Термин «лопатка»
По мнению Hyrtl [1], в древности термин «Scapulae» (множественное число от «scapula») обозначал заднюю часть тела. Лопатку называли «Os latum scapularum» (например, Aristotle и Galen). Celsus упоминает, что римляне также использовали термин «Scutulum opertum» или, в исключительных случаях, «Palla» (Caelius Aurelianus).
Средневековый мир не знал термина «лопатка», вместо него чаще всего использовали «Spathula» или «Scoptula». Первым, кто в привычном нам значении использовал термин «лопатка», был Vesalius (1514–1564).
Предыстория
Вероятно, самая старая лопатка, поврежденная около 250 млн лет назад, была описана китайскими авторами при исследовании скелета окаменевших останков динозавра «Yangchuanosaurus hepingensis». На основании своего анализа они предположили, что травма была получена в схватке с другим динозавром, «Mamenchisaurus hochuanensis» [2].
Самые старые зафиксированные переломы человеческих лопаток относятся к доисторическим и ранним историческим временам [3, 4]. Так, перелом акромиального отростка был описан в трактатах Гиппократа [3].
Французский период (1579–1798)
Древнейшее описание перелома лопатки, вероятно, вызванного военной травмой, было представлено Ambroise Paré (1510–1590) в 1579 г. [5]. Paré, личный врач четырех французских королей, заявил: «…в случае перелома, если отломки двигаются и колют плоть, следует сделать разрез и удалить их с помощью ‘‘bec de corbin’’(специального устройства, называемого «клюв вороны»). Но если кусочки кости не колют плоть и все еще прикреплены к надкостнице, их не нужно удалять, тт.к. они заживут. Если они совершенно свободны от надкостницы, их приходится удалять, потому что все равно они в конечном итоге будут вытеснены, т.к. уже не живут и, как говорил Гиппократ, ‘‘живые всегда вытеснят мертвых’’. Когда перелом затрагивает шейку лопатки, прогноз почти всегда фатальный, как и в случае с некоторыми известными людьми, например с королем Наваррским».
Jean Louis Petit (1674–1760), выдающийся французский хирург, подробно занимался переломами лопатки в своей работе «Traite des maladies des os», изданной в 1723 г. [6], различая переломы тела, шейки и отростков лопатки (акромиального, клювовидного, ости лопатки). Переломы тела лопатки он подразделял на поперечные, косые и продольные. Он предоставил первое зарегистрированное описание подкожной эмфиземы, связанной с переломами лопатки, и обсудил возможность перелома края суставного отростка, связанного с вывихом головки плечевой кости.
Joseph-Guichard Duverney (1648–1730), французский анатом и хирург, вероятно, предшествовал Petit, но его работы под аналогичным названием «Трактат о болезнях организма» были опубликованы его учениками только после его смерти в 1751 г. [7]. Duverney использовал ту же классификацию типов переломов лопатки, что и Petit. Он также был первым автором, описавшим перелом шейки лопатки у 20-летней женщины, выявленный при вскрытии. Фактически это был первый известный случай перелома лопатки.
В 1798 г. были опубликованы посмертные труды другого выдающегося французского хирурга, Pierre-Joseph Desault (1738–1795), под редакцией его ученицы Marie Francois Xaver Bichat (1771–1802) [8]. На основании историй болезни Desault описал перелом акромиона и нижнего угла лопатки.
Хирургия XIX в.
Первые исследования, посвященные исключительно переломам лопатки, были опубликованы Traugott Karl August Vogt (1762–1807) в 1799 [9] и 1800 гг. [10]. Диссертация, содержавшая точное анатомическое описание лопатки, ее мышц, сосудов и нервов, была основана на вскрытии двух случаев перелома тела лопатки, один из которых сочетался с переломом ключицы. Рисунки, документирующие эти случаи, скорее всего, являются первыми известными иллюстрациями перелома лопатки (рис. 1).
Прекрасное описание клинического обследования переломов лопатки было опубликовано немецким хирургом Johann Erdwin Christoph Ebermaier (1769–1825) в 1802 г. [11].
Giovani Battista Monteggia (1762–1815) в своем монументальном восьмитомном труде «Istituzioni chirurgiche», изданном в 1814 г., особое внимание уделял переломам лопатки [12], различая переломы тела, акромиона и клювовидного отростка. Он также разделил переломы тела лопатки на поперечные, переломы верхнего угла, нижнего угла или латерального угла (переломы шейки лопатки) и обсудил возможность перелома суставной ямки.
Astley Paton Cooper (1768–1841) в своем знаменитом учебнике «Трактат о вывихах и переломах суставов», изданном в 1822 г., кратко упомянул о переломе акромиона и хирургической шейки лопатки [13]. Описание обоих типов переломов иллюстрируется их рисунками (рис. 2).
Adolph Leopold Richter (1798–1876) подробно рассмотрел переломы лопатки в своей книге «Handbuch der Lehre von der Brüchen und Verrenkungen der Knochen», опубликованной в 1828 г. [3]. Он выделил две основные группы этих переломов: переломы тела лопатки и переломы отростков. Переломы лопатки подразделяются на продольные, надостные, подостные и переломы ости лопатки. В группу переломов отростков он включил переломы акромиона, клювовидного отростка, шейки (хирургической шейки по описанию) и переломы суставной ямки. Весьма интересно его упоминание о частых повреждениях легких, связанных с переломами лопатки.
Robert Adams (1791–1875) в «Cyclopedia», опубликованной в 1847–1849 гг., описал три типа переломов лопатки – переломы акромиона, клювовидного отростка и шейки лопатки [14].
В 1847 г. Joseph Francois Malgaigne (1806–1865) опубликовал «Traite des fractures et des luxations» [15], сопровожденный в 1855 г. атласом иллюстраций с рядом прекрасных литографий [16]. Malgaigne различал переломы тела лопатки, акромиона и переломы клювовидного отростка. Несмотря на то что переломы суставной ямки не упоминаются в тексте, такой перелом можно увидеть на одном из его рисунков (рис. 3).
Thomas Callaway (1822–1869) опубликовал в 1849 г. обширную диссертацию о травмах плечевого пояса, в которой рассмотрел ряд известных на тот момент случаев [17]. Callaway разделил переломы лопатки на переломы тела, нижнего угла, шейки, отростков и нижнего конца (самая нижняя часть угла). Он подробно описал переломы хирургической и анатомической шеек лопатки, но совершенно не упомянул переломы суставной ямки.
Немецкий хирург Ernst Julius Gurtl (1825–1899) опубликовал в 1864 г. книгу «Handbuch der Lehre von den Knochenbrüchen» [18], в которой представил обзор большинства (всего 42) опубликованных к тому моменту в немецкой, французской и английской литературе случаев переломов лопатки. Он также более подробно описал переломы суставной ямки. При этом он поставил под сомнение существование перелома анатомической шейки лопатки, т.к. не нашел ни описания, ни образца такого перелома. В книге приведены иллюстрации различных видов переломов лопатки (рис. 4).
Книга Gurtl фактически завершает 50-летний период, в течение которого переломы лопатки постепенно признавались как отдельное явление, в частности, благодаря работам Desault, Cooper и Malgaigne, опубликованным не только в Европе, но и в Северной Америке.
Во второй половине XIX в. вопрос о переломах лопатки обсуждался в диссертациях ряда французских авторов, а именно Couhard [19] в 1866 г., Lartigau [20] в 1877 г. и Cavayé [21] в 1882 г. Cavayé был также, вероятно, первым, кто экспериментально изучил переломы лопатки.
Травмы лопатки у детей подробно описал John Poland (1855–1937) в своем монументальном учебнике, изданном в 1898 г. [22].
Интересные клинические случаи XIX в.
Achille-Cléophas Flaubert (1784–1846), отец известного писателя Gustave Flaubert, описал случай 57-летнего моряка, который в 1827 г. получил передний вывих плеча [23]. При дальнейшем устранении вывиха была повреждена подмышечная артерия, что привело к фатальным последствиям. Вскрытие выявило отрывной перелом переднего края гленоида.
William Gibson (1788–1868), участник битвы при Ватерлоо, описал в 1828 г. 35-летнего мужчину с передним вывихом головки плечевой кости. Усиленное устранение вывиха привело к возникновению аневризмы подмышечной артерии [24]. Интересно, что помощь в устранении этого вывиха оказал John Rhea Barton (который в другом труде описал первую межвертельную остеотомию и переломы дорсального и ладонного краев дистального метаэпифиза лучевой кости). На вскрытии был выявлен перелом передненижнего отдела гленоида, затрагивавший треть суставной поверхности, перелом акромиона, а также большого бугорка плечевой кости. Статью сопровождали два рисунка.
Kirbride [25] описал случай человека, сбитого железнодорожным локомотивом в 1835 г., получившего поперечный перелом лопатки и разрыв ягодичных мышц и скончавшегося в результате полученных травм. Среди необычных травм у пострадавшего присутствовали раны, нанесенные его собственным топором при падении с дерева [26], мечом нападавшего [27] и огнестрельное ранение [28].
Большую ценность для понимания механизма и анатомии переломов клювовидного отростка имели истории болезни, опубликованные в 1839 г. [29], 1858-м [30] и в 1869 г. [31].
Spence и Steel [32], вероятно, были первыми авторами, представившими случай перелома суставной ямки на основании клинического описания и вскрытия в 1863 г. (см. ниже).
Случай открытого перелома нижнего угла лопатки у 16-летнего мальчика, сбитого машиной, описан Sissons [33] в 1860 г. Больной выздоровел за 3 недели. В 1895 г. Холмден [34] доложил об открытом переломе шейки лопатки и простом переломе диафиза плечевой кости. Пациент выздоровел без осложнений.
Смертельное повреждение лопатки, вызванное падением крана и связанное с разрывом подключичной артерии и вены, было описано в 1891 г. Smith [35]. В 1896 г. Bonnet [36] опубликовал случай оскольчатого перелома лопатки с разрывом мягких тканей и переломом плечевой кости, вызванным также краном, при котором даже ампутация лопатки (передней четверти) не предотвратила смерти больного.
Чрезостный перелом шейки лопатки и возникшая в результате разрыва подмышечной артерии гангрена верхней конечности были описаны Ziegler [37] в 1899 г. В этом случае ампутация руки спасла больному жизнь.
Изображения переломов лопатки в XIX в.
Первые рисунки перелома лопатки, а точнее ее тела, были представлены Vogt в 1799 [9] и 1800 гг. [10]. Вероятно, самый старый рисунок перелома суставной ямки можно найти в исследовании, опубликованном Gibson [24] в 1828 г. (рис. 5).
Рисунки перелома хирургической шейки лопатки и перелома акромиона были опубликованы Cooper [13] в 1822 г. В 1849 г. Callaway [17] включил рисунки перелома хирургической шейки лопатки и оскольчатый перелом тела лопатки в свое исследование (рис. 6).
Атлас Malgaigne 1855 г. [16] также известен своими впечатляющими литографиями. В ряд иллюстраций, использованных в книге Gurtl 1863 г. [18], входит и перелом суставной ямки, описанный Spence и Steel [29] (рис. 7).
В 1891 г. Braun [38] упомянул об обнаружившемся во время повторного вскрытия переломе верхнего полюса суставной ямки лопатки у больного с переломом головки плечевой кости (рис. 8).
Morestin [39] в 1894 г. опубликовал иллюстрации перелома хирургической шейки лопатки. Весьма поучительное значение имеют цветные иллюстрации из атласа Helferich [40] 1897 г. (рис. 9).
Лучевая диагностика переломов лопатки
Вероятно, первым, кто опубликовал рентгенограмму перелома лопатки, а точнее перелома клювовидного отростка, был Petty [41] в 1907 г.
В 1910 г. за ним последовал Struthers с его рентгенограммой перелома суставной ямки лопатки [42]. Первое радиологическое исследование переломов лопатки включило анализ 13 случаев различных типов переломов лопатки, рассмотренных в период с 1909 по 1911 г., и опубликовано Grune [43].
В 1911 г. Plageman [44] описал 19 случаев различных типов переломов лопатки, диагностированных рентгенологически в период с 1905 по 1910 г. Однако в текст вошли только три рисунка и не было представлено ни одной рентгенограммы.
Albin Lambotte (1866–1955), вероятно, имел в своем распоряжении рентгенограмму сломанной лопатки еще в 1907 г. [45], но первую рентгенограмму с ее внутренней фиксацией он опубликовал гораздо позже, в 1913 г. [46].
Высококачественные рентгенограммы различных типов переломов опубыли бликованы в 1916 г. Hitzrot и Bolling [47].
Исследования начала ХХ в.
Cotton [48] опубликовал подробное руководство по вывихам и переломам суставов в 1910 г., в котором он представил подробное описание переломов лопатки.
В 1914 г. Mencke [49] проанализировал переломы акромиона и опубликовал рентгенограммы разных видов этого перелома.
В 1913 г. Tanton [50] опубликовал исследование переломов шейки лопатки. Он различал три типа переломов латерального угла лопатки – перелом суставной ямки, анатомической шейки и перелом хирургической шейки. Кроме того, он описал и проиллюстрировал чрезостный перелом шейки лопатки. Два года спустя, в 1915 г., он обобщил актуальные на тот момент знания о переломах лопатки, в т.ч. и у детей, в обширной главе своего учебника по хирургии, который не сохранился до наших дней [51].
Выдающееся исследование было опубликовано в 1916 г. Hitzrot и Bolling [47]. Несмотря на то что они назвали его «Переломы шейки лопатки», на самом деле оно касается всех типов переломов лопатки, включая переломы суставной ямки. Помимо описания собственных восьми клинических случаев, они также представили результаты своих экспериментов. Они добавили подробную историю лечения переломов лопатки во второй половине XIX в.
Оперативное лечение
Первым об оперативном лечении поврежденной лопатки упомянул Ambrois Paré в 1579 г., как было упомянуто выше.
Dominique Larrey (1766–1842), ученик Desault и личный хирург Napoleon, в 1814 г. выполнил ампутацию верхней конечности при открытой травме плеча, вызванной попаданием пушечного ядра. Протокол его операции точно описан его помощником [52]. Larrey обнаружил оскольчатый перелом проксимального отдела плечевой кости в сочетании с переломами акромиона вблизи его основания и шейки лопатки. Эти два фрагмента кости, т.е. акромион и блок клювовидного отростка и гленоидной ямки, были удалены во время ампутации. Пациент выздоровел.
Первую внутреннюю фиксацию лопатки при несращении лопаточной ости выполнил в 1884 г. английский хирург Arthur William Mayo Robson (1853–1933) [53]. Robson описал случай молодого шахтера, который в январе того же года получил перелом лопатки, диагностированный как перелом ости лопатки. Перелом не консолидировался, и функция верхней конечности существенно нарушилась. Поэтому 6 марта 1884 г. Robson зафиксировал ость лопатки серебряной проволокой в антисептических условиях. И рана, и перелом зажили без осложнений и к августу того же года функциональная активность конечности восстановилась.
Langlet и Herrmann [54] представили случай открытого перелома лопатки, вызванного ударом льва в 1911 г. Сломанный нижний угол лопатки был полностью удален.
Первую внутреннюю фиксацию перелома лопатки выполнил Albin Lambotte [46] еще в 1910 г.; но сам клинический случай, включая предоперационные и послеоперационные рентгенограммы, он опубликовал только в 1913 г. Это был неуточненный чрезостный перелом тела или шейки лопатки, зафиксированный двумя винтами.
В 1914 г. William Arbuthnot Lane (1856–1943) описал фиксацию пластиной смещенного вертикального перелома лопатки, линия которого проходила через ость и тело лопатки [55], в сочетании с вывихом в ипсилатеральном акромиально-ключичном суставе.
4 июля 1923 г. французский хирург Lenormat [56] применил проволочный костный шов при переломе латерального края лопатки со смещением. Через 3 месяца после операции развилась инфекция, и фиксатор пришлось удалить. Несмотря на это, сращение перелома прошло успешно с хорошим расположением отломков.
4 декабря того же года коллега Lenormat по имени Dujarrier [57] зафиксировал перелом шейки лопатки с помощью Y-образной пластины. Через день, 5 декабря 1923 г., Basset выполнил внутреннюю фиксацию лопатки с помощью такой Y-образной пластины [58]. В 1932 г. Dupont и Evrard [59] зафиксировали перелом латерального края лопатки с помощью пластины Sherman и представили первое подробное описание хирургического доступа по латеральному краю лопатки, включившее два рисунка. Они также были первыми, кто использовал термин «pilier de l’omoplate» (колонна лопатки), который с тех пор используется во французской литературе.
В США первым, кто оперативно лечил переломы лопатки, был Darrach [60]. В 1914 г. он использовал два шелковых шва, чтобы зафиксировать застарелый перелом акромиона, который впоследствии зажил. Longabaugh [61] в 1924 г. зафиксировал оторванный нижний угол лопатки с помощью сухожилия кенгуру. Первая внутренняя фиксация перелома гленоида была описана Reggio [62] в 1938 г.; однако первые до- и послеоперационные рентгенограммы перелома суставной ямки были опубликованы Fischer [63] только в 1939 г. В 1943 г. Harmon and Baker [64] вылечили оскольчатый перелом лопатки путем экстирпации дистальной половины лопатки. Задний доступ к плечу с ретракцией остной части дельтовидной и подостной мышц был впервые описан Rowe [65] в 1944 г.
Переломы суставной ямки
Перелом суставной ямки – одна из самых тяжелых травм лопатки. Интересно, что этот вид травмы долгое время игнорировался или обсуждался лишь незначительно.
Petit [6] впервые упомянул в 1723 г. о переломе края суставного отростка, связанном с вывихом головки плечевой кости. Следующим, кто заговорил о переломах суставной ямки, был Monteggia [12] в 1814 г. В 1828 г. Richter [3] лишь кратко упомянул об этом переломе в своем посоии.
Среди первых трудов, описывающих и иллюстрирующих перелом суставной ямки, были клинические случаи, опубликованные Flaubert [23] в 1827 г. и Gibson [24] в 1828 г. Насколько известно, эти две истории болезни являются старейшими описанными переломами суставной ямки, включая сопроводительные иллюстрации.
В 1855 г. Malgaigne [16] опубликовал рисунок травмы лопатки, показывающий перелом суставной ямки, но никогда не упоминал об этой травме в своих книгах, как и Desault, Cooper и Adams в предшествовавший период.
В 1858 г. на конференции «Коллегии врачей Филадельфии» Neil [66] продемонстрировал образец лопатки с переломом суставной ямки, с линией перелома, идущей поперечно и разделяющей основание клювовидного отростка, ость лопатки и верхний край лопатки от остальных частей.
Spence и Steel в 1863 г., вероятно, были первыми авторами, представившими случай перелома нижнего края суставной ямки на основании клинического описания и вскрытия [32]. При вскрытии обнаружили отрыв дистальных четырех пятых суставной поверхности суставной ямки и линию перелома, проходившую примерно на 3,5 см ниже подсуставной бугристости. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча с прилежавшим участком верхней губы было оторвано от верхнего неповрежденного участка суставной ямки. В данном случае была представлена травма, известная сегодня как поражение SLAP. Однако иллюстрация этого случая (рис. 7) была опубликована Gurtl, который попросил разрешения включить ее в свою книгу, вышедшую в 1864 г. [18].
В 1866 г. Assaky [67] описал случай 65-летнего мужчины, который в результате падения получил травму плеча и через месяц умер от пневмонии. На вскрытии был выявлен 3-фрагментарный перелом суставной ямки с Y-образной линией перелома. Верхний фрагмент суставной поверхности содержал клювовидный отросток, верхний край лопатки, включая часть верхнего угла. Нижний фрагмент суставной поверхности прикреплялся к латеральному краю лопатки. Третий фрагмент откололся от задней части суставной ямки. Перелом суставной ямки сочетался с таковым акромиона.
Аналогичная находка была представлена в 1892 г. Poland [68] – образец лопатки 46-летнего мужчины с оскольчатым переломом суставной ямки с тремя линиями перелома, расходивщимися в тело лопатки.
Первым, кто опубликовал рентгенограмму перелома суставной ямки, включая описание случая и результат консервативного лечения, был Struthers [42] в 1910 г.
В 1916 г. Hitzrot и Bolling [47] опубликовали рентгенограммы трех случаев перелома суставной ямки. В одном случае была сделана рентгенограмма консолидированного перелома и две фотографии, документировавшие функциональный результат.
Первые известные внутренние фиксации переломов суставной ямки были выполнены еще перед Второй мировой войной. В 1938 г. об этой операции вскользь упомянул Reggio [62], а первые до- и послеоперационные рентгенограммы перелома суставной ямки были опубликованы Fischer [63] в 1939 г.
Заключение
В первую очередь возросший интерес к изучению переломов лопатки был обусловлен частотой встречаемости данного повреждения в условиях военных действий. Первые открытия в областях анатомии лопатки, диагностики и методов лечения переломов лопатки были совершены благодаря трудам французских военно-полевых хирургов, которым требовалось в кратчайшие сроки и в условиях дефицита ресурсов избегать фатальных последствий для пациента. Изобретение более совершенных способов диагностики повреждений опорно-двигательного аппарата помогло углубить существующие знания. По ходу технологического прогресса увеличение доступности методов инструментального обследования пациентов позволило диагностировать повреждения лопаточной области в повседневности в условиях мирного времени. Вместе с развитием мировой травматологии в целом развивались менее травматичные и более высокотехнологичные способы оперативного лечения переломов лопатки.
Дополнительная информация
Публикация статьи осуществляется в рамках диссертационной работы: «Дифференцированный подход к лечению переломов лопатки».
