Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – патология, весьма часто встречающаяся в практике как врача-гастроэнтеролога, так и терапевта. В 1999 г. ГЭРБ официально вошла в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра (рубрика К21), где различают 2 формы: ГЭРБ с эзофагитом (К21.0) и ГЭРБ без эзофагита (К21.1). Тогда же было принято первое руководство по диагностике и лечению этого заболевания, основанное на принципах доказательной медицины. В 2006 г. опубликован доклад «Монреальское определение и классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни», согласно которому ГЭРБ дано определение, как «состояния, развивающегося, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает появление тревожащих пациента симптомов и/или развитие осложнения. При этом наиболее характерными симптомами ГЭРБ являются изжога и регургитация (срыгивание, кислая отрыжка), а наиболее распространенным осложнением – рефлюкс-эзофагит» [1]. В соответствии с рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации, ГЭРБ – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, который возникает вследствие нарушений моторно-эвакуаторной функции эзофагогастродуоденальной зоны и проявляется симптомами, беспокоящими больного, и/или развитием осложнений [2].

Факторами риска развития ГЭРБ являются [13–16]:

1. Злоупотребление алкоголем (приводит к снижению тонуса нижнего пищеводного сфинктера – НПС).
2. Курение (никотин способствует временному расслаблению НПС, замедляет процесс самоочищения пищевода от желудочного содержимого до 6 часов после последней выкуренной сигареты).
3. Ожирение приводит к повышению внутрибрюшного давления и способствует развитию рефлюкса.
4. Нарушение синтеза гастроинтестинальных пептидов. Тиролиберин, глюкагон, соматостатин снижают, а панкреатический полипептид стимулирует моторную функцию пищевода. Мотилин усиливает сокращение грудного отдела пищевода и сократительную способность НПС, холецистокинин и секретин расслабляют его. Энкефалины подавляют двигательную активность пищевода и угнетают расслабление НПС.
5. Прием некоторых лекарственных препаратов: антагонистов кальция (верапамил, амлодипин, дилтиазем, нифедипин); препаратов теофиллина (Теопэк, Теотард); нитратов (нитроглицерин, изосорбида динитрат); антигистаминных препаратов (хлоропирамин, хифенадин).
6. Пищевые привычки: употребление больших порций; жирной и жареной пищи, шоколада, лука и чеснока, кофеинсодержащих напитков (кофе, черный чай, кока-кола), продуктов, содержащих большое количество кислот (цитрусовые, томаты), острой пищи перед сном.
7. Сопутствующие состояния: наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД); сахарный диабет; быстрое увеличение массы тела.
8. Беременность. ГЭР встречается у 50–80% беременных. Возникает на фоне увеличения матки и роста внутрибрюшного давления, снижения тонуса НПС и задержки эвакуации пищи из желудка.
9. Системные заболевания соединительной ткани (склеродермия, синдром Шегрена).

Изжога – чувство жжения за грудиной и/или «под ложечкой», возникает в положении сидя, стоя, лежа или при наклонах туловища вперед, иногда сопровождается ощущением кислоты и/или горечи в глотке и во рту, нередко связано с чувством переполнения в эпигастрии, возникает натощак или после употребления какого-либо вида твердых или жидких пищевых продуктов, алкогольных или неалкогольных напитков или табакокурения [3]. Изжога представляет собой наиболее характерный симптом, встречается у 83% больных и возникает вследствие длительного контакта кислого (рН<4) желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода. Интенсивность и частота изжоги (как дневной, так и ночной) прямо зависят от показателей индекса массы тела, что соответствует предрасположенности людей с избыточной массой тела к ГЭРБ [2]. Изжога, беспокоящая пациента 2 раза в неделю и чаще (Монреальский критерий), является эквивалентом ГЭРБ с вероятностью более 90%, соответственно у наших пациентов, даже без инструментальных методов исследования с 90%-ной вероятностью можно было поставить диагноз ГЭРБ.

Отрыжка как один из ведущих симптомов ГЭРБ встречается достаточно часто и обнаруживается у 52% больных. Отрыжка, как правило, усиливается после еды, приема газированных напитков. Срыгивание пищи, наблюдаемое у некоторых больных ГЭРБ, усиливается при физическом напряжении и при положении, способствующем регургитации [2].

Ежедневно изжогу испытывают примерно 7% всего населения, по крайней мере раз в неделю – 14%, хотя бы раз в месяц – 40% населения [2, 4].

В западных популяциях распространенность ГЭРБ варьируется в пределах 10–30% [5, 6]. Согласно данным многоцентрового исследования МЭГРЕ (Многоцентровое исследование «Эпидемиология Гастроэзофагеальной Рефлюксной болезни в России»), распространенность ГЭРБ колеблется от 11,6 до 23,67% в различных регионах страны [7]. В общей популяции населения распространенность эзофагита оценивается в 5–6% [2]. За последние годы возросло число клинических исследований, подтверждающих связь между ГЭРБ и патологией других органов и систем. Была выделена большая группа т.н. атипичных (внепищеводных) проявлений заболевания, среди которых выделяют бронхолегочный, оториноларингологический, стоматологический, кардиальный, анемический синдромы [1, 2, 8–12].

«Золотым» стандартом лечения ГЭРБ является использование ингибиторов протонной помпы (ИПП), которые тормозят активность Н+/К+-аденозинтрифосфат (АТФ)-фазы (Н+/К+-аденозинтрифосфат (АТФ)-фаза, она же «протонный насос», или «протоновый насос») в париетальных клетках желудка, тем самым блокируют перенос ионов водорода и заключительную стадию синтеза соляной кислоты в желудке. В клинических исследованиях ИПП постоянно демонстрируют наибольшую эффективность в лечении эрозивного эзофагита и купировании ГЭРБ-ассоциированных симптомов. ИПП эффективно контролируют уровень рН в нижней трети пищевода, поэтому выраженность симптомов быстро уменьшается и они исчезают [2].

Однако большое число факторов риска ГЭРБ, а также факторов, влияющих на тонус нижнего пищеводного сфинктера (табл. 1), включая лекарственные препараты, используемые при коморбидной патологии, в т.ч. для лечения кардиологических и пульмонологических больных [8–10, 13, 14, 18–20], связанная с коморбидностью полипрагмазия, приводящая к конкуренции лекарственных средств за общие пути метаболизма, и связанные с ней нарушения элиминации метаболитов лекарственных средств из организма c развитием побочных эффектов [21], либо затруднения в трансформации части препаратов, в частности ИПП в активную форму, определяет тот факт, что, по данным ряда авторов, общая частота случаев клинической неэффективности при использовании различных ИПП для лечения больных ГЭРБ составляет 5–40% [22, 23]. Причем у 7–23% пациентов изжога сохраняется даже при приеме ИПП 2 раза в сутки [24; 25]. Неожиданным оказался тот факт, что при неэрозивных формах ГЭРБ (НЭРБ) частота случаев неэффективности ИПП была выше, чем при эрозивных, хотя общим мнением было то, что неэрозивные формы болезни по сравнению с эрозивными требуют более низких доз ИПП и меньшей продолжительности лечения [26–28].

Правда, справедливости ради надо отметить, что одной из основных причин данных эффектов кроме вышеперечисленных фактов является низкая приверженность больных лечению, небрежность врачей при ведении больных [28]. Так, по данным опросника, при назначении больным ГЭРБ прием ИПП ежедневно, в 37% случаев они принимали их менее 12 дней в месяц [29]. Только 27% больных ГЭРБ принимали ИПП правильно (т.е. за 30–60 минут до еды) и только 9,7% – в оптимальное время суток (за 30–60 минут до первого приема пищи) [30]. Опрос более 1000 врачей общей практики в США выявил, что только 36% дают больным рекомендации по правильному приему ИПП [31].

Кроме того, причинами неэффективной терапии могут быть наличие у пациента функциональной изжоги или гиперсенситивного пищевода, наличие слабокислого рефлюкса, дуоденоэзофагеального рефлюкса, «кислотного кармана», задержки опорожнения желудка [32–34]. С целью повышения эффективности антисекреторной терапии при ГЭРБ прежде всего проводится повышение суточной дозы ИПП за счет перевода больного с одноразового на двухразовый суточный прием препаратов, что позволяет снизить частоту резистентных форм ГЭРБ до 5–15% [35].

Результаты мета-анализа рандомизированных клинических исследований свидетельствуют, что только 32% пациентов принимали ИПП однократно, остальные — два и более раз в сутки [36]. За период с 1997 по 2014 г. число пациентов, принимавших ИПП в двойной дозе, увеличилось на 50% [32]. Кроме того, в случаях неэффективности кислотосупрессивной терапии при применении ИПП первого поколения целесообразно перейти на ИПП последующих поколений, обладающих более выраженной антисекреторной активностью [28, 37]. Однако при всей перспективности данных подходов нельзя оставить без внимания вопрос о стоимости лечения. Указанный фактор следует учитывать при назначении конкретного лекарственного средства, иначе это приведет к снижению приверженности больных лечению и как следствие – к снижению его эффективности [28, 38].

Подобные факты определяют необходимость поиска иных путей оптимизации лечения ГЭРБ. Одним из данных путей традиционно является включение в схемы лечения заболеваний внутренних органов натуральных минеральных вод. Так, минеральная природная гидрокарбонатная натриевая вода Боржомского месторождения традиционно и с хорошим терапевтическим эффектом используется в течение многих лет.

В доступной литературе мы ознакомились с описанием лечебных свойств минеральной воды Боржоми, датированное 1889 г. (д-р И. Выходцев «Боржомъ, его минеральные источники и климат» Керчь, 1889). Очевидно, существенную роль в позитивном воздействии на функциональное состояние организма играет микронутриентный состав данной минеральной воды.

По химическому составу исследуемая вода Боржоми относится к среднеминерализованной (М 5,0–7,5 г/дм3, в исследуемой пробе готовой продукции – М 6,6 г/дм3) гидрокарбонатной натриевой (НСО3- 80–90, Na++K+ 85–95 мг-экв.%), содержит фториды 8,5–10,0 мг/дм3 (в исследуемой пробе F- 8,75 мг/дм3), кремнекислоту 35,0–45,0 мг/дм3 (в исследуемой пробе Н2SiO3 42 мг/дм3), борную кислоту 50–60 мг/дм3 (в исследуемой пробе Н3ВO3 52 мг/дм3) и углекислоту 3,2–3,5 г/дм3 (в готовой продукции СО2 раств. 3,16 г/дм3).

Нормируемые для питьевых минеральных вод микроэлементы, в т.ч. тяжелые металлы (свинец, ртуть, кадмий, мышьяк и другие), соединения группы азота (нитриты, нитраты, аммоний), а также фторид, стронций, селен, радионуклиды (естественные и техногенные), в образцах исследуемой воды не обнаружены или их содержание ниже предельно допустимой концентрации, установленной для питьевых минеральных вод.

Соответственно, на исследуемую минеральную воду установлен национальный стандарт Грузии «ССТ 50:2005 – Натуральная минеральная вода Боржоми», соответствующий международным требованиям.

Выявлено, что для большинства известных микронутриентов, входящих в состав минеральной природной гидрокарбонатной натриевой воды Боржомского месторождения характерно наличие нескольких уровней и точек приложения их профилактического и лечебного эффектов, что позволило выделить следующие уровни биологической активности микронутриентов [38, 39]:

1. Специфическое действие, т.е. регуляция биохимических реакций или физиологических функций, характерных только для данного микронутриента.
2. Неспецифическое действие, т.е. участие в регуляции широкого спектра других биохимических реакций и физиологических функций наряду с прочими микронутриентами и регуляторными факторами.
3. Физиологическое действие, т.е. регуляция биохимических реакций и физиологических функций в условиях нормально функционирующего организма.
4. Фармакологическое действие, т.е. регуляция биохимических реакций и физиологических функций, нарушенных или резко интенсифицированных в условиях стресса или болезни.
5. Комплексное действие, т.е. взаимодействие сразу нескольких микронутриентов, необходимое для достижения или усиления определенного физиологического эффекта.

Причем механизмы реализации профилактического и лечебного действий синтезированных лекарственных средств и микронутриентов принципиально различаются (табл. 2). Критическими пунктами данных различий являются взаимодействие с другими препаратами, скорость достижения эффекта и физиологичность действия. Так, для микронутриентов взаимодействие с другими микронутриентами в большинстве случаев характеризуется синергизмом и способствует максимальной эффективности, при этом эффект достигается медленно, но имеет бóльшую продолжительность. При этом лечебный эффект реализуется через физиологические механизмы. В то же время для фармакологических препаратов взаимодействие с другими препаратами часто характеризуется антагонизмом, нивелированием терапевтического эффекта или усугублением токсических реакций, при этом достигается быстрый, но кратковременный эффект. Лечебный эффект в большинстве случаев реализуется с помощью нефизиологических и эволюционно нехарактерных механизмов [39–41].

В соответствии с вышеизложенным целью исследования стало изучение эффективности применения минеральной природной гидрокарбонатной натриевой воды Боржомского месторождения для пациентов с ГЭРБ без эзофагита.

Задачи исследования:

1. Изучение терапевтической эффективности применения минеральной природной гидрокарбонатной натриевой воды Боржомского месторождения для пациентов с НЭРБ.
2. Выявление и изучение возможных побочных эффектов исследуемого продукта.

Материал и методы

В открытое рандомизированное клиническое сравнительное исследование были включены 30 пациентов, находившихся под наблюдением в гастроэнтерологическом отделении Главного клинического госпиталя МВД России и гастроэнтерологическом отделении и КДО ЦКБ № 2 ОАО РЖД, клинических баз кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова и соответствовавших критериям включения/исключения.

Критериями включения были:

• информированное письменное согласие пациента на участие в исследовании;
• способность пациента к адекватному сотрудничеству в процессе исследования;
• мужчины и женщины;
• возраст от 18 до 65 лет;
• установленный диагноз НЭРБ.

Критериями исключения были:

• наличие обострения и осложнений язвенной болезни: кровотечение, малигнизация, перфорация, пенетрация;
• пациенты с онкопатологией желудочно-кишечного тракта;
• пациенты со стриктурой пищевода;
• нарушение функции печени и/или почек;
• острая порфирия в анамнезе;
• сопутствующие декомпенсированные заболевания или острые состояния, наличие которых, по мнению исследователя, способно существенно повлиять на результаты исследования;
• клинически значимые отклонения лабораторных показателей, требующие дополнительного обследования и интерпретации данных;
• необходимость в назначении нерекомендуемых методов лечения;
• беременные или кормящие женщины;
• серьезные психические заболевания;
• участие пациента в любом другом клиническом испытании.

Пациенты выбывали из исследования при наличии следующих факторов:

• индивидуальная непереносимость исследуемой минеральной воды;
• появление у пациента в период исследования тяжелых и/или внезапных побочных эффектов;
• выраженное усугубление общего состояния в период исследования;
• несоблюдение режима питания и приема исследуемой воды;
• отказ пациента от участия в исследовании.

Методом случайных чисел пациенты были рандомизированы в две равные по числу и близкие по гендерному составу и возрасту группы (по 15 пациентов в каждой). В группе 1 женщин было 26,7%, в группе 2 – 33,3%, мужчин 73,3 и 66,7% соответственно, средний возраст составлял 51,1±5,8 и 46,2±6,4 года соответственно. Каждый пациент получал свой порядковый номер в соответствии с последовательностью включения в исследование.

С пациентами проводилась беседа об условиях исследования, после ознакомления с Листом информации для пациента оформлялось информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Базовое лечение в обеих группах состояло из диетотерапии+омепразол в дозе 20 мг вечером. Кроме того, пациенты группы 2 получали минеральную воду Боржоми по 150 мл (подогретую до 30–45°С, дегазированную) 3 раза в сутки за 45 минут до еды в соответствии с имеющимися рекомендациями [41].

При поступлении и выписке каждый пациент проходил клинико-лабораторно-инструментальное обследование. Все данные, касающиеся обследования и лечения пациентов, вносились в индивидуальную регистрационную карту пациента и историю болезни. Анализировались данные, позволяющие сделать заключение об эффективности и безопасности применения дополнительного применения минеральной воды у обследуемых пациентов.

Результаты исследования

При поступлении (табл. 3) доминирующей жалобой была изжога, которая выявлялась у 100% пациентов, частота которой варьировалась от 2–6 эпизодов в сутки до 2–4 эпизодов в неделю. Именно наличие этого симптома и его частота являлись определяющими критериями, позволившими предполагать диагноз ГЭРБ уже при первичном общении с пациентом. У части пациентов (6 [20%]) отмечались регургитация и отрыжка воздухом. Дискомфорт в эпигастрии натощак отмечали треть пациентов. Горечь во рту по утрам отмечали 5 (16,7%) пациентов, что позволяло предположить наличие дуоденогастрального желчного рефлюкса. Обращает на себя внимание высокая частота кардиального синдрома ГЭРБ, в ряде случаев потребовавшего проведения дифференциального диагноза с кардиальной патологией. Нарушение сна вследствие выраженной изжоги, «затекания» содержимого желудка в носоглотку, некоронарогенных болей в грудной клетке (НБГК) регистрировалось примерно в половине случаев.

Избыточная масса тела с индексом массы тела более 27 кг/м2 была у 73,3 и 80% пациентов соответственно; курильщиками табака являлись 60,0 и 46,7% соответственно; нерегулярность приема пищи, в ряде случаев 1–2 раза в сутки, употребление газированных напитков, употребление объемистой пищи, трудноперевариваемых продуктов питания отмечали 66,7 и 93,3% пациентов соответственно.

Всем больным проводили эзофагога-стродуоденоскопию (ЭФГД) и ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Недостаточность кардиального отдела желудка в группе 1 выявлялась у 8 (53,3%), в группе 2 – у 6 (40%) больных, ГПОД 1-й ст. – у 2 (13,3%) и 4 (20%) соответственно.

Показатели клинического и биохимического анализов крови были в пределах вариаций нормы. Электрокардиография (ЭКГ) в покое, при необходимости проба с дозированной физической нагрузкой, суточное мониторирование ЭКГ не выявили признаков снижения коронарного кровообращения, поражения миокарда, нарушений ритма и проводимости.

На основании полученных данных был сделан вывод об отсутствии критериев невключения (выключения) среди обследованных пациентов. Была отмечена близость результатов клинико-лабораторных показателей в выделенных группах.

При проведении пролонгированной поэтажной рН-метрии диагноз ГЭРБ без эзофагита был подтвержден у всех пациентов. Причем признаки ГЭРБ также были сопоставимыми в обеих группах. Так, число ГЭР в группах 1 и 2 было в среднем 76,53±39,36 и 69,87±77,06 соответственно (в норме не более 50), из них число патологических рефлюксов длительностью более 5 минут регистрировалось в 17,53±11,62 и 18,74±20,56 случая соответственно (в норме отсутствуют). Продолжительность самого длительного рефлюкса составила 44,98±53,04 и 42,17±53,23 минуты соответственно при максимальной величине менее 20 минут. Кроме того, отмечено увеличение доли времени с рН менее 4,0 как в горизонтальном, так и в вертикальном положении и, соответственно, в целом (табл. 4).

Оценка параметров качества жизни с помощью опросника MOS SF-36 (Medical Outcomes Study-Short Form-36; табл. 5) у включенных в исследование больных позволила выявить, что по всем шкалам теста статистически значимых различий между группами до начала лечения зафиксировано не было. Наиболее низкие значения были получены в отношении ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (RP) и жизненной активностью (VT). Низкие баллы по шкале ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (RP), свидетельствовали о том, что объем повседневной деятельности пациентов существенно ограничен их физическим состоянием. Это проявлялось в увеличении временных затрат на выполнение поставленных задач, уменьшении объема сделанной работы. Снижение показателя жизненной активности (VT) указывало на то, что у пациентов значительно уменьшается работоспособность, затрудняется выполнение различных задач. Было обнаружено небольшое снижение показателей качества жизни в обеих группах по шкалам общего состояния здоровья (GH) и физического функционирования (PF) (табл. 5).

Полученные показатели позволили с большой убедительностью верифицировать диагноз ГЭРБ без эзофагита, а также продемонстрировали, что выделенные группы являются сравнимыми по всем показателям. Необходимо отметить, что у обследуемых больных отмечена высокая частота патологических рефлюксов в пищевод и, соответственно, значительная кислотная агрессия на слизистую оболочку пищевода, что наряду с наличием таких факторов, как повышение массы тела, курение, наличие недостаточности кардии, ГПОД, для большинства пациентов являются факторами риска развития эрозивного эзофагита и внепищеводных проявлений заболевания, которые значительно ухудшают прогноз, качество жизни, трудоспособность данных больных, значительно увеличивают продолжительность и стоимость лечения. В частности, кардиологический синдром ГЭРБ уже выявлялся у половины обследуемых пациентов. Кроме того, симптомы ГЭРБ способствовали существенному снижению физического состояния, снижали объем повседневной деятельности, работоспособность. Соответственно, оптимизация тактики лечения подобных больных имеет не только медицинское, но и социальное значение.

Лечение в обеих группах продолжалось 21 день. На фоне проводимого лечения в группе 1 изжога существенно уменьшилась по частоте и интенсивности к 5–7-му дню и полностью была купирована у всех больных к 10–14-му дню. В группе 2 уменьшение частоты и интенсивности изжоги также было отмечено к 5–7-му дню, полностью данный симптом исчез к 7–10-му дню (рис. 1, 2). Соответственно, можно сделать вывод, согласно которому сочетание диеты, ИПП и минеральной природной гидрокарбонатной натриевой воды Боржомского месторождения способствует более быстрому купированию частоты и интенсивности основного клинического проявления ГЭРБ – изжоги.

Результаты ЭФГД и УЗИ брюшной полости существенной динамики не претерпели. При контрольной 24-часовой внутрипищеводной рН-метрии отмечена существенная динамика, различная по ряду показателей в выделенных группах.

В группе 1 упорные отрыжки воздухом, дискомфорт в животе, горечь во рту встречались с небольшой частотой, однако динамика их регресса отставала от частоты и выраженности изжоги. Так, в группе 1 данные диспепсические расстройства уменьшились только к 15-му дню, а полностью они исчезли к концу лечения. В группе 2 данные нарушения значительно уменьшились по частоте и интенсивности к 10-му дню и полностью исчезли к 15-му дню наблюдения.

Частота и выраженность НБГК и частота нарушений сна, значительно ухудшавших качество жизни, убывали параллельно с частотой и выраженностью изжоги, что подтверждает их взаимосвязь (рис. 3–5).

В группах 1 и 2 отмечено существенное и достоверное (р<0,05) снижение общего числа ГЭР. В то же время, несмотря на явное клиническое улучшение в группе 1, частота патологических (более 5 минут) ГЭР не изменилась, в то время как у пациентов, получавших комбинированную терапию (диета+ИПП+минеральная вода), их число существенно и достоверно уменьшилось (р<0,05), что определило достоверно более низкий уровень показателя после лечения в группе 2 по сравнению с группой 1.

В обеих группах отмечено выраженное и достоверное (р<0,05) уменьшение продолжительности самого длительного ГЭР.

Крайне заметными были изменения показателя «длительность времени с рН менее 4» (в норме менее 5,0%). Специфичность показателя при наличии или отсутствии эрозивного эзофагита составляет 85–100% и не зависит от того, были ли эпизоды редкими, но продолжительными или, наоборот, короткими, но частыми [42]. Средняя величина показателя в группе 1 снизилась с 20,6 до 10,46%, в то время как в группе 2 она снизилась с 22,4 до 5,6%, в абсолютных величинах разница конечных значений показателя в группах составила 40 минут в пользу группы 2. Данные исследования свидетельствуют о выраженном снижении кислотной атаки на слизистую оболочку пищевода на фоне лечения в обеих группах, причем в группе 2 положительная динамика была статистически достоверной (р<0,05).

Отмечен тренд к уменьшению времени снижения уровня рН пищевода в положении лежа в обеих группах (на 35,0 и 39% соответственно), аналогичная тенденция зафиксирована при положении пациентов стоя (42,1 и 38,8% соответственно), однако данная динамика была статистически недостоверной, что, по всей видимости, объясняется малым числом больных в группах. Обобщенный показатель DeMeester, отражающий экспозицию кислоты в пищеводе в течение всего времени исследовании, а также при вертикальном и горизонтальном положениях тела, закономерно значительно и достоверно (р<0,05) снижался в обеих группах.

Анализ динамики показателей внутрижелудочной 24-часовой рН-метрии выявил повышение минимального значения рН в кардиальном отделе и теле желудка, причем в группе 2 изменения были статистически достоверными (табл. 6). В то же время максимальные уровни внутрижелудочного рН существенно не изменились. Соответственно, средние значения рН в обеих группах статистически достоверно повысились на фоне лечения. Необходимо отметить более выраженное изменение данного показателя в группе 2 с достоверным (р<0,05) отличием конечных средних величин рН.

На фоне лечения в обеих группах пациентов была выявлена статистически значимая положительная динамика данных качества жизни по всем шкалам (табл. 5). Наиболее заметное улучшение самочувствия больных на фоне лечения было отмечено по шкале ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (RP). Это свидетельствует о том, что больные намного легче стали справляться с выполнением бытовых физических нагрузок и что на фоне терапии были устранены ограничения ежедневной активности пациентов. Достоверное улучшение было отмечено по шкале интенсивности боли (BP). Проведенное лечение привело также к повышению социального функционирования больных (шкала SF). Это явилось следствием возрастания числа социальных контактов пациентов благодаря улучшению их физического и эмоционального состояния. При этом у больных, в структуре терапии которых совместно с использованием омепразола применялась минеральная вода Боржоми, имели место достоверно лучшие данные по шкале ролевого функционирования, обусловленного улучшением показателей по шкалам эмоционального состояния (RE) и интенсивности боли (BP), социальное функционирование (SF).

В группе 1 у двух пациентов в первые дни приема омепразола отмечалась тошнота. В группе 2 у одного пациента присутствовала непостоянная тошнота, связанная с приемом минеральной воды, у двух – метеоризм и у одного – отрыжка воздухом. Данные явления были кратковременными, не требовали отмены проводимого лечения, в т.ч. минеральной воды, и не приводили к необходимости коррекции терапии. Связь побочных эффектов с применением минеральной воды установлена как «возможная» в случаях тошноты и метеоризма, отрыжка воздухом – «не поддается оценке».

Заключение

Пациенты с ГЭРБ без эзофагита испытывают выраженную изжогу, степень которой сравнима с частотой и силой данного симптома у больных рефлюкс эзофагитом. Этот феномен обусловлен высокой частотой патологических рефлюксов в пищевод и, соответственно, значительной кислотной агрессией на слизистую оболочку пищевода, что наряду с наличием таких факторов, как повышение массы тела, курение, наличие недостаточности кардии, ГПОД, для большинства пациентов является фактором риска развития эрозивного эзофагита и внепищеводных проявлений заболевания. Симптомы ГЭРБ способствуют существенному ухудшению физического состояния, снижают объем повседневной деятельности, работоспособность. Оптимизация тактики лечения подобных больных имеет не только медицинское, но и социальное значение, что определяет необходимость поиска путей совершенствования лечения ГЭРБ.

Одним из данных путей традиционно является включение в схемы лечения заболеваний внутренних органов натуральных минеральных вод. Так, минеральная природная гидрокарбонатная натриевая вода Боржомского месторождения традиционно и с хорошим терапевтическим эффектом используется в течение многих лет.

У пациентов, получавших комбинированное лечение с использованием диеты, ИПП и минеральной воды, по сравнению с лицами контрольной группы отмечено более быстрое исчезновение таких проявлений ГЭРБ, как изжога, отрыжка, НБГК, горечь во рту, нарушение сна. Этот положительный клинический эффект у пациентов, получавших комбинированную терапию, по-видимому, в значительной мере связан с существенно более выраженным снижением кислотной атаки на слизистую оболочку пищевода по сравнению с таковым в контрольной группе, что связано с более выраженным кислотосупрессивным эффектом и нормализующим влиянием микронутриентов, содержащихся в данной минеральной воде, на функциональное состояние верхних отделов пищеварительного тракта.

Нормализация клинического состояния больных, функции пищеварительно-транспортного конвейера закономерно привела к более выраженному улучшению самочувствия пациентов, которые намного легче стали справляться с выполнением бытовых физических нагрузок. Повышение социального функционирования больных стало следствием возрастания числа социальных контактов пациентов благодаря улучшению их физического и эмоционального состояния. При этом у больных, в структуре терапии которых применялась минеральная вода, имели место достоверно лучшие данные по шкале ролевого функционирования, обусловленные улучшением показателей по шкалам эмоционального состояния, интенсивности боли, социального функционирования.

Выводы

1. Использование минеральной природной гидрокарбонатной натриевой воды Боржомского месторождения целесообразно для внесения в схему лечения ГЭРБ без эзофагита.
2. Применение минеральной природной гидрокарбонатной натриевой воды Боржомского месторождения усиливает кислотосупрессивный эффект ИПП, способствуя уменьшению числа и продолжительности гастроэзофагеальных рефлюксов в целом и патологических рефлюксов в частности, что способствует меньшей выраженности кислотной атаки на слизистую оболочку пищевода по сравнению с монотерапией ИПП.
3. Выраженное уменьшение кислотной атаки на слизистую оболочку пищевода за счет дополнительного применения данной минеральной воды способствует ускорению клинического улучшения заболевания, более быстрому купированию основного клинического проявления ГЭРБ – изжоги и, по всей видимости, может являться фактором профилактики эрозивного эзофагита, внепищеводных проявлений ГЭРБ.
4. На фоне дополнительного применения минеральной природной гидрокарбонатной натриевой воды Боржомского месторождения отмечались немногочисленные несерьезные побочные эффекты, что свидетельствует о ее хорошей переносимости и безопасности применения.
5. Вышеперечисленные факторы способствуют существенному улучшению качества жизни, трудоспособности больных, снижению стоимости лечения и обследования, что имеет не только медицинское, но и социальное значение.
6. Высокая эффективность и безопасность применения минеральной природной гидрокарбонатной натриевой воды Боржомского месторождения для купирования изжоги у больных ГЭРБ позволяет сделать вывод о целесообразности ее применения в режиме «по требованию» по предлагаемой схеме приема лицами без ГЭРБ, у которых изжога развилась на фоне переедания, употребления алкоголя, курения табака, кофе, газированных напитков, приема препаратов, обладающих способностью снижать тонус гладкой мускулатуры, беременности и т.д.
7. Полученные предварительные данные предполагают необходимость планирования дальнейших исследований с позиций доказательной медицины в отношении возможности использования данной минеральной воды в отношении не только ГЭРБ, но и других кислотозависимых заболеваний, а также у лиц без патологии органов пищеварения с эпизодически возникающей изжогой.