Введение

Сегодня для практикующих врачей стали доступными многочисленные национальные руководства и рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита (ХП), основанные на доказательной медицине и отражающие разные грани этой междисциплинарной проблемы. Многие национальные клинические рекомендации схожи по ключевым вопросам, демонстрируя прогрессивную динамику движения к единству взглядов по проблеме ХП в разных регионах мира. Справедливости ради следует отметить, что существуют и определенные разногласия, обусловленные неоднородностью самой нозологической формы «хронический панкреатит», наличием вариабельных этнических, генетических, социальных и иных факторов риска развития и прогрессирования ХП, включая особенности питания, в разных регионах мира. До сих пор свет пока не увидел разрабатываемый Международный согласительный документ по диагностике и лечению ХП, что также подтверждает отсутствие унифицированных подходов к определению этого заболевания, его клинических проявлений и возможных осложнений, критериев диагностики и выбора тактики лечения различных этиологических вариантов ХП.

Представленная работа проводилась по инициативе общественной организации «Профессиональное медицинское сообщество “Панкреатологический клуб”» (www.pancreaticclub.ru) с целью выяснить и консолидировать мнение отечественных специалистов (гастроэнтерологов, хирургов, педиатров) по наиболее актуальным вопросам диагностики и лечения ХП. Для реализации этой задачи были приглашены 47 экспертов (гастроэнтерологи, хирурги, педиатры), представляющих 30 учреждений из 16 городов России; сформирован список вопросов для обсуждения на основе вопросов Европейского Панкреатологического клуба (ЕРС, www.e-p-c.org) и Венгерской группы по изучению поджелудочной железы (генеральный секретарь ЕРС – профессор Peter Hegyi), проведена рас-

ссылка вопросов экспертам, которые подготовили литературные справки по порученным вопросам. При подготовке литературной справки эксперты придерживались следующего плана:

• мнение по данному вопросу в других консенсусах;
• доказательная база, на основании которой сформулировано мнение;
• доказательная база, появившаяся после публикации консенсусов;
• позиция (традиции, опыт, данные исследований) в России.

Полученные литературные справки были объединены в единый документ, который был вновь разослан всем экспертам Консенсуса для обоснования их позиции при итоговом электронном онлайн-голосовании. Голосование прошло по Дельфийской системе по 6-балльной шкале Лайкерта: 1 – полностью согласен (А+); 2 – согласен с небольшими замечаниями (А); 3 – согласен со значительными замечаниями (А-); 4 – не согласен, но при этом со значительными замечаниями (D-); 5 – не согласен, но при этом с небольшими замечаниями (D); 6 – категорически не согласен (D+). Соглашение считалось достигнутым при согласии с положением (A+, А, A-) более 2/3 экспертов (т.е. ≥67%) [1].

Итоги работы и результаты голосования были представлен на Консенсус-конференции Панкреатологического клуба в рамках 42-й сессии ЦНИИГ (Москва, 2 марта 2016 г.). В структуре Российского консенсуса по диагностике и лечению хронического панкреатита 12 глав, 103 положения. Полный текст Консенсуса готовится к публикации. Целью настоящей статьи является представление главы, в которой обсуждаются вопросы нутритивного статуса и питания пациентов с ХП.

ХП — группа хронических заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) различной этиологии воспалительной природы, характеризующихся болью в животе, развитием необратимых структурных изменений паренхимы и протоков, замещением их соединительной (фиброзной) тканью и развитием вследствие этого экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности [2]. Уровень достигнутого соглашения: A+, 72,5%; A, 27,5%; A-, 0%; D-, 0%; D, 0%; D+, 0%.

Экзокринная недостаточность ПЖ (ЭНПЖ) у больных ХП может сопровождаться стеатореей, потерей массы тела и мальнутрицией в сроки до 8–9 лет у больных алкогольным ХП и более 15 лет при идиопатическом неалкогольном ХП. Развитие дефицита нутриентов (или нутритивной недостаточности) – недооцененно частое явление при ХП, что в некоторой степени объясняется довольно сложной патофизиологией мальнутриции при этом заболевании, включая помимо мальдигестии и сахарного диабета разнообразные ограничения в питании, особенно при постпрандиальном усилении боли, специфику рациона питания, обусловленную хроническим алкоголизмом, и многое другое [3].

Положения консенсуса

1. Недостаточность питания у больных ХП может быть обусловлена не только внешнесекреторной недостаточностью ПЖ, но и болью или продолжением употребления алкоголя.

Уровень достигнутого соглашения: A+, 90%; A, 10%; A-, 0%; D-, 0%; D, 0%; D+, 0%.

Уровень доказательности: 3с.

Тяжесть мальнутриции у больных ХП коррелирует с тремя основными патогенетическими факторами [4–6]:

• первичный дефицит нутриентов, обусловленный хроническим алкоголизмом и выраженной болью с постпрандиальным ее усилением, когда в силу комплекса причин ограничен качественный и количественный рацион питания, а также применением т.н. традиционных панкреатических диет, характеризующихся значительным ограничением жира, запретом сырых овощей и фруктов, а как следствие – дефицитным как по калоражу, так и по ряду эссенциальных макро- и микронутриентов (полиненасыщенные жирные кислоты, витамины, макро- и микроэлементы и др.) рационом;
• панкреатическая мальдигестия и вторичный синдром мальабсорбции (потеря нутриентов);
• гиперметаболизм (усиление основного обмена, обусловленное воспалением в ПЖ), коррелирующий с тяжестью заболевания. Справедливости ради, несмотря на наличие результатов специально спланированных клинических исследований [7, 8], это звено может быть незначимым, т.к. считается, что гиперметаболизм, равно как и гиперкатаболизм, характерен в основном – для критических состояний (операции, политравмы и т. д.).

Систематизация данных научных исследований в последнее время показала, что рацион питания, включая жиры, весьма условно можно считать фактором риска острого панкреатита (уровень доказательности 2а) [9]. Если говорить о ХП, то в последнее десятилетие переоценка научных фактов и множество высококачественных исследований привели к тому, что больным ХП не рекомендуется какое-либо ограничение жира в рационе, поскольку его усвоение в условиях мальдигестии будет определяться только адекватностью (чаще всего правильно выбранной дозой) заместительной ферментной терапии [10].

2. Коррекция режима и состава питания наряду с ферментозаместительной терапией предотвратит ухудшение состояния больного ХП с клиническими проявлениями внешнесекреторной недостаточности (потеря массы тела и прочее).

Уровень достигнутого соглашения: A+, 62,5%; A, 20%; A-, 7,5%; D-, 0%; D, 10%; D+, 0%.

Уровень доказательности: 3с.

Коррекция рациона питания у больного ХП с ЭНПЖ допустима за счет обязательного введения в рацион пациента смесей для энтерального питания, преимущественно элементных (содержащих гомогенизированные нутриенты, для усвоения которых практически не требуется участия эндогенных панкреатических ферментов), не требующих единовременного применения полиферментных препаратов. Однако до сих пор проведены лишь единичные рандомизированные исследования в этой области [7] и доказательную базу подобных суждений можно считать преимущественно теоретической с наличием низкого уровня доказательности (экстраполяция фактов и мнение эксперта).

В том случае если мы хотим отвести диетической коррекции ключевое место в программе ведения пациента с ХП и ЭНПЖ, необходимо использовать программу скрининга нутриционного риска (NRS 2002) [11], а детализация текущих и привычных особенностей питания должна быть осуществлена диетологом. Суточный рацион питания может быть оценен с помощью 24-часового пищевого дневника или с применением методики тщательного сбора пищевого анамнеза с последующим использованием специального программного обеспечения, позволяющего получить подробную информацию о поступлении энергии, белков, жиров, углеводов и микронутриентов. Для оценки состава рациона широко используется специализированный опросник (food frequency questionnaire) [12], пока не валидированный на территории РФ. В упомянутом выше рандомизированном исследовании было доказано, что использование такого подхода в сочетании с нутритивной поддержкой пациентам с ХП и нутритивной недостаточностью позволяет достигать увеличения массы тела и индекса массы тела, а также уменьшать объем экскреции фекального жира.

В то же время назначение современных микрокапсулированных препаратов в энтеросолюбильной оболочке способно полностью компенсировать экзокринную панкреатическую недостаточность и дать возможность пациенту усваивать все нутриенты, содержащиеся в нередуцированном по качественному составу рационе [8]. Поэтому именно этот путь – выбор для заместительной ферментной терапии современного препарата с доказанной эффективностью и в адекватной дозе – является наиболее обоснованным с позиций физиологии пищеварения и профилактики нарушений нутритивного статуса пациента с ЭНПЖ.

3. Нутритивная поддержка должна полностью обеспечить суточную потребность больного в макронутриентах (белки, жиры, углеводы), витаминах, макро- и микроэлементах с учетом суточной энергетической потребности организма.

Уровень достигнутого соглашения: A+, 60%; A, 40%; A-, 0%; D-, 0%; D, 0%; D+, 0%.

Уровень доказательности: 5.

При тяжелой нутритивной недостаточности и выраженном дефиците массы тела только нутритивная поддержка способна относительно быстро стабилизировать и улучшить нутритивный статус, однако специально спланированных исследований по полной нутритивной поддержке больных ХП не проводилось. Базисом для данного суждения является экстраполяция данных убедительной доказательной базы по нутритивной поддержке и полному парентеральному питанию больных острым панкреатитом. Долгосрочной стратегией профилактики нутритивных нарушений у больных ХП служит адекватная заместительная полиферментная терапия [13].

4. Принципиально важно, чтобы больные ХП с внешнесекреторной недостаточностью получали обычное сбалансированное питание и адекватную ферментозаместительную терапию. При этом следует распределить прием пищи на 4–6 частей (соответственно меньшего объема) для лучшего усвоения.

Уровень достигнутого соглашения: A+, 82,5%; A, 15%; A-, 2,5%; D-, 0%;

D, 0%; D+, 0%.

Уровень доказательности: 5.

Пациент, страдающий ХП с ЭНПЖ, способен получать и усваивать сбалансированный рацион питания только благодаря адекватным дозам мини-микросфер панкреатина. Дробное питание позволяет оптимизировать гастродуоденальный транспорт и абсорбцию (усвоение нутриентов) [14]. Прием препаратов панкреатина должен осуществляться во время любого приема пищи, содержащего жир и/или белок [15].

5. В большинстве случаев не следует ограничивать содержание жиров в рационе. Количество потребляемых жиров может быть сокращено, только если наблюдаются клинические симптомы нарушения их всасывания в сочетании с нарастающими явлениями внешнесекреторной недостаточности.

Уровень достигнутого соглашения: A+, 60%; A, 25%; A-, 7,5%; D-, 2,5%; D, 2,5%; D+, 2,5%.

Уровень доказательности: 3с.

Диета с низким содержанием жира традиционно рекомендуется пациентам с ХП. Данная рекомендация имеет эмпирический характер, т.к. при дефиците липазы развивающиеся диарея и стеаторея могут контролироваться редукцией жира в рационе. Поскольку специфических исследований по изучению режимов потребления макронутриентов, способных предотвращать развитие отделенных осложнений, не проводилось, до сих пор отсутствуют доказательные исследования, указывающие на необходимость снижения потребления жиров у пациентов с панкреатогенной стеатореей. Однако тяжелая стеаторея причиняет неудобство, приводит к социальной дезадаптации и способствует формированию оксалатных конкрементов в мочевых путях. Переход на диету с ограничением содержания жиров является сложной задачей, т.к. может ухудшить пищевой баланс и привести к снижению уровня витаминов. Интервенционные исследования по изучению ограничения потребления жиров у пациентов с ЭНПЖ не проводились [14]. Во всех национальных клинических рекомендациях, включая рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, на этот вопрос существует только один ответ: в первую очередь при персистирующей стеаторее необходимо увеличить принимаемую дозу микрокапсулированного панкреатина (с 25000–40000 ЕД липазы вдвое) и/или назначить ингибитор протонной помпы в двойной дозе (что является режимом off label), а в отсутствие эффекта – исключить другие причины стеатореи (избыточный бактериальный рост, паразитозы, глютеновая энтеропатия).

6. Для переваривания или абсорбции среднецепочечных триглицеридов панкреатической липазы не требуется. Их прием улучшает всасывание жиров у пациентов с экзокринной недостаточностью, не получающих ферментозаместительную терапию.

Уровень достигнутого соглашения: A+, 27,5%; A, 50%; A-, 7,5%; D-, 5%; D, 10%; D+, 0%.

Уровень доказательности: 3с.

У больных с дефицитом массы тела и/или персистирующей стеатореей с целью увеличения абсорбции жира теоретически возможна попытка применения в качестве добавки к пище среднецепочечных триглицеридов (СЦТ), которые в неизмененном виде абсорбируются в тонкой кишке в отсутствие липазы, кo-липазы и солей желчных кислот и попадают в портальный кровоток [6]. Однако нельзя игнорировать данные контролируемых исследований, в которых отмечено, что для нормального переваривания и всасывания СЦТ все же необходимо назначение ферментных препаратов [7]. Ограничением к широкому использованию СЦТ может являться и относительно высокая их стоимость, что в сочетании с малоприятным вкусом может определять невысокую приверженность лечению. В целом СЦТ в качестве пищевой добавки не показаны пациентам с ХП и недостаточностью внешнесекреторной функции ПЖ (степень надежности рекомендаций – В), поскольку до сих пор не получено убедительных доказательств их эффективности [16].

7. При прогрессировании внешнесекреторной недостаточности ПЖ необходимо дополнительное питание (пероральное, энтеральное, парентеральное).

Уровень достигнутого соглашения: A+, 65%; A, 12,5%; A-, 17,5%; D-, 2,5%; D, 2,5%; D+, 0%.

Уровень доказательности: 5.

Современные микрокапсулированные препараты панкреатина с энтеросолюбильной оболочкой способны полностью заместить экзокринную функцию ПЖ, в т. ч. после панкреатэктомии. При правильном их применении – приеме во время еды с адекватным выбором дозы и ее коррекцией, возможном использовании ингибиторов протонной помпы при недостаточной эффективности ферментных препаратов, в подавляющем большинстве случаев применения нутритивной коррекции не требуется. Показания к нутритивной коррекции и выбор метода определяются не столько степенью мальдигестии, сколько нутритивным статусом пациента с ХП [8].

8. При хроническом панкреатите следует исключить прием алкоголя.

Уровень достигнутого соглашения: A+, 100%; A, 0%; A-, 0%; D-, 0%; D, 0%; D+, 0%.

Уровень доказательности: 2а.

Доза ежедневного употребления алкоголя, при которой ХП возникает в течение 10–15 лет, составляет примерно 60–80 мл/сут. Пол, наследственные и другие факторы могут играть базовую роль, и вследствие этого термин «токсический панкреатит» не обязательно подразумевает хронический алкоголизм или последствия злоупотребления алкоголем. Для минимизации риска нутритивной недостаточности и риска прогрессирования ХП, достижения лучшего ответа на купирование боли необходимо исключение употребления алкоголя (надежность рекомендаций – B) [14].

9. При ХП необходимо дополнительно компенсировать дефицит витаминов и микроэлементов.

Уровень достигнутого соглашения: A+, 62,5%; A, 30%; A-, 7,5%; D-, 0%; D, 0%; D+, 0%.

Уровень доказательности: 3с.

У больных ХП вследствие мальабсорбции, вызванной тяжелой недостаточностью ПЖ, может отмечаться нарушение всасывания жирорастворимых витаминов (A, D, E и K) и витаминов группы В (B1, В2, В6, B12 –

преимущественно при алкогольной этиологии ХП), что сопровождается снижением их концентрации в сыворотке крови, в т. ч. до появления явной стеатореи [17, 18]. При этом клинические проявления гиповитаминозов наблюдаются редко. Поэтому больные с неконтролируемой внешнесекреторной недостаточностью ПЖ и/или длительным анамнезом ХП (более 5 лет) нуждаются в скрининге на предмет выявления дефицита жирорастворимых витаминов, а при необходимости показано их парентеральное введение [19].

10. Показания к заместительной витаминотерапии взрослых в первую очередь должны основываться на клинических проявлениях дефицита. Дополнительный мониторинг сывороточных показателей требуется только в отдельных случаях.

Уровень достигнутого соглашения: A+, 62,5%; A, 27,5%; A-, 7,5%; D-, 2,5%; D, 0%; D+, 0%.

Уровень доказательности: 3с.

Следует помнить, что клинические признаки дефицита микронутриентов появляются только после истощения их эндогенного депо. Для ЭНПЖ характерен длительный субклинический дефицит витаминов, который может быть выявлен при серологическом скрининге. Ввиду отсутствия специально спланированных исследований, посвященных изучению этого вопроса, можно полагать, что мониторинг дефицита витаминов служит одним из методов оценки нутритивного статуса, адекватности питания и заместительной ферментной терапии, являясь косвенным показателем тяжести ВНПЖ, а длительная заместительная ферментная терапия способна привести к нормализации измененных параметров [20].

Заключение

Нарушения питания и отклонения нутритивного статуса играют важную роль в патофизиологии ХП и прогнозе этого заболевания. Жесткое ограничение рациона без нутритивной поддержки не только приводит к недостаточному поступлению калорий и эссенциальных макро- и микронутриентов, но и усугубляет первичную панкреатическую недостаточность, замыкая таким образом один из кругов патогенеза ХП. В ближайшие годы следует ожидать появления исследований, оценивающих системный подход к лечению пациентов с ХП и различными нутритивными рисками, на базе результатов которых можно будет разработать алгоритмы ведения таких больных. Ввиду их отсутствия сегодня крайне актуальной выглядит инициатива Российского Панкреатологического клуба и чрезвычайно важны приведенные в этой статье положения консенсуса. Мы призываем практикующих врачей обратить внимание на необходимость оценки показателей нутритивного статуса больных ХП, определения дефицита макро- и микронутриентов и адекватности заместительной ферментной терапии.

Нутритивная коррекция с использованием конкретных смесей для энтерального питания, СЦТ, витаминно-минеральных комплексов и т.п. пациентами с ХП для внедрения в рутинную практику должна быть оценена в контролируемых исследованиях с релевантными клиническими исходами ХП, включая заболеваемость, качество жизни, физическое функционирование, летальность и др. Поэтому в настоящее время наиболее научно обоснованным, физиологически правильным и единственно верным подходом к ведению больного ХП является адекватная заместительная ферментная терапия современными препаратами панкреатина и сбалансированный рацион питания, при этом критериями объективной оценки правильности ведения пациента служат нормальные показатели нутритивного статуса.