Принципы рациональной периоперативной фармакотерапии у пациентов с врождеными пороками сердца, осложненными легочной гипертензией


Р.А. Ибадов, Х.К. Абролов, Н.Ю.Алимджанова

Республиканский специализированный центр хирургии им. акад. В.В.Вахидова, Ташкент
У пациентов с врожденными пороками сердца, осложненными легочной гипертензией (ЛГ), в предоперационном периоде использовались ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (иФДЭ-5) в сочетании с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), которые способствуют расширению сосудов малого круга кровообращения и таким образом снижают давление в системе легочной артерии на 8–14%. В послеоперационном периоде сочетание иФДЭ-5 и иАПФ с инфузией иФДЭ-3, кардиотонических препаратов, простагландинов Е1 приводит к снижению остаточного давления в системе малого круга кровообращения, уменьшению частоты осложнений, профилактике возникновения легочно-гипертензионных кризов и стабилизации гемодинамики в раннем послеоперационном периоде.

Введение

В основе сосудистой патологии при врожденных пороках сердца (ВПС) лежит сочетание выраженных структурных нарушений с широким спектром сопутствующих гемодинамических расстройств, больше половины которых сопровождаются гиперволемией малого круга кровообращения (МКК) с формированием легочной гипертензии (ЛГ), встречающейся более чем в 50% случаев. Самым проблемным аспектом в раннем послеоперационном периоде остается резидуальная высокая ЛГ, при которой остается риск развития легочно-гипертензионных кризов (ЛГК) вследствие тотального вазоспазма МКК [2, 3]. Резкое снижение легочного кровотока в сочетании с уменьшением преднагрузки левого желудочка ведет к снижению сердечного выброса, коронарной перфузии и часто приводит к летальному исходу. Летальность после операций остается высокой даже в ведущих клиниках мира.

Современные теории патогенеза ЛГ фокусируются на дисфункции или повреждении эндотелия, приводящем к нарушению баланса между вазоактивными веществами и развитию прогрессирующей вазоконстрикции. Решение именно этого вопроса является краеугольным камнем в выборе лечебно-диагностической тактики для пациентов с ВПС и ЛГ на этапах периоперационного лечения [2–4].

Целью исследования явилась оценка результатов применения инотропных преператов в сочетании с ингибитором фосфодиэстеразы 5-го типа – иФДЭ-5 – силденафилом (Ревацио, США) и ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) в комплексном лечении ЛГ у пациентов с ВПС, осложненными ЛГ на этапах хирургического лечения.

Материал и методы

Проведен анализ исследования 198 пациентов с ВПС и ЛГ II–IVстепеней с артериовенозным сбросом в отделении хирургии врожденных пороков сердца РСЦХ им. акад. В. Вахидова за 2010–2014 гг. Всем пациентам с ЛГ III–IV ст. проведена эхокардиография (ЭхоКГ) и катетеризация полостей сердца с ингаляцией 100%-ного кислорода в рентгеноперационных, оборудованных ангиографическими комплексами. По методу Фика рассчитывались показатели, оценивающие состояние сосудов МКК (Qp/Qs, легочное сопротивление). Обследования проводились до начала лечения, непосредственно перед операцией и перед выпиской (не менее 3 раз) [1]. Полученные данные подвергались статистической обработке при помощи программы Statistica 6.0 for Windows. Количественные показатели представлены в виде Me (Q25%–Q75%), где Me – медианное значение показателя, а (Q25%–Q75%) — интерквартильный разброс. Проверку достоверности различий производили с использованием непараметрических критериев, поскольку распределение пациентов по возрасту и массе тела отличалось от показателей нормы. Различия считали достоверными при p<0,05.

Все пациенты были распределены в 2 группы: 1-я группа (82 пациента), в предоперационном периоде 14–20 дней получала общепринятую терапию (сердечные гликозиды, метаболическую терапию, диуретики по показаниям; табл. 1).

Результаты исследования

Показатели гемодинамики пациентов с ВПС и ЛГ при стандартном предоперационном лечении существенно не изменились (табл. 2).

Во 2-й (116 пациентов) группе в предоперационном периоде (20 дней) в общепринятую терапию были включены: иФДЭ-5 (Ревацио) 3 мг/кг/сут и иАПФ (каптоприл) 12,5–25 мг/сут в 2 приема. Обоснование: иФДЭ-5 (Ревацио) был включен в схему общепринятой терапии с целью предотвращения деградации цГМФ, повышения уровня мощного эндогенного вазодилататора – оксида азота, селективно действующего на сосуды МКК [5–7, 10, 11, 14, 16]; иАПФ (каптоприл) – с целью вазодилатирующего эффекта (венулярный, артериолярный и капиллярный), увеличения интенсивности капиллярного кровотока, уменьшения агрегации форменных элементов крови, увеличения конечного диастолического объема, ударного объема, снижения общего периферического сопротивления, что способствует уменьшению гипертензии МКК (табл. 3).

При проведении анализа данных 2-й группы выявлено, что исходно у всех пациентов САД было от 84 до 102 мм рт.ст., ДАД – от 52 до 69 мм рт.ст., а после приема иФДЭ-5 САД составило от 85 до 108, ДАД – от 50 до 78 мм рт.ст. Это свидетельствует об отсутствии влияния препарата на сосуды большого круга кровообращения, что подтверждается стабильными показателями системного АД и ЧСС после приема иФДЭ-5 (Ревацио). Сочетание терапии иФДЭ-5 (Ревацио) с препаратами иАПФ позволяет уменьшать периферическое сопротивление сосудов и таким образом предотвращать симптомы, которые могут возникать при увеличении сброса крови через дефекты перегородок (подъем АД, тахикардия; табл. 4).

У пациентов 2-й группы САД в ЛА составило 65—96 мм рт. ст., показатель Qp/Qs – 1,0–2,9; после приема иФДЭ-5 зарегистрировано САД в ЛА 44–95 мм рт.ст. и Qp/Qs – 1,0–5,0 в отличие от пациентов 1-й группы, где после общепринятой терапии достоверного снижения показателей САД в ЛА не отмечено (табл.2, 4).

У всех пациентов 2-й группы, по данным пробы с ингаляцией О2, при катетеризации была отмечена реакция сосудов МКК — увеличение Qp/Qs, снижение легочного сопротивления после ингаляции О2 по сравнению с исходными значениями. Всем пациентам с ЛГ IIIа-ст. с положительной реакцией на О2-пробу после лечения иФДЭ-5 проведено оперативное лечение порока. Отрицательная реакция свидетельствовала о выраженных органических изменениях, необратимой ЛГ и отсутствии ожидаемого эффекта от хирургической коррекции ВПС.

В связи с этим пациенты с ЛГ IIIб- и IV-ст. не были оперированы, несмотря на то что после проведенного комплексного предоперационного лечения иФДЭ-5 и иАПФ давление в ЛА снизилось на 8–10%.

В 1-й группе благоприятное течение раннего послеоперационного периода наблюдалось у 76% пациентов, у 24% отмечались 16 различных осложнений с летальным исходом в 13% случаев. Среди причин летальности ЛГК наблюдался у 8,1% пациентов, у 15% пациентов отмечалась резидуальная ЛГ от 50–60 мм рт.ст. (табл. 5)

Во 2-й группе у 96% пациентов наблюдалось благоприятное течение раннего послеоперационного периода, у 4% пациентов отмечалось 5 различных осложнений с летальным исходом в 4% случаев. Превалировала сердечная недостаточность, ни в одном из случаев не наблюдался ЛГК. У 80% пациентов отмечалась сердечно-сосудистая недостаточность тяжелой степени.

Отличие заключалось в том, что ко всем нижеперечисленным препаратам добавлялись иФДЭ-5 в дозе 3 мг/кг/сут и иАПФ каптоприл в дозе 6–12,5 мг 3 раза в сутки. При наличии сердечной недостаточности проводилась терапия инотропными препаратами (дофамин) в сочетании с иФДЭ-3 (милринон, перфан, эноксимон). В отсутствие значимого эффекта в течение последующих 1–2 суток (ЭхоКГ-контроль) подключался дополнительно добутамин или производилась смена дофамина на добутамин. В отсутствие должной динамики резидуальной ЛГ и по состоянию пациента подключалась терапия простагландинами Е1 (вазапростан). Пациентам с II ст. ЛГ в послеоперационном периоде проводилась 4-компонентная терапия – иФДЭ-5, иАПФ, нитраты, антикоагулянты. Пациентам с ЛГ IIIа-ст. – 6- или 7-компонентная терапия: +дофамин или добутамин, иФДЭ-3, простагландины Е1 [9, 10, 12, 14].

Анализ причин развития ЛГК выявил ряд факторов риска. Исходное давление в МКК более 80 мм рт.ст. и ЛГ IIIа–б-ст. могут быть факторами риска развития ЛГК в раннем послеоперационом периоде (оценка шансов [ОШ]=0,95 и 0,27; доверительный интервал [ДИ] – 0,9–0,98 и 0,09–0,83; р<0,01 и 0,05 соответственно).

Раннее пробуждение пациента и экстубация до 18 часов (ОШ=4,5; ДИ 1,9–10,3; р<0,01), неадекватная терапия в послеоперационном периоде (ОШ=3,8; ДИ – 1,9–7,5; р<0,001) были основными факторами риска развития ЛГК в раннем послеоперационном периоде. Однако отсутствие терапии иФДЭ-5 статистически достоверного влияния на риск развития ЛГК (ОШ=1,0; ДИ – 0,97–1,1; р>0,05) не оказывало, а его применение достоверно снижало степень ЛГ и САД в системе ЛА,в среднем на 8–14%. Во-первых, это переводило пациента в более низкую группу риска, и во-вторых, расширяло показания к хирургическому лечению (табл. 6).

При сравнительном анализе исследуемых показателей в 1-й и 2-й группах (табл. 5, 6) статистически значимые различия обнаружены в показателях SatO2, Qp/Qs, САД в ЛА мм рт.ст. как в предоперационном периоде, так и в показателях раннего послеоперационного периода и перед выпиской. Таким образом, принятая тактика позволяет значительно снижать частоту осложнений и летальность. По результатам многофакторного анализа разработан протокол ведения пациентов ВПС с высокой ЛГ в раннем послеоперационном периоде.

Выводы

  1. Резидуальная ЛГ, вторичная правожелудочковая недостаточность и ЛГК являются основными осложнениями после радикальной коррекции ВПС, осложненных высокой ЛГ.
  2. У пациентов после радикальной коррекции ДМПП, ДМЖП, ОАП при наличии SatО2<88% до операции, наличии резидуальной гипертензии (дЛА/АД) более 60%, повышение средних значений центрального венозного давления более 12 мм рт.ст., снижение индекса Мюррея (pa02/fi02)<2, рН<7,30, РаСО>35 мм рт.ст. являются предикторами ЛКГ и неблагоприятного исхода в раннем послеоперационном периоде.
  3. Применение иФДЭ-5 в сочетании с иАПФ в предоперационном периоде выявило снижение легочного сопротивления и САД в ЛА в среднем на 8–4%, а в сочетании с инфузией иФДЭ-3, инотропными препаратами и простагландинами Е1 в раннем послеоперационном периоде при развитии острой лево- и/или правожелудочковой недостаточности на фоне резидуальной ЛГ сопровождается снижением средних значений ЦВД, ЧСС, повышением АД, темпа диуреза, индекса Мюррея, дальнейшего снижения давления в ЛА, кардиотонической поддержки и стабилизации состояния пациентов.


Литература


  1. Абдуллаева С.Х. Допплерэхокардиография и инвазивные методы диагностики в оценке легочной гипертензии у больных с врожденными пороками сердца. Дисс. канд. мед. наук. М., 2009.
  2. Бабаджанов К.Б., Собиров М.Б., Махмудов М.М. Дефект межжелудочковой перегородки с высокой или критической легочной гипертензией – хирургическое лечение и ближайшие результаты. Хирургия Узбекистана. 2007;3:47.
  3. Горбачевский С.В., Белкина М.В. Обследование больного легочной гипертензией в клинике сердечно-сосудистой хирургии: методические рекомендации для врачей / Под ред. акад. РАМН Л.А. Бокерия. М., 2008. 64 .с
  4. Иваницкий А.В., Горбачевский С.В., Соболев А.В. и др. Комплексный подход в диагностике и лечении врожденных пороков сердца с высокой легочной гипертензией. VI Всероссийской съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тез. докл. М., 2000. С. 9.
  5. Янулевич О.С. Использование ингибитора фосфодиэстеразы в диагностике и лечении легочной гипертензии у детей с врожденными пороками сердца. Дисс. канд. мед. наук. Томск, 2010.
  6. Янулевич О.С., Иванов С.В., Ковалев И.А., Кривощеков Е.В., Филиппов Г.П. Фармакологический тест с силденафилом при оценке легочной гипертензии у детей с врожденными пороками сердца. НИИ кардиологии СО РАМН, Томск. Бюллетень сибирской медицины. 2010;5:117–20.
  7. Abrams D., Schulze-Neick I., Magee A.G. Sildenafil as a selective pulmonary vasodilator in childhood primary pulmonary hypertension. Heart. 2000;84:E4.
  8. Barst R.J., Maislin G., Fishman A.P. Vasodilator therapy for primary pulmonary hypertension in children. Circulation. 1999;99:1197–2089.
  9. Boswell-Smith V., Spina D., Page C. Phosphodiesterase inhibitors. Br. J. Pharmacol. 2006;4:252–58.
  10. Garcia Martinez E., Ibarra De La Rosa I., Perez Navero J. L., Tejero Mateo I., Expositors Montes J.F., Suarez de Lezo y Cruz Conde J. Sildenafil in the treatment of pulmonary hypertension. An Pediatr. (Barc). 2003;59(1):110–13.
  11. Kleinsasser A., Loeckinger A., Hoermann C., Puehringer F., Mutz N., Bartsch G., Lindner K.H. Sildenafil modulates hemodynamics and pulmonary gas exchange. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001;163:339–443.
  12. Ghofrani H.A., Wiedemann R., Rosе F., Olschewski H., Schermuly R.T., Weissmann N., Seeger W., Grimminger F. Combination therapy with oral sildenafil and inhaled iloprost for severe pulmonary hypertension. Ann. Intern. Med. 2002;136:515–22.
  13. Ghofrani H. A., Wiedemann R., Rose F., Schermuly R.T., Olschewski H., Weissmann N., Gunther A., Walmrath D., Seeger W., Grimminger F. Sildenafil for treatment of lung fibrosis and pulmonary hypertension: a randomized controlled trial. Lancet. 2002;360;895–900.
  14. Robinson I.M., et al. Positive inotropic/vasodilatator agents. Cardiol. Clinic. 2009;131–44.
  15. Trachte A.L., Lobato E.B., Urdaneta F., Hess P.J., Klodell C.T., Martin T.D., Staples E.D., Beaver T.M. Oral Sildenafil Reduces Pulmonary Hypertension After Cardiac Surgery. Ann. Thorac. Surg. 2005;79:194–97.


Об авторах / Для корреспонденции


Р.А. Ибадов – д.м.н., рук. отделения реанимации и интенсивной терапии; Республиканский специализированный центр хирургии им. акад. В.В.Вахидова, Ташкент, тел.: (3712) + 99871 230-49-11, e-mail: tmsravshan@mail.ru.
Х.К. Абролов – д.м.н., рук.отделения хирургии врожденных пороков сердцаРеспубликанский специализированный центр хирургии им. акад. В.В.Вахидова, Ташкент; e-mail: abrolov@mail.ru.
Н.Ю. Алимджанова – врач-ординатор отделения реанимации и интенсивной терапииРеспубликанский специализированный центр хирургии им. акад. В.В.Вахидова, Ташкент; e-mail:alimjanov2012@yandex.ru.


Похожие статьи


Бионика Медиа