Локальная противоболевая терапия


О.В. Котова, Е.С. Акарачкова

Лаборатория патологии вегетативной нервной системы НИО неврологии НИЦ, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова»Минздрава России, Москва
В терапии воспалительных и дегенеративных поражений суставов нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) занимают центральное место, но развитие нежелательных побочных эффектов при системном применении налагает некоторые ограничения их применения. Поэтому нарастает интерес к локальному применению НПВП и других лекарственных средств. Например, при жалобах на боли в мышцах и суставах («стартовые» и «метеозависимые» боли, скованность в мышцах, ригидность связочного аппарата) используются препараты, содержащие раздражающие и отвлекающие средства, в частности Апизартрон–- терапевтическая комбинация пчелиного яда, метилсалицилата, аллилизотиоцианата.

Несмотря на достигнутые успехи в понимании механизмов возникновения и поддержания боли, позволившие сформировать современные терапевтические подходы, проблема обезболивания остается. Двигательную активность человека способны ограничить заболевания опорно-двигательного аппарата воспалительного (ревматическая боль в суставах), обменно-дегенеративного (остеохондроз, остеоартроз) и травматического происхождения (спортивные травмы, ушибы, вывихи и растяжения).

В настоящее время, согласно статистическим данным, патология суставов, сухожильно-связочного аппарата и позвоночника по частоте не уступает социально-значимым кардиологическим заболеваниям: гипертонической и ишемической болезни сердца [1]. Патология опорно-двигательного аппарата обычно сопровождается болью, которая зачастую сохраняется в течение длительного времени, ее интенсивность нередко со временем нарастает.

В терапии воспалительных и дегенеративных поражений суставов нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) занимают центральное место, но развитие нежелательных побочных эффектов при системном применении со стороны желудочно-кишечного тракта, почек, бронхов, системы крови налагает некоторые ограничения на их применение. Нежелательные явления при использовании неселективных НПВП связаны с основным механизмом их действия – подавлением синтеза обеих изоформ циклооксигеназы (ЦОГ) в каскаде арахидоновой кислоты, ответственных за синтез как провоспалительных (ЦОГ-2), так и физиологически значимых (ЦОГ-1) простагландинов [2]. Несмотря на появление в последние годы препаратов нового поколения – селективных ингибиторов ЦОГ-2, позволивших проводить более эффективное и безопасное лечение больных с факторами риска развития побочных эффектов, нарастает интерес к применению НПВП в виде локальных форм. Местное применение НПВП в виде мазей, гелей и кремов позволяет повышать безопасность и возможность снижения дозы НПВП, используемых перорально и парентерально [3]. При наличии противопоказаний к системному применению НПВП локальная терапия занимает особое место, и это относится ко всем формам локально применяемых препаратов и методов.

Локальное применение мазей, гелей и кремов практически не имеет противопоказаний, может применяться в любом возрасте независимо от наличия сопутствующих заболеваний. Локальная терапия поражений опорно-двигательного аппарата при правильном ее проведении является весьма эффективным дополнительным методом лечения, а в ряде случаев имеет отчетливые преимущества перед пероральной формой НПВП. Некоторые клинические испытания больных остеоартрозом показали, что по сравнению с пероральной формой препараты группы НПВП для местного применения имеют сопоставимые терапевтические эффекты и низкую частоту побочных эффектов [4]. При нанесении обезболивающих мазей или гелей на кожу концентрация действующего вещества в различных тканях неодинакова: максимальная концентрация препарата отмечается в жировой ткани и значительно меньшая – в синовиальной жидкости. При этом концентрация действующего вещества в крови составляет 0,0018 мкг/г, что исключает системное действие препарата, а следовательно, и развитие побочных эффектов препарата со стороны внутренних органов и систем. Эффективность препаратов локальной терапии воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата оценивается по выраженности обезболивания, уменьшению припухлости той или иной области и по улучшению функциональной способности опорно-двигательного аппарата. Переносимость средств локальной терапии, как правило, хорошая (95–100 % больных). Крайне редко могут возникать симптомы непереносимости в виде кожного зуда, прекращающегося самостоятельно при отмене препарата [5, 6].

Разработаны требования к местно применяемым препаратам, в частности содержащим НПВП [5]:

  • локально используемый препарат должен давать обезболивающий эффект;
  • достигать ткани-мишени;
  • концентрация препарата в сыворотке крови не должна достигать уровня, приводящего к возникновению нежелательных явлений;
  • метаболизм и выведение препарата должны быть такими же, как и при системном применении;
  • быстро впитываться в отсутствие следов после применения;
  • препарат не должен вызывать местных аллергических и токсических реакций.

Следует отметить, что истинные местные анальгетики отличаются от трансдермальных. И те и другие анальгетики эффективно проникают через кожные покровы, однако препараты местного действия обладают следующими характеристиками [7]:

  • оказывают действие только на локальную активность в периферических тканях, например периферические ноцицепторы в коже;
  • их концентрация в крови не достигает уровня, измеряемого лабораторными тестами;
  • нет системных побочных эффектов;
  • не вступают в реакции лекарственного взаимодействия.

За последние годы внимание исследователей и практикующих врачей стало смещаться в сторону профилактических аспектов, включающих возможности предотвращения как возникновения новой боли, так и обострения хронической. И в частности, в лечении пациентов с патологией опорно-двигательного аппарата – наиболее распространенной причины болевого синдрома, придерживаются сочетанной лечебно-профилактической тактики. Последняя включает не только анальгетическую терапию в виде назначения минимальных доз НПВП на минимально возможно короткий срок, но и в первую очередь мероприятия, направленные на снижение веса тела больного, основанные на специфической диете и регулярной физической нагрузке (исходя из возможностей пациента), что в итоге способствует улучшению физического функционирования и качества жизни. При этом важно помнить, что любая физическая активность – не только интенсивная и потенциально травмирующая, но и бытовая, требует определенной адаптации и подготовки к ее выполнению. В медицинской спортивной практике этот принцип на протяжении многих лет удачно реализуется применением анальгезирующих средств с местным раздражающим и согревающим действием в периоды тренировок и соревнований. За последние годы подобный подход активно используют в лечебно-профилактических целях в травматологии, неврологии, ревматологии [8]. Поэтому при жалобах на боли в мышцах и суставах («стартовые» и «метеозависимые» боли, скованность в мышцах, ригидность связочного аппарата) используются препараты, содержащие раздражающие и отвлекающие средства, в частности Апизартрон – терапевтическая комбинация пчелиного яда, метилсалицилата, аллилизотиоцианата.

Применение местнораздражающих препаратов оказалось эффективным в лечении поверхностных жгучих болей и аллодинии при такой патологии, как диабетическая полиневропатия, постгерпетическая невралгия, болевые дистальные полиневропатии, при послеоперационных невропатических болевых синдромах, не вызывая при этом серьезных побочных эффектов [7].

Благодаря клиническому опыту определены показания к применению препарата Апизартрон как с целью профилактики возникновения болевого синдрома, так и для лечения в подострой стадии:

  • артралгии и миалгии, в т.ч. связанные с метеолабильностью и вызванные чрезмерной физической наг-рузкой;
  • боли, связанные с движениями в суставе при остеоартрозе и другой патологии суставов;
  • бурситов и тендовагинитов;
  • спортивных травм, ушибов и повреждений связочного аппарата;
  • в составе комплексной терапии нейропатического болевого синдрома;
  • в составе комплексной терапии при нарушениях периферического кровообращения.

К местным методам лечения можно отнести и физиотерапевтические методики, однако необходимо проявлять осторожность в выборе физиотерапевтических средств лечения, т.к. наличие гипестезии и вегетативных расстройств предрасполагает к образованию ятрогенных трофических язв и ожогов. К наиболее безопасным и эффективным методам физиотерапии относится чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС). Принцип действия ЧЭНС при боли основан на стимуляции хорошо миелинизированных афферентных волокон постоянно изменяющимися пачками высокочастотных низкоамплитудных электрических импульсов, что приводит к активации ядер желатинозной субстанции задних рогов спинного мозга и других антиноцицептивных структур, ингибирующих восходящую болевую афферентацию по палеоспиноталамическому пути. Эффективность и безопасность метода ЧЭНС в лечении боли при диабетической полиневропатии (как наиболее распространенной модели хронической боли) показаны рядом авторов [9].

В заключение следует отметить, что болевые синдромы широко распространены в клинической практике, но в каждом конкретном случае необходим дифференцированный и комплексный подход к обезболивающей терапии.


Литература



  1. Котова О.В. Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов: соотношение эффективность/безопасность. Consilium medicum. 2012;1:79–82.

  2. Brooks P., Emery P., Evans J.F., et. al. Interpreting the clinical significance of the differential inhibition of cyclooxigenase-1 and cyclooxigenase-2. Rheumatology. 1999;39:779–88.

  3. Котова О.В. Острая боль в нижней части спины: не дать болезни затянуться. Фарматека. 2012;14(247):60–4.

  4. Massey T., Derry S., Moore R.A., McQuay H.J., Moore M. Topical NSAIDs for acute pain in adults. Cochrane Library. 2010;(6):CD007402.

  5. Чичасова Н.В., Каневская М.З., Слободина Г.А., Крель А.А. Место мазевых форм негормональных противовоспалительных средств в терапии больных ревматоидным артритом (сравнительный анализ эффективности и переносимости). Тезисы доклада всесоюзной конференции «Локальная терапия при ревматических заболеваниях». М., 1988. 120 с.

  6. Цветкова Е.С., Алекберова З.С., Балабанова Р.М., Иванова М.М., Насонов Е.Л., Чичасова Н.В. Диклонат П при ревматоидном артрите. Терапевтический архив. 1994;5:69–72.

  7. Баринов А.Н. Местное лечение невропатических болевых синдромов. Русский медицинский журнал. 2004;22:1246–49.

  8. Акарачкова Е.С., Зайцева И.А. Местнораздражающие препараты в терапии и профилактике болевых синдромов. Consilium medicum. 2011;2:45–7.

  9. Kumar D., Marshal H.J. Diabetic peripheral neuropathy: amelioration of pain with transcutaneous electrostimulation. Diab Care. 1997;20(11):1702–05.


Об авторах / Для корреспонденции


О.В. Котова – к.м.н., старший научный сотрудник лаборатории патологии вегетативной нервной системы НИО неврологии НИЦ ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России; e-mail: ol_kotova@mail.ru;
Е.С. Акарачкова – д.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории патологии вегетативной нервной системы НИО неврологии НИЦ, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России


Похожие статьи


Бионика Медиа