Дерматозы у гериатрических пациентов


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2018.s1.16-20

А.В. Власова (1), А.А. Мартынов (2)

1) Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), Москва, Россия; 2) Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии, Москва, Россия
В обзорной статье представлены данные о распространенных дерматозах у пожилых пациентов. В настоящее время эта тема практически не обсуждается в российской гериатрии. Актуальность проблемы возрастает в связи с ростом продолжительности жизни и ухудшением доступности специализированной помощи (в частности, дерматологической), особенно для пожилых пациентов. В рамках обзора представлен ряд клинических случаев у пожилых пациентов.
Ключевые слова: старение, кожа, дерматоз, пожилой пациент, возрастные изменения

Введение

По данным Организации Объединенных Наций, доля пожилых людей в структуре населения мира достигнет к 2050 г. 22%. Сегодня в странах Европы эта доля уже составляет 25%, в Японии – более 30%. Во многих странах расходы на пенсионное обеспечение могут вырасти в 2–3 раза [1]. В 2017 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) акцентировала внимание на неготовности международной системы охраны здоровья ответить на потребности людей старшего возраста и призвала улучшить координацию усилий между врачами разного профиля в оказании им медицинской помощи. Директор Департамента ВОЗ по вопросам старения и жизненного цикла Джон Берд сообщил, что «медицинские и социальные работники на всех уровнях могут сыграть важную роль в улучшении положения пожилых людей». ВОЗ рекомендует реагировать на их «комплексные потребности», не ограничиваясь обсуждением болезней, с которыми они приходят к врачам [2].

Значительно изменяется структура заболеваний по мере старения, в т.ч. кожных. Изменения, происходящие в организме, налагают отпечаток на характер и особенности течения дерматозов. Многие исследователи показали, что кожные болезни чаще встречаются у пожилых людей, чем у остальной популяции. Так, было выяснено, что 40% американцев между 65 и 74 годами жизни имеют минимум одно достаточно серьезное кожное заболевание, требующее обращения за помощью к врачу. У пожилых людей старше 74 лет выявлялась еще большая встречаемость тяжелых дерматозов. К сожалению, в российской официальной статистике отсутствует информация об истинном распространении болезней кожи среди изучаемого контингента [3–4].

Оценка соматического состояния пожилого пациента в обязательном порядке должна включать осмотр всех кожных покровов (даже в отсутствие соответствующих жалоб). Старение кожи условно подразделяют на естественное внутреннее и экзогенное старение (вызванное преимущественно ультрафиолетовыми лучами и другими внешними факторами, синоним – фотостарение). Естественное старение – изменения, которые представляют собой проявления нормальной зрелости, характерной для всех людей [5, 6].

Особенности дерматозов у лиц пожилого возраста

У пожилых людей происходят значительные морфологические и функциональные изменения в коже:

  • уменьшается количество нервных рецепторов, ослабляются и изменяются нервно-сосудистые реакции;
  • снижаются бактерицидные свойства кожи, ее электросопротивляемость, терморегуляция;
  • снижаются метаболические процессы в коже, накапливаются недоокисленные продукты обмена веществ, развивается тканевая гипоксия;
  • истончается эпидермис за счет преимущественного уменьшения рядов клеток шиповидного слоя (апоптоз кератиноцитов); в дерме – дистрофические изменения волокнистых структур, уменьшение количества и дистрофия клеточных элементов, утолщение и облитерация сосудов, атрофия сально-волосяных фолликулов и потовых желез;
  • возрастные особенности иммунной недостаточности (синдром истощения), склонность к развитию иммунопатологических реакций [5].

Микроскопия кожи пожилых людей выявляет следующие нарушения:

  • сглаживание границы дермы и эпидермиса (теряется нормальный складчатый вид);
  • уменьшение числа меланоцитов и клеток Лангерганса;
  • атрофию с понижением количества фибробластов, тучных клеток и кровеносных сосудов;
  • депигментацию волос;
  • утрату волосяных фолликулов;
  • сокращение числа потовых желез;
  • уменьшение количества коллагена, эластина и основного вещества [5].

В условиях демографического старения населения число коморбидных заболеваний значительно повышается. Наличие высокой коморбидности приводит к росту смертности пациентов с хроническими заболеваниями, снижению качества жизни и их социальной дезадаптации [7]. Распространенность коморбидности составляет до 98% у пациентов старшей возрастной группы (>65 лет) [8]. Число пожилых людей, страдающих одновременно четырьмя и более заболеваниями, по прогнозу ученых из Ньюкаслского университета, удвоится к 2035 г. [9]. Отличительной чертой дерматозов у пожилых людей является возникновение дерматозов на фоне других, чаще всего хронических, заболеваний, в результате чего развивается т.н. синдром взаимного отягощения. При этом сочетание симптомов дерматоза с симптомами сопутствующих заболеваний, число которых по мере старения увеличивается, создает значительные диагностические и лечебные сложности. С другой стороны, источником ошибок диагностики может быть наличие «букета» симптомов при системных дерматозах, удельный вес которых достаточно высок. В геронтологии известны случаи несоответствия между скудной симптоматикой и тяжестью заболевания со склонностью к хроническому рецидивирующему течению и появлению атипичных форм дерматозов [10]. Старческая ареактивность обусловливает развитие субклинических форм с медленным нарастанием клинических признаков дерматоза, однако нередко поражение кожи приобретает диссеминированный характер. По данным ряда авторов, в Российской Федерации около 75% пациентов пожилого возраста хронически находятся в состоянии декомпенсации, что приводит к снижению качества жизни, инвалидизации и смерти. В пожилом возрасте дерматолог нередко является единственным специалистом, к которому обращается пациент, и первым, кто может выявить наличие соматической патологии [11].

Виды поражений кожи в пожилом возрасте

Наиболее частыми поражениями кожи (не дерматозы) в старческом возрасте являются трофические изменения и язвы, с которыми многие пациенты обращаются напрямую к хирургу. В Российской Федерации, по данным ряда авторов, на долю лиц пожилого возраста на амбулаторном приеме у дерматолога приходится 24,3% пациентов с экземой и 15,5% с псориазом, в стационарных условиях – 26,7 и 46,7% случаев соответственно [11]. Согласно данным другого российского исследования, из 457 гериатрических пациентов с дерматозами, включенных в исследование, 22% обратились к дерматологу именно с диагнозом экзема (рис. 1) [11–13].

Возрастные изменения свойственны многим хроническим дерматозам, отметим лишь некоторые распространенные заболевания.

Среди воспалительных заболеваний кожи наиболее распространены у пожилых следующие дерматозы [5]:

  • ксероз (сухая кожа);
  • поверхностные микозы;
  • контактные дерматиты;
  • застойный дерматит;
  • себорейный дерматит;
  • розовые угри (в т.ч. ринофима).

В пожилом возрасте аллергические и зудящие дерматозы занимают ведущее место в структуре кожной патологии, составляя 55,8 и 47,4% соответственно, что определяет высокую актуальность проблемы [14]. При этом заболеваемость, а соответственно, и потребность по отдельным видам специализированной помощи (в т.ч. и дерматологической) в 1,5–3 раза выше, чем у людей трудоспособного возраста [15]. Зуд является одной из самых распространенных связанных с кожей жалобой пожилых больных. В большинстве случаев зуд вызван только ксерозом, часто обостряется при низкой влажности, частом мытье или нанесении на кожу раздражителей. Так называемый патологический зуд может быть обусловлен различными причинами: заболеваниями нервной системы (паркинсонизм, психозы, эпилепсия, психопатия и др.), внутренних органов (печень, поджелудочная железа, почки), эндокринными нарушениями (сахарный диабет, тиреотоксикоз), злокачественными опухолями внутренних органов и крови (лейкозы, лимфогрануломатоз) [16]. С учетом многочисленных изменений, которые сопровождают преклонный возраст, устранение зуда в пожилом возрасте представляет особую клиническую, зачастую полидисциплинарную проблему [17].

Опоясывающий лишай. В пожилом возрасте вследствие снижения иммунной реактивности организма возрастает заболеваемость вирусными инфекциями, в т.ч. рецидивирующими формами. Достаточно часто развивается опоясывающий лишай, возбудителем которого является вирус герпеса. Заболеваемость опоясывающим лишаем достигает своего пика в возрасте 75 лет и составляет приблизительно 1500 случаев на 100 тыс. человек ежегодно [18]. Заболевание развивается при проникновении вируса в ослабленный организм или возникает вследствие реактивации ранее занесенной инфекции. Чаще всего на коже грудной клетки, лица, верхних конечностей появляются болезненные сгруппированные пузырьки с прозрачным содержимым на гиперемированном основании (рис. 2). Постгерпетическая невралгия, редкая среди пациентов моложе 40 лет, отмечается более чем у 40% больных 60–69 лет и у 50% пациентов 70 лет и старше [18].

Онихомикоз отмечается приблизительно у 40% пациентов старше 60 лет, а микоз стоп – приблизительно у 80% этой группы населения (рис. 3, 4) [19–21].

Дерматозы параонкологические (син. дерматозы паранеопластические) – кожные реакции на злокачественные новообразования внутренних органов и систем, которые изменяют физиологические процессы в организме и приводят к накоплению в нем обычно биологически активных веществ (гормоны, факторы роста и др.) и опухолевых антигенов, способствующих возникновению новых клинических симптомов (рис. 5) [5].

Поражения кожи и слизистых оболочек при этом можно разделить на 3 группы [5]:

  • наследственные синдромы, при которых злокачественная опухоль сочетается с заболеванием кожи и слизистых оболочек;
  • паранеопластические дерматозы, обусловленные влиянием опухоли на метаболизм, иммунитет и регуляторные системы организма;
  • метастазирование злокачественных опухолей в кожу и слизистые оболочки.

Новообразования. Заболеваемость раком кожи, включая меланому, экспоненциально возрастает с возрастом, видимо, отчасти в связи с накопительным воздействием канцерогенов в течение жизни, влияющих на клеточное деление и приводящих к риску мутаций. Главным этиологическим фактором развития рака кожи является ультрафиолетовое излучение. Злокачественные опухоли чаще всего появляются на лице, с нечеткими контурами, розового или коричневого цвета, склонные к изъязвлению и распаду [22].

Наиболее распространенные типы опухолей кожи у пожилых людей [5]:

Доброкачественные опухоли:

  • себорейный кератоз;
  • капиллярные гемангиомы;
  • акрохордоны;
  • гиперплазия сальных желез.

Предраковые образования [5]:

  • старческий кератоз (рис. 6, 7);
  • болезнь Боуэна.

Злокачественные опухоли [5]:

  • базально-клеточный рак (базалиома; рис. 8, 9);
  • плоскоклеточный рак;
  • меланома.

Сбору анамнеза у лиц пожилого возраста с дерматозами необходимо посвятить достаточно много времени, т.к. от его тщательности во многом будет зависеть эффективность последующей терапии. Необходимо выяснить перенесенные кожные и соматические заболевания, сопутствующие соматические заболевания, лекарственные препараты, получаемые больными в прошлом и в настоящее время, аллергоанамнез.

Лечение

Фармакотерапия пациентов пожилого возраста имеет ряд сложностей по следующим причинам [23]:

  • возрастные изменения фармакокинетики и фармакодинамики;
  • вынужденная полипрагмазия из-за полиморбидности;
  • низкая приверженность лечению;
  • высокая частота побочных эффектов;
  • ограниченные финансовые возможности для покупки эффективных лекарств.

Также важно обратить внимание на то, что у пожилых вредна не только гипо-, но и гипердиагностика в силу неправильного восприятия возрастных норм, данных функциональных исследований и клинических анализов, трактовка их как симптомов заболевания и последующая нерациональная фармакотерапия [24].

У пожилых пациентов в силу полиморбидности важно учесть лекарственное взаимодействие различных препаратов, рассмотреть возможность отмены на время части из них (соотнеся важность решения кожной и соматических проблем). Безусловно, при возможности необходимо отдавать предпочтение наружному лечению, внимательно отнестись к уходу за кожей (он должен отличаться от такового в других возрастных периодах). Через чувствительную кожу пожилых людей препараты всасываются быстрее и системные эффекты проявляются быстрее, поэтому для пожилых предпочтительны более легкие лекарственные формы – кремы или эмульсии (особенно на лице и в складках кожи) [25].

Заключение

В заключение следует отметить, что в процессе послевузовской подготовки врачей – гериатров, семейных врачей и терапевтов, важно уделять больше внимания вопросам правильного ухода за кожей пожилых пациентов, отличиям физиологического и патологического старения кожи, связи соматических заболеваний и заболеваний кожи у пожилых, индивидуальному подходу к терапии, соответствующему возрастным особенностям пациентов.


Литература


1. Life Extension Advocacy Foundation Life Extension Advocacy Foundation (LEAF) 2017. Does WHO Five Year Plan Leave Healthy Aging Out of the picture? https://www.leafscience.org/does-who-five-year-plan-leave-healthy-aging-out-of-the-picture/.

2. Пресс-релиз ВОЗ, 2017 «Службы здравоохранения не должны более оставлять пожилых людей без внимания». http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2017/health-older-people/ru/

3. Альбанова В.И. Дерматозы климактерического периода. Росc. журн. кожных и венерических болезней. 2002;2:38–41.

4. Ибрагимов Ш.И. Структура кожной патологии у лиц пожилого и старческого возраста. Вестн. дерматологии и венерологии. 1990;2:37–40.

5. Фитцпатрик Д.Е., Элинг Д.Л. Секреты дерматологии. М., 1999.

6. Batisse D., Bazin R., Baldeweckt T., et al. Age related changes in the folding capacity of the skin. France: L’Oreal Recherche, 2002.

7. Bayliss E.A., Steiner J.F., Fernald D.H., Crane L.A., Main D.S. Descriptions of barriers to self-care by persons with comorbid chronic diseases. Ann. Fam. Med. 2003;1(1):15–21.

8. Fuchs Z., Blumstein T., Novikov I. Morbidity, comorbidity, and their association with disability among community-dwelling oldest in Israel. J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. 1998;53A(6):M447–M455.

9. Kingston A., Robinson L., Booth H., Knapp M., Jagger C. Projections of multi-morbidity in the older population in England to 2035: estimates from the Population Ageing and Care Simulation (PACSim) model. Age and Ageing. 2018. Doi:10.1093/ageing/afx201.

10. Лецкалюк А. Основные звенья клинического диагноза и источники его ошибок. Киев, 2007.

11. Сергеева И.Г. Региональные особенности патологии кожи в пожилом возрасте в условиях промышленного центра Западной Сибири (сравнительное эпидемиологическое и клинико-морфологическое исследование). Дисс. докт. мед. наук. М., 2008.

12. Довжанский С.И. Патогенез и клиника хронических дерматозов у больных пожилого и старческого возрастаю. Вестн. дерматологии и венерологии. 2002;6:8–11.

13. Сергеева И.Г., Якубович А.И. Воспалительные заболевания кожи в пожилом и старческом возрасте. Бюл. ВСНЦ СО РАМН. 2006;5:161–63.

14. Ибрагимов Ш.И. Особенности клиники, патогенеза и терапии экземы у больных пожилого и старческого возраста. Дисс. канд. мед. наук. М., 1991.

15. Лазебник Л.Б. Практическая гериатрия. М., 2002.

16. Кузина З.А., Варламова Н.А., Исаева О.И., Корплякова Н.И., Майшанов И.А. Совершенствование терапии зудящих дерматозов в геронтологии. Естественные и технические науки. 2015;9(87):52–54 .

17. Звездина И.В. Оптимизация местной терапии пруригинозной экземы и кожного зуда у лиц пожилого и старческого возраста. Дисс. канд. мед. наук. М., 2005.

18. Scott F.T., Leedham-Green M.E., Barrett-Muir W.Y., et al. A study of shingles and the development of postherpetic neuralgia in East London. J. Med.Virol. 2003;70(Suppl. 1):24–30. Doi: 10.1002/jmv.10316.

19. Курдина М.И. Онихомикозы в геронтологии. Дерма. 2002;2:4–6.

20. Calabro G., Gallo L., Pontillo A., Rescigno O. An epidemiological survey of onychomycosis in aged patients. J. EADV. 2007:443.

21. Martin E.S., Elewski B.E. Cutaneous fungal infections in the elderly. In: Geriatric Dermatology, edited by B.A. Gilchrest. Philadelphia, W.B. Saunders. 2002. 59 р. Doi: 10.1016/S0749-0690(03)00034-X.

22. Sachs D.L., Marghoob A.A., Halpern A. Skin cancer in the elderly. In: Geriatric Dermatology, edited by B.A. Gilchrest. Philadelphia, W.B. Saunders. 2001. 715 р. Doi: 10.1016/s0749-0690(05)70095-1.

23. Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии. Киев, 2008.

24. Чеботарев Д.Ф. Гериатрия: Учебное пособие. М., 1990.

25. Hahnel E., Blume-Peytavi U., Trojahn C., Kottner J. Associations between skin barrier characteristics, skin conditions and health of aged nursing home residents: a multi-center prevalence and correlational study. BMC Geriatr. 2017;17(1):263. Doi: 10.1186/s12877-017-0655-5.


Об авторах / Для корреспонденции


Автор для связи: А.В. Власова – к.м.н., доцент кафедры Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), Москва, Россия; тел. 8 (495) 225-83-74, e-mail: avvla@mail.ru


Бионика Медиа