Введение
Интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ) у детей представляют собой многообразие нозологических форм, характеризующихся поражением альвеолярных структур и периальвеолярного интерстиция. Проблема ИЗЛ у детей чрезвычайно актуальна на сегодняшний день, что требует поиска новых классификационных подходов, диагностических алгоритмов, схем лечения. За последние годы издан ряд фундаментальных трудов (M. Thillari, К.С. Meyer, 2018; P.T. Cagle, 2019; Ю.Л., Мизерницкий, Н.С. Лев, 2021; Д.Ю. Овсяников, 2022), по данному научному направлению ведутся клинические исследования и активные дискуссии в рамках пульмонологических форумов [1–4].
Независимо от вариантов этиопатогенетических механизмов диффузных паренхиматозных заболеваний легких их объединяет общность клинических проявлений, таких как респираторные симптомы (кашель, тахипноэ, непереносимость физической нагрузки), объективные признаки (дополнительные дыхательные шумы в легких, одышка, нарушения темпов развития), гипоксемия (Sat O2<90%) в сочетании с характерными признаками на рентгенограмме и/или компьютерной томограмме высокого разрешения в виде диффузных изменений легочной паренхимы [2, 4, 5].
Наиболее распространенной формой ИЗЛ у детей является гиперсенситивный пневмонит (ГП) [6]. Распространенность ГП у взрослых варьируется в разных регионах земного шара от 0,3 до 0,9 случая на 100 тыс. населения, но может достигать 54 на 100 тыс., что связано с различиями климатогеографических, экологических, бытовых и профессиональных факторов, особенностями хобби, а также этиологией болезни [5–7].
Несмотря на пристальный интерес к проблеме, эпидемиологические аспекты заболевания в детской популяции остаются неуточненными, что связано с его невысокой частотой и отсутствием стандартизованных методов диагностики. Согласно ряду исследований, проведенных за рубежом, ГП в детском возрасте относится к редким нозологическим формам и встречается с распространенностью 4 случая на 1 млн детей [7, 8]. Официальные данные по распространенности ГП у детей в Российской Федерации в настоящее время отсутствуют [4].
В основе формирования заболевания лежит комплаенс повреждающего фактора и генетической предрасположенности, что приводит к реализации клинической картины. Известно около 200 потенциальных триггеров заболевания, однако к наиболее значимым относят грибковые аллергены (Aspergillus fumigatus, Alternaria tenuis), термофильные актиномицеты и антигены птиц и животных [4–6]. Разнообразие этиологических факторов, а также иммунный характер воспаления диктуют необходимость проведения обширного лабораторного комплекса исследования с привлечением иммунологических методов, а для подтверждения диагноза необходимо привлечение современных методов имидж-диагностики. В то же время данный комплекс клинико-диагностических мероприятий позволяет проводить своевременную диагностику с последующей реализацией ограничительных мероприятий и медикаментозной терапии, что способствует благоприятному исходу заболевания [2–6].
Все вышеизложенное диктует необходимость дальнейшего изучения распространенности, особенностей клинической картины, уточнение спектра этиологических факторов при ГП у детей как в условиях отдельного региона, так и Российской Федерации в целом.
Цель исследования: изучить особенности клинической картины и вариабельность специфических аллергенов при ГП у детей в Астраханской области.
Согласно представленной цели, сформулированы задачи исследования:
1. Проанализировать место ГП в структуре ИЗЛ у детей в регионе по данным профильного пульмонологического отделения.
2. Изучить особенности клинической картины ГП у обследованных пациентов с учетом возраста и коморбидной патологии.
3. Определить спектр причинно-значимых аллергенов, вариабельность и эффективность проводимого лечения.
Методы
Проведено клиническое наблюдение за детьми с ГП на базе пульмонологического отделения ГБУЗ АО «ОДКБ им. Н.Н. Силищевой» в период с 1 января 2022 по 30 апреля 2023 г.
За указанный период в отделении проведено лечение и обследование 17 пациентов с ИЗЛ, из них у 13 больных был диагностирован ГП. Согласно возрастной периодизации Д.Б. Эльконина, 2 пациента относились к младшему возрасту (1–3 года), 4 детей – к дошкольному (3–7 лет), 3 – к младшему школьному (7–10 лет) и 4 соответствовали подростковому периоду (10–15 лет). Средний возраст обследованной когорты составил 8,7±1,3 года. Число мальчиков превышало число девочек (8 и 5 человек соответственно). Согласно классификационному походу, у 8 больных было диагностировано острое течение заболевания (длительность симптомов не превышала 4 недель), у 1 ребенка – подострое (клиническая картина наблюдалась в течение 3 месяцев), у 4 – хроническое (длительность заболевания превышала 4 месяца). Диагностика ГП осуществлялась на основании анамнестических данных, результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования.
Исследование проводилось на основе собственных наблюдений и данных медицинской документации (клиническая история болезни, заключения специалистов по параклиническим методам обследования). У всех пациентов тщательно оценивали личный и семейный анамнезы, при этом особое внимание уделялось анализу факторов возможной экологической агрессии, установлению времени и выраженности основных клинических проявлений (кашель, тахипноэ, степень дыхательной недостаточности, вариабельность аускультативной картины в легких), а также ответ на проводимую терапию. Все наблюдаемые дети обследованы общепринятыми клинико-лабораторными методами. Согласно клиническим рекомендациям, проводились дополнительные иммунологические исследования: определение общего и специфических иммуноглобулин G (IgG)-антител к спектру возможных причинно-значимых аллергенов, а также общего IgЕ.
Методы лучевой диагностики включали рентгенограмму органов грудной клетки (в качестве первого скринингового исследования) и компьютерную томографию (КТ) высокого разрешения для детального изучения характера изменений в легочной ткани.
С учетом возрастного состава обследуемой когорты исследование функции внешнего дыхания проводили двумя способами: детям младшего возраста (до 6 лет) с помощью бронхофонографии, а детям старше 6 лет, когда становится возможным выполнение адекватных дыхательных паттернов, – спирометрии. В зависимости от характера нарушений результаты интерпретировали как рестриктивные, обструктивные или смешанные.
Результаты
За исследуемый период в отделении пульмонологии проведено лечение и обследование 13 пациентов с ГП.
Принимая во внимание, что ГП развивается чаще у детей с предрасположенностью к аллергическим реакциям, проанализирован личный и семейный аллергоанамнез пациентов. Отягощенность по атопии выявлена у 8 пациентов, из них отягощенный семейный анамнез по аллергопатологии у 4 детей.
У пациентов с острым и подострым течением ГП в клиническом статусе доминировали признаки дыхательной недостаточности в виде одышки смешанного характера, усиливающейся при физической нагрузке и гипоксемии SpO2<90, что требовало дополнительной респираторной поддержки. Необходимо отметить, что дыхательная недостаточность 2-й степени отмечалась у детей младшего возраста. Кашель носил непродуктивный или малопродуктивный характер. Цианоз носогубного треугольника отмечался у 2 (15,3%) детей младшего возраста. Среди внелегочных симптомов у 6 больных наблюдались субфебрилитет и выраженная утомляемость, причем 2 пациента, у которых лихорадка носила фебрильный характер, также относились к первой возрастной группе. Снижение массы тела не было выявлено ни у одного из наблюдаемых нами детей с острым течением ГП.
У детей с хроническим течением болезни, согласно анамнестическим данным, в дебюте заболевания присутствовали острые проявления (признаки дыхательной недостаточности, лихорадка), однако на момент госпитализации данные жалобы отсутствовали.
Анализ анамнестических данных свидетельствовал, что истинный характер заболевания у 1 пациента с хроническим течением ГП был установлен отсроченно. Ребенок получал стационарное лечение в районной больнице с диагнозом «двусторонняя пневмония», также наблюдался по месту жительства с диагнозом «рецидивирующий бронхит», однако, несмотря на проведенную терапию, жалобы и аускультативная картина в легких носили стойкий характер. Диагноз ГП в данном случае был установлен через 8 месяцев от начала заболевания.
Несмотря на хронический характер течения и стаж заболевания от 1 до 3 лет, на момент проведения исследования отставание в физическом развитии и деформация концевых фаланг пальцев («пальцы Гиппократа») у пациентов не определялись, что можно расценивать как среднетяжелое течение ГП.
Физикальные изменения со стороны легких присутствовали у всех больных. При аускультации выслушивалась крепитация, которая чаще определялась в нижних отделах легких, а также в паравертебральных областях. У 3 детей помимо крепитации выслушивались разнокалиберные влажные и сухие хрипы, что свидетельствовало о вовлечении в патологический процесс всего бронхиального дерева. Вариабельность клинических симптомов у обследованных детей представлена на рис. 1.
При лабораторном обследовании только у одного ребенка в общем анализе крови отмечался лейкоцитоз до 19 тыс.×109, без сдвига лейкоцитарной формулы, а также повышение уровня неспецифических маркеров воспаления, таких как скорость оседания эритроцитов (30 мм/ч; норма: 0–15 мм/ч) и С-реактивный белок (8 мг/л; норма: 0–5 мг/л), у остальных пациентов не отмечалось специфических изменений.
Среди причинно-значимых аллергенов у детей с ГП наиболее часто встречались плесневые грибы (Penicillium notatum, Alternaria tenuis, Aspergillus fumigatus), которые были выявлены у 5 (38,4%) пациентов. Вторыми по частоте встречаемости (3 пациента) являлись антигены (АГ) птиц, а именно: эпителий, перо павлина (7,6%), попугая (7,6%), интестинальной муцин домашних кур (7,6%). У 2 (15,3%) детей развитие пневмонита было ассоциировано с эпидермальными аллергенами животных: шерсти кошки и эпителием крыс. Сенсибилизация к аллергенам термофильных актиномицетов и грибов, содержащихся в прелом сене (Saccharopolyspora rectivirgula; Thermoactinomyces viridis; Thermoactinomyces sacchari) выявлена у 1 (7,6%) пациента. Стоит отметить, что у 3 (23%) пациентов определена поливалентная сенсибилизация.
У 4 больных при проведении лабораторной диагностики аллерген не выявлен. Спектр аллергенов у обследованных пациентов представлен на рис. 2.
При ГП у детей могут отмечаться сопутствующие IgE-опосредованные реакции. Повышение уровня общего IgE было обнаружено у 7 из 13 пациентов. Заболевания, ассоциированные с первым типом аллергических реакций, были диагностированы у 8 пациентов. Необходимо отметить, что у 2 пациентов наблюдалась реализация последовательности «аллергического марша», у 5 – кожные или респираторные проявления атопии в различные возрастные периоды детства.
У одного ребенка диагностирована атопическая бронхиальная астма, у троих – сезонный аллергический ринит, у 5 – атопический дерматит в анамнезе.
При оценке функции внешнего дыхания (ФВД) у 4 пациентов (возраст >6 лет) было отмечено стойкое снижение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), т.е. рестриктивный тип вентиляционных нарушений сочетался с обструктивными изменениями. Из них при остром течении ГП диагностированы умеренные изменения скоростных показателей у одного пациента, среднетяжелые – у 3. У пациента с хроническим течением пневмонита диапазон значений варьировался от 60–69%, что расценивалось как умеренные нарушения ФВД [1].
У 4 пациентов младшего возраста с острым течением ГП, по результатам бронхофонографии выявлены выраженные нарушения проходимости средних и нижних дыхательных путей, у 2 детей с хроническим течением пневмонита – умеренные нарушения.
Несмотря на вариабельность КТ-картины, у всех детей с ГП были отмечены нарушения пневматизации по типу «матового стекла» за счет альвеолярного компонента (100%).
У 2 пациентов с острым течением ГП присутствовали фиброзные тяжи, преимущественно в нижних отделах обоих легких, а также по заключению КТ органов грудной клетки у 1 пациента выявлены центролобулярные узелки. Фиброзные изменения, преимущественно в нижних отделах обоих легких, были выявлены у всех пациентов (100%) с хроническим течением ГП (рис. 3). При этом у одного из них фиброзные изменения носили выраженный характер с формированием тракционно расширенных сегментарных бронхов и формированием ретенционных кист.
В терапии применялись как системные (СГКС), так и ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС). Дли-тельность применения препаратов варьировалась от 14 дней до 6 месяцев в зависимости от тяжести заболевания и формы ГП, индивидуальной вариабельности регресса клинической картины и рентгенологических данных, а также возможности полной элиминации причинно-значимого аллергена. При остром ГП у 5 пациентов длительность терапии СГКС составила 7–10, у 2 – 14 дней, у 1 ребенка – 2 месяца. Необходимо отметить, что столь длительный курс 1 одного пациента был связан с развитием нежелательных побочных эффектов в виде выраженного усиления кашля при терапии ИГКС. С учетом системных побочных эффектов СГКС пациенты после стабилизации состояния продолжали терапию ингаляционными формами ГКС в высоких дозах до 3–6 месяцев в зависимости от клинических проявлений и изменений согласно проводимой имидж-диагностики. На фоне проводимой терапии у всех пациентов с острым течением ГП наблюдалось полное клиническое выздоровление, а также регресс патологических изменений по результатам КТ. При хронической форме ГП СГКС использовались только во время обострения и назначались длительностью от 3 до 10 дней с последующим переходом на ингаляционные формы с условием строго разобщения с причинно-значимым аллергеном.
Обсуждение
Проведенное исследование подтверждает, что, несмотря на многообразие клинических форм ИЗЛ, ГП встречается наиболее часто среди интерстициальных заболеваний у детей старше 2 лет [3, 9, 10]. Необходимо отметить, что в течение последних 1,5 лет мы наблюдаем тенденцию к увеличению числа случаев диагностики ГП у детей в Астраханской области по сравнению предыдущим периодом (с января 2019 по декабрь 2021 г.). Если ранее в течение 3 лет были выявлены 10 пациентов, то за исследуемый период с 1 января 2022 по 30 апреля 2023 г. число больных возросло до 13 и 9 случаев и были впервые диагностированы. На наш взгляд, увеличение частоты встречаемости данной нозологической формы напрямую связано с рутинным введением КТ в алгоритм диагностики бронхолегочной патологии, а также с появлением большей осведомленности и настороженности со стороны врачей.
Согласно литературным данным, несмотря на то что заболевание чаще диагностируется во втором периоде детства, пациенты первых лет жизни составляют от 10 до 25% от общей популяции больных педиатрического возраста, что совпадает с нашими результатами [4, 8, 9].
В ходе работы нами были выявлены особенности клинического течения ГП в разных возрастных группах. Необходимо отметить, что именно дети младшего возраста реализовывали пневмоническую форму заболевания, в связи с чем первоначально были госпитализированы в инфекционный стационар. У детей школьного возраста, несмотря на весь характерный клинический симптомокомплекс, заболевание характеризовалось менее выраженной степенью дыхательной недостаточности и интоксикационного синдрома. Наши результаты совпадают с ранее описанными особенностями течения заболевания у детей в различные возрастные периоды как в зарубежной литературе, так и отечественными авторами [1, 4, 9]. В то же время продемонстрировано, что независимо от возраста на первый план в клинической картине заболевания выступают признаки дыхательной недостаточности, реализованной вследствие как бронхиальной обструкции, так и изменений на уровне альвеол, что нашло свое отражение в динамических изменениях показателей ФВД в виде снижение ОФВ1 и ФЖЕЛ.
Как известно, поиск, а в дальнейшем изоляция значимого аллергена, являются первостепенной задачей при любом аллергическом заболевании. В нашей работе иммунологические исследования были сосредоточены на поиске специфических IgG к антигенам, круг которых уточнялся первоначально при сборе анамнеза [4]. Сенсибилизация к единственному антигену наблюдалась у 9 пациентов, в то время как полисенсибилизация – у четверых, при этом особенностей течения заболевания выявлено не было. Необходимо отметить, что обнаружение в плазме крови пациентов преципитирующих антител указывает только на воздействие аллергена, а подтвердить заболевания возможно только в интерпретации с данными анамнеза и клинической симптоматикой [4, 5, 11]. У 4 больных специ-фические IgG выявлены не были, что связано, на наш взгляд, с ограниченным набором диагностических тест-систем для определения «виновного аллергена». У 2 из них заболевание стартовало после регулярного посещения нового плавательного комплекса, что значительно затруднило поиск этиологически значимого фактора. С одной стороны, не исключается микробная этиология у данных пациентов, в частности Acantamoeba, с другой – химические соединения (хлор, бром), которые могли использоваться для обеззараживания воды в бассейне [2, 5, 11, 12]. Необходимо отметить, что, согласно данным медицинской литературы, спектр антигенов, инициирующих старт или обострение ГП у детей, совпадают с антигенным разнообразием, выявленным в нашем исследовании [1, 2, 4, 5, 9, 13].
По данным различных авторов, сочетание ГП и бронхиальной астмы достигает 5–25%, однако в нашем исследовании рассуждать о достоверной доле сопутствующей аллергической коморбидности не представляется возможным из-за небольшой когорты обследованных [4].
Заключение
ИЗЛ у детей на современном этапе характеризуются многообразием нозологических форм и представляют в настоящее время важную медико-социальную проблему. Проведенное исследование демонстрирует, что ГП может характеризоваться гетерогенностью клинической картины и вариабельностью причинно-значимых аллергенов в различные возрастные периоды жизни. Благодаря высокой настороженности, обобщению клинических симптомов, использованию и доступности методов имидж-диагностики была осуществлена своевременная диагностика и лечение ГП у обследованных пациентов, что способствовало реализации благоприятного прогноза заболевания у большинства детей.
Вклад авторов. Д.Ф. Сергиенко – концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста. О.А. Башкина – редактирование.
