИП (гастроинтестинального инсулинотропного полипептида), одобреный FDA (Food and Drug Administration) для лечения СД2 (на момент публикации данной статьи не зарегистрирован на территории РФ). Исследований, оценивающих тирзепатид конкретно у пациентов после бариатрической хирургии, не проводилось. Тем не менее эффективность тирзепатида в отношении пациентов с ожирением сопоставима с некоторыми видами БО. Так, лечение тирзепатидом в дозе 15 мг в течение 72 недель приводило к снижению МТ на 20,9%, что лишь немногим меньше, чем эффект ПРЖ [30]. Теоретически полученные данные отражают более высокую эффективность этого двойного агониста по сравнению с семаглутидом и лираглутидом, однако результатов применения тирзепатида после БО даже в формате клинических случаев на данный момент нет.
Представляют определенный интерес данные, полученные при изучении действия других групп сахароснижающих препаратов на пациентов с отсутствием ремиссии или рецидивом СД2 после БО. В частности, в исследование S. Kashyap (n=16) были включены пациенты, получавшие канаглифлозином 300 мг в течение 6 месяцев. Уровень гликированного гемоглобина снизился на 0,31% (0,1–0,72), р=0,007, а МТ – на 3,77 кг (1,22–6,33 кг), р=0,018 [31]. Способность метформина дополнительно снижать МТ у пациентов после БО подтверждена в работе A.T. Toth, причем эффект его был выше, чем у фентермина [32].
Как видно из представленных данных, исследований по использованию препаратов для снижения МТ для лечения ПНМТ недостаточно, выполнены на малочисленных группах пациентов и нередко носят характер случайных наблюдений. Кроме того, доступные на сегодняшний день исследования носят в основном ретроспективный характер, а крупных проспективных сравнительных исследований в этом направлении еще не проводилось. Тем не менее полученные результаты применения ряда препаратов (в первую очередь инкретиномиметиков) указывают на их терапевтический потенциал у пациентов с ПНМТ.
Следует отметить и ценность регулярного наблюдения врачом, в т.ч. на фоне лекарственной терапии в послеоперационном периоде. Согласно литературным данным, пациенты с ожирением после бариатрических вмешательств наблюдаются нерегулярно, что отражается на эффективности лечения, в т.ч. и фармакологического. Пациенты, чаще контактирующие с лечащим врачом по поводу ожирения, успешнее снижают МТ, а их ПНМТ выражен в меньшей степени [33, 34]. Согласно данным D.O. Magro, более 60% пациентов в течение 4 лет перестают являться на контрольные визиты [14].
Заключение
В настоящее время эталоном лечения пациента, переносящего БО, является взаимодействие с многопрофильной командой специалистов (бариатрический хирург, эндокринолог, диетолог, клинический психолог, кардиолог, сомнолог и т.д.). Только работа многопрофильной специализированной команды позволяет полноценно подбирать диетические рекомендации и индивидуальный режим физической активности на основании психологических, клинических и лабораторных особенностей конкретного пациента. Регулярное наблюдение является неотъемлемым компонентом послеоперационного лечения, повышая приверженность пациентов и позволяя диагностировать первые признаки ПНМТ. Знание специфики развития ассоциированных с ожирением состояний и их динамики у пациентов после БО позволит своевременно профилактировать ПНМТ и назначать персонифицированное лечение.
