Интракраниальный атеросклероз: клинические проявления и подходы к терапии


М.А. Домашенко, М.А. Лоскутников, М.Э. Гафарова, М.Ю. Максимова

ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН, Москва
Интракраниальный атеросклероз является одной из наиболее частых причин ишемической недостаточности мозгового кровообращения во всем мире. В статье приведен обзор крупных международных многоцентровых исследований, оценивавших эффективность и безопасность различных режимов монотерапииантиагрегантами и пероральными антикоагулянтами с целью профилактического применения ишемического инсульта. Рекомендовано включение Актовегина в схему лечения пациентов с интракраниальным атеросклерозом наряду с мерами по профилактике сосудистых событий в качестве средства, способствующего нивелированию проявлений недостаточности мозгового кровообращения и улучшению самочувствия пациентов с недостаточностью мозгового кровообращения.

За последние годы в значительной степени возрос интерес к проблеме нарушений мозгового кровообращения, обусловленных атеросклерозом с преимущественным поражением интракраниальных артерий. С одной стороны, это связано с эпидемиологическими факторами: высокой распространенностью как клинически асимптомного атеросклероза интракраниальных артерий, так и повторных ишемических нарушений мозгового кровообращения (НМК), развивающихся вследствие интракраниального атеросклероза (ИА). С другой стороны, выявление ИА в значительной степени улучшилось за последние годы на фоне интенсивного развития методик нейровизуализации.

Интракраниальный атеросклероз может протекать асимптомно, приводить к развитию как острых НМК, так и хронических форм НМК (атеросклеротическая ангиоэнцефалопатия). Рассматривая эпидемиологию ИА, следует отдельно остановиться на т.н. асимптомном интракраниальном атеросклерозе, под которым понимают выявленное при нейровизуализации атеросклеротическое поражение интракраниальных артерий у пациентов без анамнестических указаний на транзиторную ишемическую атаку (ТИА) или ишемический инсульт (ИИ). По данным J.F. Arenillas (2014), частота «асимптомного интракраниального атеросклероза» составляет от 5,9 до 24,5% у лиц с высоким риском инсульта [1]. При этом международными экспертами подчеркивается значительно более частое выявление ИА у лиц азиатского происхождения: частота «асимптомного интракраниального атеросклероза» у представителей азиатской расы достигает 54%, в несколько раз превышая таковую у представителей других рас [2–4].

Среди уточненных причин ишемических НМК ИА остается одной из наиболее частых причин во всем мире [5]. При этом, как и в отношении «асимптомного интракраниального атеросклероза», частота ТИА и ИИ, обусловленных атеросклеротическим поражением интракраниальных артерий, значительно выше у пациентов азиатской расы, достигая 50%; у представителей же европеоидной и негроидной рас этот показатель оценивается в 10 и 30% соответственно [3, 5–10].

По мнению исследователей, это обусловлено как генетической предрасположенностью к развитию заболевания у различных этнических групп, так и различиями в образе жизни и типичных факторах риска [3].

Значимость атеросклеротического поражения интракраниальных артерий определяется и высокой частотой повторных ТИА и ИИ, составляющей через один и два года после перенесенного НМК 11 и 13% соответственно у пациентов, находящихся на терапии пероральными антикоагулянтами, 12 и 15% соответственно – на терапии тромбоцитарными антиагрегантами [11]. При этом у пациентов со стенозом средней мозговой артерии (СМА) более 70% ежегодная частота инсульта на фоне антитромботической терапии возрастает до 18% в год [12]. По другим данным, частота повторных ИИ у пациентов, имевших стеноз СМА более 70% и находившихся на терапии антиагрегантами, еще выше – она составила 23,7% по окончании наблюдения на протяжении 56 месяцев. У больных со стенозами интракраниального отдела внутренней сонной артерии (ВСА) этот показатель достигал 36,1% [12].

Вероятность появления клинической симптоматики у пациентов с «асимптомным интракраниальным атеросклерозом» обусловлена рядом факторов, наиболее важные из которых локализация и степень стеноза, а также особенности строения коллатеральных сосудов [14]. Так, для атеросклеротических изменений передней мозговой (ПМА) и задней мозговой (ЗМА) артерий асимптомное течение характерно в большем количестве случаев, чем для поражения СМА, интракраниальной части ВСА и позвоночной артерии, а также базилярной артерии [8]. При этом именно атеросклеротическое поражение СМА и интракраниальной части ВСА более частое [15], реже диагностируются атеросклеротические изменения базилярной артерии и интракраниального отдела позвоночной артерии, еще реже – артерий конвекситальной поверхности мозга – ПМА и ЗМА [16].

К наиболее серьезным клиническим проявлениям ИА относятся острые НМК, симптомы которых соответствуют локализации атеросклеротического поражения интракраниальной артерии и объему повреждения мозга.

Выделяют три механизма развития инфарктов головного мозга у пациентов с интракраниальным атеросклерозом [17]:

  • гипоперфузия мозга с развитием инфаркта в зонах смежного крово-снабжения, связанная с декомпенсацией процессов ауторегуляции
  • мозгового кровотока (особенно в условиях нарушения системной гемодинамики);
  • артерио-артериальная эмболия;
  • атеростеноз в устье перфорирующих артерий, вызывающий развитие небольших инфарктов.

При этом стеноз СМА, как правило, приводит к развитию малых глубинных инфарктов или инфарктов в зоне смежного кровоснабжения; стеноз интракраниального отдела ВСА сопровождается развитием больших или обширных очагов с вовлечением серого вещества, что отражается в более выраженной неврологической симптоматике по сравнению с инфарктами на фоне стеноза СМА [18].

Течение ИА может быть стабильным или прогрессирующим [19]. При этом у пациентов с клинически симптомным ИА прогрессирование атеросклероза (т.е. нарастание степени стеноза интракраниальных артерий), по данным B. Joon Kim (2014), наблюдалось достоверно чаще, чем у больных с «асимптомным» ИА [20]. Хроническое течение ИА лежит в основе формирования атеросклеротической ангиоэнцефалопатии, характеризующейся как специфическими патоморфологическими особенностями (комплекс диффузных и очаговых изменений мозга ишемического характера, различной локализации, степени тяжести и давности [17]), так и формированием клинического синдромокомплекса (когнитивные нарушения, экстрапирамидная и пирамидная симптоматика, вестибуло-мозжечковый синдром и др.).

«Золотым» стандартом диагностики ИА является дигитальная субтракционная ангиография [21]. С одной стороны, данный метод позволяет наиболее точно определять степень стеноза интракраниальной артерии (что является ключевым прогностическим фактором ИА), с другой – является инвазивным и предполагает введение контрастного вещества, что сопряжено с определенным процентом осложнений, в т.ч. появлением стойкой или преходящей неврологической симптоматики в 0,6 и 1,8% случаев соответственно [22]. К неинвазивным методам диагностики ИА относятся транскраниальная допплерография, магнитно-резонансная (МРА) и компьютерно-томографическая (КТА) ангиография. В отношении точности диагностики ИА этими более безопасными и доступными неинвазивными методами однозначные данные отсутствуют. Так, транскраниальная допплерография в значительной степени является операторзависимой методикой, ее выполнение в ряде случаев невозможно из-за отсутствия т.н. ультразвукового окна, при этом несомненным преимуществом данного метода является возможность определения направления потока крови, а также оценка коллатерального кровотока. В силу физических основ метода визуализация стеноза интракраниальных артерий при МРА зависит от тока крови, что может приводить к искажению степени выраженности стеноза (например, критический стеноз СМА с очень низким потоком крови может выглядеть при МРА как окклюзия). В целом считается, что транскраниальная допплерография и МРА могут использоваться как скрининговые методики для исключения поражения ИА, но они недостаточно надежны для подтверждения наличия стеноза и определения степени его выраженности [23]. Компьютерно-томографическая ангиография превосходит МРА по точности диагностики [24, 25] и обладает наивысшей после дигитальной субтракционной ангиографии чувствительностью и специфичностью выявления стеноза более 50% [26]. Однако этот метод диагностики сопряжен с введением контрастного вещества и дополнительной лучевой нагрузкой.

В последние годы все чаще используются перфузионные методики КТ и МРТ, позволяющие дополнять данные о стенозе той или иной интракраниальной артерии выявлением зон гипоперфузии. Кроме того, в дополнение к «классическим» методикам визуализации ИА могут быть использованы новые технологии, позволяющие не только судить от степени стеноза, но и получать представление о структуре атеросклеротической бляшки. Так, МРТ высокого разрешения дает возможность непосредственно визуализировать тромб, кровоизлияние в бляшку и определять состав бляшки; внутрисосудистое ультразвуковое исследование также позволяет выявлять кровоизлияние в бляшку, устанавливать ее состав и протяженность [21, 27]. С учетом сложности и дороговизны вышеописанных методов диагностики более детальное ангионейровизуализационное обследование может быть рекомендовано пациентам, перенесшим ИИ или ТИА, генез которых остается неясным после проведения комплекса инструментально-лабораторного обследования и исключения патологии экстракраниальных артерий (гемодинамически значимый стеноз, диссекция и др.), гипертонического малого глубинного (лакунарного) инфаркта, кардиальной патологии (фибрилляция предсердий, постинфарктный кардиосклероз и др.), коагулопатии.

Основной целью лечения пациентов с симптомным ИА служит предотвращение повторного НМК. Направленные на это мероприятия включают контроль артериального давления (АД), т.к. систолическое АД ≥140 мм рт.ст. значимо повышает риск инсульта в соответствующем артериальном бассейне [28, 29], устранение дислипидемии (с достижением целевых значений общего холестерина ≤5,1 ммоль/л и липопротеидов низкой плотности ≤1,8 ммоль/л) [29], «агрессивную» коррекцию других факторов риска (нормализация массы тела, увеличение физической активности, отказ от курения, поддержание нормогликемии) в соответствии с рекомендациями по вторичной профилактике инсульта [30, 31] и антитромботическую терапию.

Сравнению эффективности и безопасности профилактического применения монотерапии антиагрегантами (ацетилсалициловая кислота [АСК] в дозе 1300 мг в сутки) и пероральными антикоагулянтами (варфарин с поддержанием уровня международного нормализованного отношения 2–3) было посвящено международное контролируемое рандомизированное исследование WASID. В исследование были включены более 500 пациентов с ИИ или ТИА, развившихся на фоне стенозов от 50 до 99% крупных интракраниальных артерий (СМА, интракраниального отдела ВСА, позвоночной артерии и базилярной артерии). Несмотря на отсутствие различий в эффективности между группами антиагрегантной и антикоагулянтной терапии по достижении первичной конечной точки (комбинированная конечная точка: оценка частоты развития ишемического, геморрагического инсульта, сосудистой смерти), частоте повторных ИИ через один и два года, терапия варфарином была ассоциирована с более высоким процентом геморрагических осложнений и летальных исходов, в связи с чем исследование WASID было досрочно прекращено [11].

Последовавший за этим подгрупповой анализ WASID не продемонстрировал преимуществ варфарина над АСК в отношении ни пациентов с субтотальным стенозом интракраниальных артерий, ни женщин, ни пациентов, у которых ИИ или ТИА развились на предшествующей терапии АСК [32].

Таким образом, основным выводом исследования WASID стало предпочтительное назначение монотерапии АСК (над варфарином) пациентам с симптомным ИА. Тем не менее с учетом довольно высокого процента повторных ишемических событий на фоне монотерапии АСК в дальнейшем проводились исследования, посвященные оценке эффективности и безопасности комбинированной антиагрегантной терапии ИА. Так, S.U. Kwon и соавт. (2005) продемонстрировали преимущество комбинированной антиагрегантной терапии (цилостазол 200 мг в сутки и АСК) над монотерапией АСК (100 мг в сутки): через 6 месяцев наблюдения за пациентами с симптомным стенозом СМА или базилярной артерии выявлен меньший темп прогрессирования атеросклероза по данным МРА [33]. В исследовании S.U. Kwon и соавт. (2011), проведенном на 457 пациентах с симптомным стенозом СМА или базилярной артерии, при сравнении эффективности и безопасности различных вариантов комбинированной антиагрегантной терапии: цилостазол 200 мг в сутки+АСК 75–150 мг в сутки и клопидогрел 75 мг в сутки+АСА 75–150 мг в сутки не было продемонстрировано различий между группами по темпам прогрессирования стеноза по МРА через 7 месяцев, частоте сердечно-сосудистых событий, появлению новых ишемических очагов на МРТ и развитию геморрагических осложнений [34].

В небольшом (70 пациентов) открытом мультицентровом исследовании (2013) пациентов, перенесших за 7 суток до включения ИИ или ТИА на фоне ИА, у которых при транскраниальной допплерографии были выявлены микроэмболические сигналы (МЭС), X. Wang и соавт. была продемонстрирована меньшая частота МЭС на фоне семидневной комбинированной антиагрегантной терапии (клопидогрел 75 мг в сутки+АСК 100 мг в сутки) по сравнению с монотерапией АСК [35].

В течение многих лет предпринимались попытки хирургического лечения атеросклеротического стеноза интракраниальных артерий и его последствий. Наиболее ранней и самой изученной операцией оказалось наложение экстра-интракраниального анастомоза, однако по результатам проведенных в 1980-х [13] и в 2011 г. [36] исследований ее эффективность не была доказана и в настоящее время эта операция не имеет широкого распространения.

К современным методикам хирургического лечения ИА относятся эндоваскулярные вмешательства с использованием баллонной ангиопластики, баллонной ангиопластики со стентированием и с установкой саморасправляющихся стентов. Последние характеризуются высокой частотой технического успеха и относительным удобством установки, т.к. не требуют использования баллона и могут быть доставлены в сложные для прохождения участки артериального русла. Сравнению эффективности и безопасности эндоваскулярного и консервативного лечения ИА было посвящено международное рандомизированное контролируемое исследование SAMMPRIS [37]. В исследование включены пациенты, перенесшие за 30 суток до рандомизации ИИ или ТИА на фоне ИА с формированием стеноза 70–99%. В качестве т.н. агрессивной консервативной терапии пациентам назначалась комбинированная антиагрегантная терапия (клопидогрел 75 мг в сутки и АСК 325 мг в сутки), гипотензивная терапия с поддержанием систолического АД ниже 140 мм рт.ст. (у пациентов с сахарным диабетом ниже 130 мм рт.ст.), гиполипидемическая терапия с целевыми значениями липопротеидов низкой плотности ниже 70 мг/дл, а также проводился жесткий контроль других сосудистых факторов риска (с модификацией образа жизни). В группе эндоваскулярного лечения вышеуказанная консервативная терапия дополнялась ангиопластикой со стентированием (стентом Wingspan). Исследование было досрочно остановлено на этапе включения 451 пациента в связи с отсутствием доказательств эффективности и худшими показателями безопасности стентирования: так, частота повторного инсульта в течение 30 суток в группе эндоваскулярного лечения достигла 14,7% (в трети случаев – внутримозговые кровоизлияния) по сравнению с 5,8% в группе консервативной терапии (р=0,002), а частота летальных исходов составила в группах хирургического и консервативного лечения 2,2 и 0,4% соответственно [37, 38]. Несмотря на то что среди всех пациентов, включенных в исследование SAMMPRIS, у 63% ИИ или ТИА развились на фоне проведенной ранее антиагрегантной терапии, при подгрупповом анализе данной выборки пациентов показатели эффективности (частота повторных инсультов) и безопасности (процент летальных исходов) оказались также хуже при стентировании интракраниальных артерий, чем при назначении агрессивной консервативной терапии [39].

Резюмируя приведенные выше данные доказательной медицины в отношении вторичной профилактики инсульта при ИА, следует отметить следующие ключевые позиции:

Для пациентов, перенесших ИИ или ТИА вследствие ИА с формированием стеноза 50–99%, терапия антиагрегантами (препараты АСК) имеет преимущества перед терапией варфарином (прежде всего в отношении безопасности) (класс I; уровень доказательности B в соответствии с рекомендациями AHA-ASA, 2014 [31]).

Для пациентов с более грубым стенозирующим поражением интракраниальных артерий (70–99%) в течение первых 30 суток после ИИ или ТИА добавление клопидогрела (75 мг в сутки) к терапии АСК (325 мг в сутки) на срок до 90 суток обоснованно (класс IIb; уровень доказательности B в соответствии с рекомендациями AHA-ASA, 2014 [31]). В дальнейшем прием клопидогрела целесообразно прекращать (в отсутствие других показаний к его применению) и переходить к монотерапии АСК (в дозе 325 мг в сутки), поскольку, с одной стороны, отсутствуют доказательства эффективности монотерапии клопидогрелом в качестве средства вторичной профилактики ИИ или ТИА у пациентов с ИА, с другой – более длительное лечение двумя антиагрегантными препаратами не оправданно в связи с увеличением риска геморрагических осложнений.

Для пациентов с умеренным стенозом (50–70%) крупной интракраниальной артерии или пациентов после ИИ или ТИА давностью более 30 дней (независимо от степени стеноза) целесообразна монотерапия АСК в дозе 325 мг в сутки в сочетании с интенсивной коррекцией факторов риска.

Не менее важно поддержание систолического АД ниже 140 мм рт.ст. и «агрессивная» терапия статинами (класс I; уровень доказательности B в соответствии с рекомендациями AHA-ASA, 2014 [31]).

Эффективность и безопасность комбинации адекватной антиагрегантной, гипотензивной и гиполипидемической терапии в сочетании с модификацией образа жизни и тщательным контролем сосудистых факторов риска достоверно выше, чем при проведении баллонной ангиопластики со стентированием интракраниальных артерий (класс IIb; уровень доказательности С в соответствии с рекомендациями AHA-ASA, 2014 [31]).

Как было сказано выше, прогрессирующее течение ИА лежит в основе развития атеросклеротической ангиоэнцефалопатии. В отношении данной категории пациентов наряду с описанными подходами к профилактике ишемических НМК не менее важным остается назначение патогенетически обоснованных препаратов, улучшающих качество жизни. Поскольку развитие ИА сопровождается нарушением ауторегуляции мозгового кровотока и формированием зон гипоперфузии, таким пациентам целесообразно применение препаратов, обладающих нейротрофическим, метаболическим и антигипоксическим эффектами.

В ряде зарубежных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований показана эффективность Актовегина для пожилых пациентов с признаками легкой и умеренной сосудистой деменции [40]. Обширный опыт российских исследователей подтверждает эффективность препарата для пациентов с хронической ишемией головного мозга, сопровождающейся когнитивными расстройствами, проявляющейся как в позитивном влиянии на память и внимание (по данным нейропсихологического обследования), так и в улучшении психоэмоционального статуса пациентов (уменьшение выраженности депрессивных и астенических симптомов, улучшение сна и общего самочувствия) [41–44]. Доказанный эндотелиопротективный эффект Актовегина и позитивное влияние на микроциркуляцию, вероятно, дают дополнительные терапевтические преимущества пациентам с когнитивными расстройствами, возникшими вследствие хронической церебральной ишемии. Таким образом, включение Актовегина в схему лечения пациентов с ИА наряду с мерами по профилактике сосудистых событий может способствовать нивелированию проявлений недостаточности мозгового кровообращения и улучшению самочувствия таких пациентов.

Итак, ИА оказывает существенный вклад в развитие острых и хронических НМК, требует особого подхода к диагностике и назначению персонализированной терапии. Дальнейший прогресс в изучении данной проблемы во многом будет основываться на развитии новых методов нейро- и ангиовизуализации, накоплении доказательной базы по препаратам вторичной профилактики ИИ, а также поиске и обосновании к назначению других (терапевтических и хирургических) подходов к лечению НМК.


Литература



  1. Arenillas J.F. Intracranial atherosclerosis: current concepts. Stroke. 2011;42(Suppl 1):S20–3.

  2. De Silva D.A., Woon F.P., Lee M.P., et al South Asian patients with ischemic stroke: intracranial large arteries are the predominant site of disease. Stroke. 2007;38:2592–94.

  3. Sacco R.L., Kargman D.E., Gu Q., Zamanillo M.C. Race-ethnicity and determinants of intracranial atherosclerotic cerebral infarction. The Northern Manhattan Stroke Study. Stroke. 1995;26:14–20.

  4. Wong K.S., Huang Y.N., Gao S., et al. Intracranial stenosis in Chinese patients with acute stroke. Neurology. 1998;50:812–13.

  5. Turan T.N., Cotsonis G., Lynn M.J., et al. Intracranial stenosis: impact of randomized trials on treatment preferences of US neurologists and neurointerventionists. Cerebrovasc dis. 2014;37(3):203–11.

  6. Gorelick P.B., Wong K.S., Bae H.J., Pandey D.K. Large artery intracranial occlusive disease: a large worldwide burden but a relatively neglected frontier. Stroke. 2008;39:2396–99.

  7. Qureshi A.I., Safdar K., Patel M., et al. Stroke in young black patients. Risk factors, subtypes, and prognosis. Stroke. 1995;26:1995–98.

  8. Weisberg L.A. Clinical characteristics of transient ischemic attacks in black patients. Neurology. 1991;41:1410–14.

  9. Wityk R.J., Lehman D., Klag M., et al. Race and sex differences in the distribution of cerebral atherosclerosis. Stroke. 1996;27:1974–80.

  10. Wong L.K. Global burden of intracranial atherosclerosis. Int. J. Stroke. 2006;1:158–59.

  11. Chimowitz M.I., Lynn M.J., Howlett-Smith H., et al. Warfarin–Aspirin Symptomatic Intracranial Disease Trial Investigators. Comparison of warfarin and aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis. N. Engl. J. Med. 2005;352:1305–16.

  12. Kasner S.E., Chimowitz M.I., Lynn M.J., et al.; for the Warfarin Aspirin Symptomatic Intracranial Disease (WASID) Trial Investigators. Predictors of ischemic stroke in the territory of a symptomatic intracranial arterial stenosis. Circulation. 2006;113:555–63.

  13. The EC/IC Bypass Study Group. Failure of extracranial-intracranial arterial bypass to reduce the risk of ischemic stroke: results of an international randomized trial. N. Engl. J. Med. 1985;313:1191–200.

  14. Carvalho M., Oliveira A., Azevedo E., Bastos-Leite A.J. Intracranial arterial stenosis. J. Stroke. Cerebrovasc. Dis. 2014;23(4):599–609.

  15. Sanchez-Sanchez C., Egido J.A., Gonzalez-Gutierrez J.L. et al. Stroke and intracranial stenosis: clinical profile in a series of 134 patients in Spain. Rev. Neurol. 2004;39:305–11.

  16. Mazighi M., Labreuche J., Gongora-Rivera F., et al. Autopsy prevalence of intracranial atherosclerosis in patients with fatal stroke. Stroke. 2008;39:1142–47.

  17. Гулевская Т.С., Моргунов В.А. Патологическая анатомия нарушений мозгового кровообращения при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М.: Медицина, 2009.

  18. Lee P.H., Oh S.H., Bang O.Y., et al. Infarct patterns in atherosclerotic middle cerebral artery versus internal carotid artery disease. Neurology. 2004;62:1291–96.

  19. Pu Y., Dou X., Liu L. Natural history of intracranial atherosclerotic disease. Front Neurol. 2014;5:125.

  20. Joon Kim B., Hong K.S., Cho Y.J., et al. Predictors of Symptomatic and Asymptomatic Intracranial Atherosclerosis: What is Different and Why? J. Atheroscler. Thromb. 2014;21(6):605–17.

  21. Holmstedt C.A., Turan T.N., Chimowitz M.I. Atherosclerotic intracranial arterial stenosis: risk factors, diagnosis, and treatment. Lancet Neurol. 2013;12(11):1106–14.

  22. Willinsky R.A., Taylor S.M., TerBrugge K., et al. Neurologic complications of cerebral angiography: prospective analysis of 2 899 procedures and review of the literature. Radiology. 2003;227:522–28.

  23. Feldmann E., Wilterdink J.L., Kosinski A., et al. The Stroke Outcomes and Neuroimaging of Intracranial Atherosclerosis (SONIA) trial. Neurology. 2007;68:2099–106.

  24. Давыденко И.С., Кротенкова М.В., Коновалов Р.Н., Пирадов М.А. Проспективное сравнение компьютерно-томографической ангиографии, магнитно-резонансной ангиографии и дигитальной субтракционной ангиографии для определения степени гемодинамически значимых стенозов внутренних сонных артерий. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2008;3:19–24.

  25. Bash S., Villablanca J.P., Jahan R., et al. Intracranial vascular stenosis and occlusive disease: evaluation with CT angiography, MR angiography, and digital subtraction angiography. AJNR Am. J. Neuroradiol. 2005;26:1012–21.

  26. Nguyen-Huynh M.N., Wintermark M., English J., et al. How accurate is CT angiography in evaluating intracranial atherosclerotic disease? Stroke. 2008;39:1184–88.

  27. Klein I.F., Lavalle´e P.C., Mazighi M., et al. Basilar artery atherosclerotic plaques in paramedian and lacunar pontine infarctions: a high-resolution MRI study. Stroke. 2010;41:1405–409.

  28. Turan T.N., Cotsonis G., Lynn M.J., et al.; for the Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease (WASID) Trial Investigators. Relationship between blood pressure and stroke recurrence in patients with intracranial arterial stenosis. Circulation. 2007;115:2969–75

  29. Chaturvedi S., Turan T.N., Lynn M.J., et al. Risk factor status and vascular events in patients with symptomatic intracranial stenosis. Neurology. 2007;69:2063–68.

  30. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke of the European Stroke Organisation, 2008/2009 http://www.eso-stroke.org/recommendations

  31. Kernan W.N., Ovbiagele B., Black H.R., et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemick attack. A Guideline for healthcare prifessionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014: published online May 1, 2014.

  32. Turan T.N., Maidan L., Cotsonis G., et al.; for the WASID Investigators. Failure of antithrombotic therapy and risk of stroke in patients with symptomatic intracranial stenosis. Stroke. 2009;40:505–09.

  33. Kwon S.U., Cho Y.J., Koo J.S., et al. Cilostazol prevents the progression of the symptomatic intracranial arterial stenosis: the multicenter double-blind placebo-controlled Trial of Cilostazol in Symptomatic Intracranial Arterial Stenosis. Stroke. 2005;36:782–86.

  34. Kwon S.U., Hong K.S., Kang D.W., et al. Efficacy and safety of combination antiplatelet therapies in patients with symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis. Stroke. 2011;42:2883–90.

  35. Wang X., Lin W.H., Zhao Y.D., et al. and the CLAIR Study Investigators. The effectiveness of dual antiplatelet treatment in acute ischemic stroke patients with intracranial arterial stenosis: a subgroup analysis of CLAIR study. Int. J. Stroke. 2013;8:663–68.

  36. Teleb M.S., Asif K., Castonguay A.C., Zaidat O.O. Endovascular management of intracranial atherosclerosis. Neurosurg. Clin. N. Am. 2014;25(3):593–605.

  37. Chimowitz M.I., Lynn M.J., Derdeyn C.P., et al. Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis [published correction appears in N. Engl. J. Med. 2012;367:93]. N. Engl. J. Med. 2011;365:993–1003.

  38. Derdeyn C.P., Chimowitz M.I., Lynn M.J., et al. Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis Trial Investigators. Aggressive medical treatment with or without stenting in high-risk patients with intracranial artery stenosis (SAMMPRIS): the final results of a randomised trial. Lancet. 2014;383(9914):333–41.

  39. Fiorella D., Derdeyn C.P., Lynn M.J., et al.; for the SAMMPRIS Trial Investigators. Detailed analysis of periprocedural strokes in patients undergoing intracranial stenting in Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis (SAMMPRIS). Stroke. 2012;43:2682–88.

  40. Herrmann W.M., Bohn-Olszewsky W.J., Kuntz G. Infusionstherapie mit Actovegin bei Patienten mit ptimar degenerativer Demenz vom Alzheimer Typ und MultiinfarktDemenz. Z. Geriatrie. 1992;5:46–55.

  41. Остроумова О.Д.. Галеева Н.Ю., Первичко Е.И. Коррекция когнитивных нарушений Актовегином у больных гипертонической болезнью. Мед. Алфавит. 2012;4:4–8.

  42. Михайлова Н.М., Селезнева Н.Д., Калын Я.Б., Рощина И.Ф., Гаврилова С.И. Эффективность лечения актовегином больных пожилого возраста с синдромом мягкого когнитивного снижения сосудистого генеза. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;7:69–76.

  43. Чуканова Е.И. Актовегин в лечении больных с дисциркуляторной энцефалопатией. Фарматека. 2005;17:71–5.

  44. Захаров В.В., Соснина В.Б. Применение антигипоксантов в лечении когнитивных нарушений у больных с сахарным диабетом. Неврологический журнал. 2008;5:39–43.


Об авторах / Для корреспонденции


М.А. Домашенко – к.м.н., с.н.с. 2-го неврологического отделения ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН, mdomashenko@gmail.com
М.А. Лоскутников – к.м.н., врач-невролог 2-го неврологического отделения ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН
М.Э. Гафарова – аспирант ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН
М.Ю. Максимова – д.м.н., проф., зав. 2-м неврологическим отделением ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН


Похожие статьи


Бионика Медиа