ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространенность хронического тонзиллита среди населения колеблется в широких пределах. У взрослых она составляет от 5–6 до 37%, а у детей – от 15 до 63%. В группе часто болеющих детей хронический тонзиллит составляет 40% и выше. Нужно иметь в виду, что между обострениями, а также при безангинной форме хронического тонзиллита симптомы заболевания бывают во многом привычными и мало или совсем не беспокоят пациента, что значительно занижает действительную распространенность заболевания. Часто хронический тонзиллит выявляют лишь в связи

с обследованием пациента по поводу какой-то другой болезни, в развитии которой хронический тонзиллит играет большую роль. Во многих случаях хронический тонзиллит, оставаясь нераспознанным, имеет все отрицательные факторы тонзиллярной очаговой инфекции, ослабляет здоровье человека, ухудшает качество жизни.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология

Среди бактериальной флоры, постоянно вегетирующей в небных миндалинах, возбудителями тонзиллита могут быть стрептококки, стафилококки и их ассоциации, пневмококки, H. influenzeae, M. Catarrhalis.

Основным этиологическим фактором в развитии хронического тонзиллита и его осложнений остается бета-гемолитический стрептококк группы А.

По данным зарубежных и отечественных исследователей, в этиологии хронического тонзиллита его доля составляет у детей 30%, у взрослых 10–15%. Реже встречаются стрептококки серологических групп С и G.

Далее по частоте встречаемости следуют золотистый стафилококк, гемолитический стафилококк и облигатно-анаэробные микроорганизмы, отдельного внимания заслуживают внутриклеточные и мембранные паразиты (хламидии, микоплазмы), нередко выявляемые при хроническом тонзиллите.

Накоплено немало данных о частой связи двух факторов при хроническом тонзиллите: стрепто­кокковой инфекции и предрасположенности к ней.

В семьях больных хроническим тонзиллитом отмечается более высокая частота носительства стрептококковой инфекции и распространенности хронического тонзиллита, чем в общей популяции.

Факторы риска ХТ:

• возраст;
• климатические и географические условия;
• состояние местного и общего иммунитета;
• частота респираторных заболеваний, которые приводят к утрате нормального строения лимфоидного органа и развитию гипоксических изменений;
• детские инфекции: корь, скарлатина, ветряная оспа;
• нарушение питания и плохие материально-бытовые условия;
• состояние окружающей среды, включая уровень загрязненности воздуха промышленными отходами;
• кариозные зубы, хронический гнойный синусит, затрудненное носовое дыхание (гипертрофический ринит, аденоиды).

Патогенез

По патогенезу различают две формы:

а) хронический тонзиллит как следствие перенесенных в детстве многократных ангин, нарушивших механизмы тканевого иммунитета и создавших благоприятные условия для постоянного вегетирования в небных миндалинах патогенной флоры;

б) первично развивающийся хронический тонзиллит без острых ангинозных эксцессов.

Обе формы развития хронического тонзиллита обусловлены рядом внешних и внутренних причин.

У здоровых людей в лакунах н/миндалин постоянно присутствуют различные микроорганизмы, именно здесь происходит презентация антигенов (АГ) и индукция иммунного ответа. В лакунах АГ распознаются, фагоцитируются и презентируются В- и Т-клеткам лимфоидной ткани н/миндалин, где развиваются антигенспецифичные Т- и В-клеточные реакции. В нормальных условиях микроорганизмы (МО), живущие на слизистой оболочке ротоглотки, не могут проникать в глубокие слои ткани и развивать инфекционно-воспалительный процесс.

Внедрение МО обусловлено синтезом инвазивных ферментов, которое возможно при формировании дисбиоза слизистой оболочки вследствие различных неблагоприятных факторов, основным из которых является угнетение специфических и неспецифических факторов естественной резистентности макроорганизма.

По мнению многих исследователей, одним из факторов возникновения хронического тонзиллита является анатомическое строение небных миндалин, в частности наличие глубоких крипт, в которых скапливаются, размножаются и оказывают некробиотическое влияние на окружающую лимфаденоидную ткань ассоциации патогенной флоры.

Важным условием развития хронического воспаления в небных миндалинах являются анатомические условия, в которых они находятся: прикрытие лакун треугольной и полулунной складками, глубокие ниши небных миндалин и их ущемление между передней и задней небными дужками, наличие дополнительных ниш, в которых располагается миндаликовая ткань. В этих условиях слизистые железы, продуцирующие омывающую и обеззараживающую слизь, из-за обтурации перестают выполнять эту важную роль.

Другим фактором, способствующим развитию хронического тонзиллита, является нарушение носового дыхания. Вдыхание через рот охлажденного воздуха или употребление холодных напитков играет двоякую патогенетическую роль – непосредственно влияет на тканевые биохимические процессы (снижает или даже приостанавливает их) и вызывает ряд физиологических реакций (холодовый спазм сосудов, рефлекторное нарушение вегетативной регуляции трофических функций). В патогенезе хронического тонзиллита существенную роль играют нарушения защитного механизма, отграничивающего очаг воспаления. Когда частично или полностью утрачена барьерная функция, очаг воспаления превращается во входные ворота для инфекции, становится возможным поражение ряда других органов и систем, что определяется реактивными свойст­вами организма.

Говоря о патогенезе хронического тонзиллита, важно также отметить, что естественная роль небных миндалин в формировании иммунитета совершенно извращается, т.к. при хроническом воспалении в миндалинах образуются новые антигены под влиянием патологических белковых комплексов (вирулентных микробов, эндо- и экзотоксинов, продуктов деструкции тканевых и микробных клеток и др.), что вызывает образование аутоантител против собственных тканей.

Хронический тонзиллит часто становится причиной развития других заболеваний или утяжеляет их течение. Многочисленные исследования, проведённые за последние десятилетия, подтверждают связь хронического тонзиллита с ревматизмом, полиартритом, острым и хроническим гломерулонефритом. сепсисом, системными заболеваниями, дисфункцией гипофиза и коры надпочечников, неврологическими заболеваниями, острыми и хроническими заболеваниями бронхолегочной системы и др.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В отечественной медицине наибольшее распространение получили две классификации хронического тонзиллита, имеющие практическую значимость: И.Б. Солдатова (1975) с разделением хронического тонзиллита на компенсированную и декомпенсированную формы.

Компенсированная форма хронического тонзиллита характеризуется местными признаками хронического воспаления миндалин без выраженной общей реакции, периодическими острыми стрептококковыми тонзиллофарингитами в анамнезе (не чаще 1 раза в 1–2 года) либо безангинным течением воспаления, для декомпенсированной формы характерны частые ОТФ (несколько раз в год), паратонзиллиты и паратонзиллярные абсцессы в анамнезе, наличие сопряженных (метатонзиллярных) заболеваний.

Б.С. Преображенского и В.Т. Пальчуна (1964) с разделением на простую форму и две токсико-аллергические формы.

Простая (компенсированная) форма хронического тонзиллита характеризуется отсутствием видимой реакции со стороны всего организма, обострений (пов­торных ангин) и протекает лишь с местными симптомами, субъективными жалобами и объективными (местными) признаками заболевания.

Токсико-аллергические формы протекают с местными и общими осложнениями.

Токсико-аллергическая форма I (ТАФ 1) характеризуется периодическими ангинами в анамнезе, всеми вышеназванными признаками простой формы хронического тонзиллита в сочетании с общими токсико-аллергическими явлениями.

Токсико-аллергическая форма II (ТАФ II) характеризуется более выраженными признаками первой токсико-аллергической формы.

ДИАГНОЗ

Клинические признаки и симптомы

Больные хроническим тонзиллитом предъявляют жалобы на частые острые стрептококковые тонзиллофарингиты дискомфорт в глотке, отхождение «гнойных» пробок и неприятный запах изо рта.

При хроническом тонзиллите наблюдают умеренно выраженные симп­томы общей интоксикации – такие, как периодическая или постоянная субфебрильная температура тела, потливость, повышенная утомляемость, в т.ч. умственная, нарушение сна, умеренные головокружение и головная боль, снижение аппетита и др.

Одним из наиболее достоверных признаков заболевания считают наличие острых стрептококковых тонзиллофарингитов в анамнезе. При этом у больного обязательно нужно выяснить частоту и тяжесть течения ОТФ.

Физикальное обследование

Патогномоничного симптома хронического тонзиллита нет.

Диагноз хронического тонзиллита устанавливают на основании наличия нескольких субъективных и объективных признаков заболевания.

Местные признаки

Наиболее достоверные местные признаки заболевания:

• гиперемия и валикообразное утолщение краев небных дужек;
• рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками;
• разрыхленные или рубцово-измененные и уплотненные миндалины;
• казеозно-гнойные пробки или жидкий гной в лакунах миндалин;
• регионарный лимфаденит – увеличение шейных лимфоузлов.

Общие признаки:

• субфебрильная температура (периодическая);
• тонзиллогенная интоксикация (слабость, разбитость, утомляемость и т.д);
• боли в суставах и функциональные нарушения со стороны сердца на фоне тонзилогенной интоксикации.

Клинико-диагностические характеристики отдельных форм хронического тонзиллита представлены в табл. 1.

Возможные регионарные заболевания, обусловленные хроническим тонзиллитом:

• паратонзиллярный, парафарингеальный и заглоточный абсцессы;
• шейный лимфоаденит;
• медиастениты;
• воспаление среднего уха и околоносовых пазух.

Общие заболевания:

• Острый и хронический тонзиллогенный сепсис.
• Ревматизм, формирование пороков сердца.
• Гломерулонефрит.
• Инфекционный неспецифический полиартрит.
• IgA-нефропатия.
• Псориаз.
• PANDAS – pediatric autoimmune neuropsychiatric associated with streptococcal infection (детские аутоиммунные нейропсихические расстройства, связанные со стрептококковой инфекцией).
• Расстройства движения (хорея, тики, дистония, паркинсонизм).
• Психические нарушения (особенно эмоциональные).
• Расстройства сна.
• Инфекционно-аллергические заболевния мо­­­че­­­вы­­делительной систе­мы, суставов и других органов и систем.

Примеры формулировки диагноза:

• Хронический тонзиллит, простая форма.
• Хронический тонзиллит, токсико-аллергическая форма II степени, ревматизм в неактивной фазе.

Лабораторные и инструментальные исследования

Основные лабораторные исследования:

• Общий анализ крови – могут определяться гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, моноцитопения, лейкопения, увеличение СОЭ. Однако чаще хронический тонзиллит не сопровождается изменениями в периферической крови.
• Биохимический анализ крови (ревмапробы) (СБР, РФ, АСЛО).
• Общий анализ мочи.
• Бактериологическое исследование содержимого лакун миндалин (обнаружение патогенных и условнопатогенных микроорганизмов и наиболее частого возбудителя – бета-гемолитического стрептококка группы А).

Инструментальные исследования

Фарингоскопия: наличие местных признаков – жидкий гной или казеозные пробки в лакунах, признак Гизе – гиперемия краев передних дужек, признак Зака – отечность краев верхних отделов небных дужек, признак Преображенского – инфильтрация краев передних дужек, а также сращение и спайки миндалин с дужками.

Дополнительные диагностические мероприятия:

• Цитоморфологическое исследование отделяемого лакун.
• Методы специфической диагностики инфекции, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А.
• Иммуносерологические тесты (определение титров, анти-ДНКазы В, антистрептокиназы.
• ЭКГ.

Дифференциальный диагноз

В дифференциальной диагностике нужно иметь в виду, что некоторые местные и общие признаки, характерные для хронического тонзиллита, могут быть вызваны другими очагами инфекции, например фарингитом, воспалением дёсен, кариесом зубов. При этих заболеваниях также можно наблюдать воспаление небных дужек и регионарный лимфаденит.

Необходимо также проводить дифференциальную диагностику между хроническим тонзиллитом и невоспалительной гипертрофией небных миндалин. Сам размер небных миндалин не свидетельствует в пользу хронического тонзиллита. У детей наличие увеличенных НМ свидетельствует лишь о бурно протекающих процессах формирования естественного иммунитета. В редких случаях неспецифический хронический тонзиллит требует дифференциальной диагностики со специфическими процессами (туберкулезом, сифилисом и др.). При выраженной (особенно односторонней) гипертрофии небных миндалин нельзя забывать о вероятности онкологических и лимфопролиферативных заболеваний (рак, лимфосаркома).

Дифференциально-диагностичские признаки хронического тонзиллита и хронического фарингита приведены в табл. 2.

ЛЕЧЕНИЕ

Немедикаментозное лечение

Широкая распростаненность и значимое влияние тонзиллярной патологии на многие органы и системы человека предопределяют актуальность проблемы хронического тонзиллита. Учитывая исключительно важную роль небных миндалин в процессах иммуногенеза, показания к тонзиллэктомии должны быть строго определены. При отсутствии абсолютных показаний к удалению миндалин наиболее целесообразным представляется консервативное лечение, сохраняющее иммунологические функции миндаликовой лимфоидной ткани.

Лечение необходимо начинать с санации рта, носа и околоносовых пазух, глотки и др.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение (тонзиллэктомия) проводят при неэффективности консервативной терапии и при хроническом тонзиллите, токсико-аллергической форме II степени.

В отношении показаний к тонзиллэктомии все больные могут быть разделены на три группы:

В первую, самую многочисленную группу, входят больные, у которых периодически возникают обострения заболевания в виде ОТФ, перитонзиллярных абсцессов, лишающих их трудоспособности и постепенно ухудшающих общее состояние.

Вторую группу представляют больные с различными заболеваниями, отологически и патогенетически связанными с хроническим тонзиллитом и его периодическими осложнениями. Это тоизиллогенные риниты, синуситы, конъюнктивиты, дакриоциститы, шейные лимфадениты, фарингиты, ларингиты, трахеобронхиты, гастроэнтериты, аппендициты, колиты и др.

В третью группу входят больные с метатонзилляриыми осложнениями, возникающими «на расстоянии», обусловленными наличием инфекционно-аллергического очага инфекции в небных миндалинах (инфекционные полиартриты, сердечно-сосудистые и почечные осложнения, поражения нервной системы и др.).

При наличии показаний альтернативы тонзиллэктомии нет. В ряде случаев пациентам возможно выполнение органосохраняющих операций – при неэффективности консервативного лечения, при компенсированной форме хронического тонзиллита, наличии противопоказаний к тонзиллэктомии, при декомпенсированной форме хронического тонзиллита и как пробное лечение при относительных показаниях к тонзилэктомии.

Медикаментозное лечение

Терапия хронического тонзиллита, как правило, включает целый комплекс местных и системных лечебных воздействий. Эффективным способом является промывание лакун небных миндалин (шприцем, аппаратное) растворами антимикробных средств, лечение с использованием установки «Тонзилор», физиотерапия. При эффективности результатов курсы консервативной терапии проводятся 1–3 раза в год.

Кроме того, применяют иммуностимулирующие средства – лизаты бактерий (например Имудон, таблетки для рассасывания). Применение местных иммуномодуляторов способствует более быстрому купированию симптомов.

Включение в схему лечения препарата Имудон® у пациентов с хроническим тонзиллитом также характеризуется восстановлением функции фагоцитоза (снижение показателей незавершенного фагоцитоза) и тенденцией к нормализации антителообразования. Фагоцитоз в патогенезе инфекционных и инфекционно-аллергических заболеваний является одним из ключевых звеньев иммунных реакций, определяющих исход заболеваний, — выздоровление или хронизацию.

По показаниям используются адаптогены, антиоксиданты, фитопрепараты, иммунотропная терапия, гомеопатические средства.

Использование иммунотропной терапии позволяет повысить эффективность комплексного лечения больных хроническим тонзиллитом. Среди большого разнообразия иммуномодуляторов можно выделить препарат Галавит (ООО «Сэлвим», Россия), имеющий многопрофильный механизм действия: иммуномодулирующий, про­ти­во­­воспалительный, антиоксидантный, реге­не­рационый. Механизм иммуномодулирующего действия Галавита связан со способностью избирательно регулировать (повышая или понижая в зависимости от исходных значений) функционально-метаболическую активность клеток врожденного и адаптивного иммунитета (моноцитов, макрофагов, нейтрофилов, натуральных киллеров и др.). Усиливая фагоцитарную активность моноцитов и макрофагов, бактерицидную активность нейтрофилов и цитотоксическую активность NK-клеток при ее исходном дефиците, препарат повышает неспецифическую резистентность организма к инфекционным заболеваниям бактериальной, вирусной и грибковой этиологии, способствует более быстрой элиминации возбудителя из организма, сокращает частоту, выраженность и длительность инфекций. Кроме того, Галавит стимулирует выработку эндогенных интерферонов (IFN-α, IFN-γ) клетками-продуцентами; нормализует антителообразование, повышает функциональную активность антител. Противовоспалительное действие: реализуется путем обратимого (6–8 ч) ингибирования продукции провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6, TNF-α) гиперактивированными моноцитами/макрофагами, снижая выраженность и длительность интоксикационно-воспалительного процесса. Антиоксидантное действие реализуется за счет прямого инактивирования ряда радикальных соединений, блокирования выработки гиперактивированными макрофагами активных форм кислорода, регуляции активности антиоксидантных ферментных систем, тем самым снижая уровень оксидантного стресса и защищая ткани и органы от разрушительного воздействия радикалов. Препарат способствует повышению выработки моноцитами/макрофагами ростовых факторов в очаге воспаления и таким образом ускорению процессов регенерации.

Результатами клинических исследований подтверждена эффективность комплексного лечения хронического тонзиллита с включением иммуномодулятора Галавита в отношении повышения эффективности элиминации возбудителя инфекции из организма, снижения частоты рецидивов, увеличения длительности клинической ремиссии.

Сопутствующая терапия

Для повышения эффективности проводимой терапии, ускорения выздоровления и профилактики обострений хронического тонзиллита рекомендуется применение иммуномодулирующего препарата Анаферон/Анаферон детский. Препарат стимулирует гуморальный и клеточный иммунный ответ, повышает продукцию антител (влючая секреторный IgA), функциональную активность фагоцитов и естественных клеток-киллеров (NK-клеток). При лечении ХТ Анаферон/Анаферон детский назначается в составе комплексной терапии в дозировке по 1 таблетке 1 раз в день.

Оценка эффективности лечения

Критериями эффективности лечения хронического тонзиллита являются: уменьшение количества обострений, предотвращение развития осложнений и сопряженных заболеваний.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Осложнения и побочные эффекты лечения соответствуют неблагоприятным побочным эффектами ЛС и методов лечения, применяемых для лечения хронического тонзиллита.

ПРОГНОЗ

При своевременном и адекватном лечении прогноз благоприятный. В отсутствие лечения высок риск развития системных инфекционно-аллергических заболеваний. Следует отметить, что фармакотерапия при хроническом тонзиллите ТАФ I и II степени не может гарантировать избавление от тонзиллогенной интоксикации и развития системных инфекционно-аллергических осложнений, т.к. персистенция патогенной микрофлоры в миндалинах не устраняется.