Обоснование
Инфекционный эндокардит (ИЭ) – тяжелое воспалительное заболевание, при котором поражаются пристеночный эндокард или клапанные структуры сердца, реже – эндотелий аорты и крупных артерий вследствие различной инфекции, чаще всего бактериальной, и развитием иммунопатологических проявлений [1–3].
В клинической практике проблема ИЭ стоит достаточно остро. Это связано с высокой заболеваемостью, выраженным разнообразием клинических форм, увеличением доли стертых, атипичных вариантов течения, полисиндромностью, разнообразием «масок», увеличением частоты развития ИЭ неустановленной этиологии и эволюцией возбудителей, резистентных к современным антибактериальным препаратам. Согласно данным литературы, в 5,2–42,8% случаев ИЭ выявляют только при аутопсии или операциях на сердце [3]. У 25–66% больных ИЭ распознается спустя месяц после появления клинических проявлений [3].
С каждым годом во всем мире растет число трансплантаций сердца (ТС). Инфекционные осложнения – одна из ведущих причин смертности среди больных, перенесших ТС. Данные о частоте регистрации ИЭ в качестве осложнения при ТС варьируются [4–7]. И.И. Резник и соавт. [4] в своей работе указывают, что в литературе упоминается о 22 случаях развития ИЭ у пациентов с пересаженным сердцем. Частота возникновения данного осложнения составила 6% при наблюдении за 100 пациентами в течение 2 лет [4]. S. Sherman-Weber et al. [7] при наблюдении за 659 пациентами, которым была проведена ТС, установили развитие ИЭ у 10. Совокупная частота развития ИЭ составила 1,5% [7]. Проведенный A.M. Jordan et al. систематический электронный поиск, в т.ч. по Ovid Medline и базам данных Scopus, дал сведения об описании ИЭ у 57 пациентов из 32 статей [5]. По данным M. Martínez-Sellés et al., частота выявления ИЭ у трансплантированных пациентов составляет 0,2% [6].
В литературе мало сведений о закономерностях формирования и особенностях клинического течения ИЭ после ТС. Отмечено, что средний возраст пациентов составляет 52–57 лет, 67–75% составляют мужчины, среднее время до появления ИЭ после ТС от 8,4 до 43,0 месяцев (межквартильный интервал – 6–104) [5, 6]. Наиболее распространенными микроорганизмами считаются Staphylococcus aureus, Aspergillus fumigates, Enterococcus facealis, редко Pseudomonas aeruginosa [5–7].
В 14% случаев микроорганизм не был уточнен [5]. Чаще всего происходит поражение митрального клапана [5, 7]. Иммуносупрессия у пациентов данной категории способствует существенной роли грибковой инфекции в формировании ИЭ после ТС в ранние сроки после операции (до 30 дней) [4, 5]. При бактериальной этиологии заболевания ИЭ локализуется чаще (94%) на клапанах правых отделов сердца, тогда как грибковый эндокардит поражает и левые камеры – 46,2% [2].
В 61% случаев ИЭ у пациентов после ТС был внутрибольничным, связанным с оказанием медицинской помощи [6]. Общая летальность колеблется от 17 до 90% [–7].
Цель исследования: актуализация проблемы развития ИЭ после ТС на примере анализа истории болезни фатально завершившегося клинического случая, обусловленного вероятным ИЭ аортального клапана на фоне ортотопической ТС.
Клинический случай
Пациент М. 1974 г.р. госпитализирован в кардиологическое отделение ГБУЗ «Александро-Мариинской областной клинической больницы» (ГБУЗ АО АМОКБ) 26.11.2023. При поступлении предъявлял жалобы на одышку, усиливающуюся при минимальной физической нагрузке, удушье в положении лежа на спине, учащенное сердцебиение.
Из анамнеза известно, что рос и развивался нормально, перенесенные заболевания: острые респираторные, рефлюкс-эзофагит, эрозивный гастрит, полип желудка, язва луковицы 12-перстной кишки, хронический тубулоинтерстициальный нефрит на фоне мочекаменной болезни, гидронефроз левой почки, артериальная гипертензия, нефропатия постранс-плантационная, многоузловой зоб, анемия средней степени тяжести. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки: периодически курит.
В 2017 г. диагностирован острый вирусный миокардит, в 2018 г. – дилатационная кардиомиопатия (как исход вирусного миокардита). В 2019 г. был госпитализирован в кардиологическое отделение ГБУЗ АО АМОКБ, где, по данным эхокардиографии (Эхо-КГ), выявлены митральная регургитация 3-й ст., отрыв передней створки митрального клапана. Направлен на консультацию в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова» Минздрава РФ (ФГБУ НМИЦ ТИО им. акад. В.И. Шумакова). В 04.01.2020 выполнена операция: ортотопическая ТС. Назначена постоянная иммуносупрессивная терапия (такролимус 2,5 мг 2 раза в сутки, микофенолатамофетил 1000 мг 2 раза в сутки; в течение 6 месяцев: метилпреднизолон 4 мг/сут, ко-тримаксазол 480 мг/сут, валганцикловир 450 мг/сут, торасемид 10 мг/сут, розувастатин 5 мг/сут, ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут. Ежегодно проходил плановое обследование. Неоднократно проводилась коронарография (последняя в 2021 г.) – коронарные артерии интактны. Последняя госпитализация в ФГБУ НМИЦ ТИО в июне 2023 г. По данным эндомиокардиальной биопсии от 07.06.2023 выявлено острое клеточное отторжение степени R1G. Проводилась пульс-терапия метилпреднизолоном, антибактериальная терапия (ципро-флоксацин 200 мг 2 раза в сутки внутривенно). С учетом наличия хронической болезни почек 3-й ст. выполнена конверсия на ингибиторы передачи пролиферативного сигнала – эверолимус. Микофенолатмофетил отменен. По результатам Эхо-КГ: фракция выброса (ФВ) – 63%, функция трансплантата удовлетворительная.
Выписан 30.06.2023 под амбулаторное наблюдение врача-кардиолога по месту жительства. Постоянно принимал рекомендованную терапию (табл. такролимус 5 мг 2 раза в сутки, табл. эверолимус 0,5 мг 2 раза в сутки, табл. метилпреднизолон 4 мг/сут, табл. ивабрадин 7,5 мг 2 раза в сутки, табл. ирбесартан 150 мг 2 раза в сутки, табл. розувастатин 20 мг/сут, табл. эзетимиб 10 мг/сут, табл. лерканидипин 5 мг/сут).
В течение недели до госпитализации отмечал значительное снижение толерантности к физической нагрузке, усиление одышки, в течение последних 2 дней – приступы удушья, особенно в положении лежа на спине. Самостоятельно начал принимать фуросемид 40 мг без положительного эффекта.
Объективно на момент поступления: состояние средней степени тяжести, сознание ясное, адекватен, ориентирован в месте, времени и собственной личности. Температура тела – 36,6ºС. Рост – 182 см, масса тела – 96 кг, индекс массы тела – 28,9 кг/м2. Менингеальные знаки отрицательные. Кожные покровы обычной окраски, достаточной влажности, чистые. Видимые слизистые оболочки розовые, чистые. Периферических отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Носовое дыхание свободное, отделяемого из носа нет. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. Пальпация грудной клетки безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Перкуторный звук над легочными полями ясный, легочный. При аускультации в легких дыхание с жестким оттенком, единичные сухие хрипы в средних и нижних отделах легких с двух сторон. Частота дыхательных движений (ЧДД) – 17 в мин. SpO2 – 99–98%. Граница относительной сердечной тупости смещена влево на 1,0 см. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте, шумы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений (ЧСС) – 88 в минуту. Артериальное давление (АД) на руках – 110/70 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. Мочеполовая система развита по мужскому типу, правильно. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Отмечалось повышение температуры тела в первые сутки до 38,2ºС и на восьмые сутки до 37,0ºС.
В стационаре проведено лабораторное обследование, в клиническом анализе крови на 3-и, 4, 13 и 14-е сутки отмечена анемия легкой степени тяжести (гемоглобин – 108–98 г/л, эритроциты – 3,97–3,77×1012/л), умеренный лейкоцитоз (11,5–13,9×109/л), в лейкоцитарной формуле – относительный нейтрофилез и лимфопения (табл. 1). В общем анализе мочи на 1-е и 10-е сутки отмечена протеинурия (0,15 г/л).
В биохимическом анализе крови на 3-е, 5-е и 14-е сутки отмечены гипергликемия, гипокальциемия, признаки системного воспалительного ответа (повышенные уровни С-реактивного белка – СРБ, фибриногена, ревматоидного фактора 18 МЕ/мл), повышение уровней креатинина и мочевины, но особо обращала на себя внимание гиперферментемия по аспартатаминотрасферазе (АСТ), аланинаминотрансферазе (АЛТ). Динамика лабораторного исследования показателей крови представлена в табл. 1–3.
На 13-й и 14-й день отмечались высокие показатели тропонина до 0,5 нг/мл, на 14-й день креатинкиназы до 213,5 ЕД/л и изофермента креатинкиназы до 99,3 ЕД/л, отмечен повышенный уровень Д-димера до 353 нг/мл. Тропонин является маркером повреждения миокарда и часто повышается при ИЭ из-за наличия микробной инфекции и воспаления. Уровень прокальцитонина определялся до 0,5 нг/мл, что соответствовало нормальному пороговому значению.
С целью выявления бактериемии больному проводили посев крови. Трехкратные результаты посевов крови на стерильность были отрицательными, патогенная и условно-патогенная аэробная микрофлора не обнаружена. Культуральнонегативный эндокардит представляет собой сложную диагностическую и терапевтическую проблему.
Проведен посев мочи: рост миклофлоры не обнаружен.
Анализ крови на RW, HBsAg, HCVAg, ВИЧ – отрицательные.
Анализ определения концентрации такролимуса в крови от 27.11.2023 – 8,1, от 04.12.2023 – 5,3 нг/мл.
По данным электрокардиографии (ЭКГ) от 26.11.2023, синусовая тахикардия (ЧСС – 133 уд/мин). Электрическая ось сердца (ЭОС) отклонена резко влево. Изменения миокарда боковой стенки. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого предсердия. Показатели ЭКГ в динамике представлены в табл. 4.
При компьютерной томографии органов брюшной полости в 1-е сутки госпитализации выявлены признаки хронического холецистита с перифокальным уплотнением околопузырной клетчатки (не исключалось обострение), гепатомегалия, хронический пиелонефрит, вторично сморщенная левая почка. Компьютерная томография органов грудной клетки, проведенная в 1-й день пребывания, выявила признаки хронического бронхита, диффузного пневмосклероза, явления кардиомегалии, легочной гипертензии, застойных изменений легких, плевродиафрагмальные спайки с обеих сторон. На 4-е сутки выполнили цифровую рентгенографию органов грудной клетки: в легких без очаговых и инфильтративных теней, легочный рисунок деформирован, корни структурны, не расширены, купола диафрагмы четкие, ровные, синусы свободны, сердечно-сосудистая тень расширена за счет левых отделов, в проекции грудины металлические скобы, справа центральный венозный катетер.
При ультразвуковом исследовании почек от 04.12.2023 выявлены склеротические изменения левой почки, нефролитиаз
В диагностических критериях ИЭ весомое место занимают результаты Эхо-КГ. Основная цель использования этого метода – выявление вегетаций на створках клапанов, пристеночном эндокарде, интиме аорты и других крупных сосудах, являющихся морфологическим субстратом болезни, частота обнаружения которых зависит от их величины, структуры, локализации, длительности заболевания к моменту проведения исследования.
По данным Эхо-КГ от 27.11.2023: состояние после ортотопической ТС (2020), дилатация предсердий, левого желудочка (ЛЖ) и восходящего отдела аорты, гипертрофия миокарда ЛЖ (ГМЛЖ), сократительная функция миокарда ЛЖ и правого желудочка снижена, диффузный гипокинез, признаки эндокардита аортального клапана: большая вегетация на правой коронарной створке (см. рисунок), аортальная регургитация 2-й ст., митральная регургитация 1-й ст., трикуспидальная регургитация 2-й ст., систолическое давление в легочной артерии – 31 мм рт.ст., незначительное количество жидкости в полости перикарда.
Показатели Эхо-КГ в динамике представлены в табл. 5.
На 2-й день пребывания в кардио-логическом отделении пациенту проведена телемедицинская консультация с ФГБУ ФНЦТИО им. акад. В.И. Шумакова. Рекомендовано продолжить антибактериальную терапию широкого спектра до получения результатов бактериологического посева крови; контроль общего, биохимического анализов крови, СРБ в динамике, посев крови, концентрации такролимуса и эверолимуса в крови, контроль Эхо-КГ в динамике, повторная консультация после дообследования. Все рекомендации были выполнены.
На 5-й день проведена повторная телемедициинская консультация с ФГБУ НМИЦ ТИО им. акад. В.И. Шумакова, т.к. нельзя было исключить острый ИЭ с поражением аортального клапана. С учетом наличия вегетаций по данным Эхо-КГ и повышения уровней маркеров воспаления рекомендовано уменьшить дозу такролимуса до 8 мг/сут под контролем концентрации препарата в сыворотке крови. После получения результатов посевов крови необходимо было решить вопрос об объеме продолжения антибактериальной терапии. При необходимости – повторная консультация.
На 13-й день проведена телемедицинская консультация с ФГБУ НМИЦ ТИО им. акад. В.И. Шумакова, показана очная консультация врача-кардиолога (с возможной госпитализацией) в ФГБУ НМИЦ ТИО им. акад. В.И. Шумакова 18.12.2023.
Несмотря на проводимую терапию (с 26.11.2023 – оксигенотерапия, фуросемид 200 мг внутривенно (через инфузомат), хлорид калия 4% 30,0 мл внутривенно под контролем уровня калия в крови, эноксапарин 60 мг (0,6 мл) 2 раза в сутки подкожно, табл. ивабрадина 10 мг/сут, табл. дапаглифлозина 10 мг/сут, аторвастатин 20 мг/сут, табл. эзетемиба 10 мг, табл. метилпреднизолона 4 мг/сут, табл. такролимуса 5 мг 2 раза в сутки, табл. эвералимуса 0,25 мг 2 раза в сутки, с 01.12.2023 – табл. такролимуса 8 мг/сут, раствор линезолида 600 мг 2 в раза в сутки внутривенно, раствор меропенема 1 г 3 раза в сутки внутривенно с последующей коррекцией – 1 г 2 раза в сутки с учетом клиренса креатинина, адеметионин 400 мг внутривенно, амиодарон 450 мг внутривенно с 27.11.2023 по 30.11.2023, с 05.12.2023 – золототысячника трава+любистока лекарственного корни+розомарина обыкновенного листья (Канефрон) 2 табл. 3 раза в сутки, с 08.12.2023 добутамин внутривенно, 09.12.2023 норадреналин внутривенно (через инфузомат). Состояние больного прогрессивно ухудшалось, усилились явления дыхательной недостаточности. На 14-е сутки внезапно возникший пароксизм желудочковой тахикардии, сменившийся фибрилляцией желудочков, привел к критическому ухудшению состояния пациента. Незамедлительно начатые реанимационные мероприятия были без эффекта, констатирована смерть больного. От патологоанатомического изучения тела родственники больного категорически отказались.
С учетом отрицательного результата посева культуры был сформулирован посмертный клинический диагноз «Первичный культуральнонегативный ИЭ с поражением аортального клапана, острое течение, вегетации+. Ортотопическая ТС от 04.01.2020 по поводу дилатационной кардиомиопатии (как исход острого вирусного миокардита). Осложнения основного заболевания: сердечная астма. Легочная гипертензия (СДЛА 47 мм рт.ст.). Хроническая сердечная недостаточность со сниженной ФВ (39%), стадия IIА. ФК-IV. Полиорганная недостаточность. Фибрилляция желудочков от 09.12.2023. Острая левожелудочковая недостаточность от 09.12.2023. Сердечно-легочная реанимация от 09.12.2023. Асистолия от 09.12.2023. Сопутствующие заболевания: Хронический калькулезный пиелонефрит с исходом в нефросклероз слева, латентное течение, вне обострения. Хроническая болезнь почек С3б. А3. Артериальная гипертензия 3-й ст. Риск 4. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, ремиссия. Хронический холецистит. Хронический панкреатит. Реактивный гепатит».
Заключение
Заболеваемость ИЭ чаще встречается у реципиентов сердца по сравнению с общей популяцией. Органная дисфункция организма является фактором риска, предрасполагающим к ИЭ при ортотопической ТС. Безусловно на течении и прогнозе ИЭ сказываются своевременность его распознавания и начала адекватного медикаментозного лечения. Приведенный случай еще раз демонстрирует атипичность клинической картины ИЭ вследствие иммуносупрессии и призывает к важности соблюдения профилактических мероприятий у пациентов с ТС, для которых в случае развития ИЭ характерна высокая внутрибольничная смертность.
Вклад авторов. О.В. Цверкунова, Н.Р. Кулешевская – концепция и дизайн исследования. О.В. Цверкунова, Т.А. Уклистая, А.А. Антонова, С.М. Юсупова – сбор и обработка материала. А.А. Антонова, Т.В. Сер-дюкова, Н.В. Петрова – написание текста. Г.А. Яманова, Т.А. Уклистая, Н.Р. Кулешевская – редактирование.
