Поведенческие нарушения у детей и подростков оказывают неблагоприятное воздействие как на них самих, так и на окружающих и общество в целом. Актуальность изучения синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) определяется достаточно широкой распространенностью данного заболевания и высокой степенью социальной дезадаптации, возникающей на его фоне, что заставляет заниматься данной проблематикой как врачей (неврологов, психиатров, психотерапевтов), так и психологов. Кроме этого следует отметить сравнительно недавний опыт изучения данной проблематики в нашей стране.

Результаты различных эпидемиологических исследований говорят о достаточно большом разбросе данных о распространенности этого заболевания. Средние оценки распространенности СДВГ среди детей находятся, по данным S.V. Faraone и соавт. (2003), в пределах 5–10 %, а по данным R.T. Brown и соавт. (2004), – в пределах 4–12 % [1, 2]. Исследования, проведенные Н.Н. Заваденко и соавт. (2005), показывают, что из общего числа обследованных московских школьников признаки СДВГ отмечаются у 7,6 % детей [3].

Клинические проявления заболевания определяются тремя основными симптомами: невнимательностью, гиперактивностью и импульсивностью. Однако клиническая картина заболевания характеризуется гетерогенностью симптоматики и онтогенетической дифференцированностью. Симптомы заболевания могут быть представлены неравномерно. З. Тржесоглава приводит следующие цифры частоты встречаемости основных симптомов заболевания: гиперактивность отмечена в 80 % случаев, эмоциональная лабильность – в 70, повышенное беспокойство – в 67, агрессивность – в 44, повышенная импульсивность – в 66,5 % [4]. Исходя из этого, существуют различные классификации СДВГ, позволяющие отразить ряд особенностей клинической картины и выделяющие различные типы заболевания.

Согласно DSM-IV (Руководство по диагностике и статистике психических расстройств), выделяют СДВГ с преобладанием гиперактивности (СДВГ-ГИ), СДВГ с преобладанием невнимательности (СДВГ-Н) и комбинированный тип заболевания. Предлагалось также разделение заболевания на когнитивный и поведенческий подтипы [5]. Если первый подтип, по мнению авторов, характеризовался низкой академической успеваемостью и дефицитом восприятия из-за невнимательности и гиперактивности (при невысоком уровне импульсивности), то второй подтип отличался антисоциальным поведением при нормальном уровне познавательных способностей.

С учетом наличия тех или иных коморбидных расстройств нами было выделено две функциональные формы СДВГ:

Простая форма – клиническая картина, представленная симптомами асинхронии развития: невнимательность, гиперактивность, дислексия, дисграфия, первичная форма энуреза.

Осложненная форма – характеризуется тем, что к симптомам асинхронии развития присоединяются «вторичные» симптомы, появляющиеся с возрастом: тики, головные боли, вторичная форма энуреза, энкопрез, заикание, расстройство социального поведения, фобические расстройства, парасомнии.

С возрастом выявлялась тенденция к увеличению числа пациентов с осложненной формой заболевания. Преобладание пациентов с данной формой было особенно выражено в старшем школьном возрасте. Возможно, с возрастом происходил переход из первой формы заболевания во вторую. Согласно данным, полученным в нашем исследовании, дети с осложненной формой СДВГ отличались более высоким уровнем гиперактивности и импульсивности [6].

Кроме этого при анализе клинических проявлений различных типов СДВГ, степени выраженности основных симптомов и наличия тех или иных коморбидных расстройств нами были отмечены некоторые закономерности их сочетания.

Систематизировав наши наблюдения, мы сочли целесообразным выделение нескольких вариантов клинической картины СДВГ с учетом возможного патогенеза заболевания и различий в подходах к дальнейшему лечению [7].

Идиопатический вариант, характеризующийся умеренно выраженными проявлениями невнимательности и гиперактивности. В данном случае мы имеем дело с парциальным функциональным расстройством мозговых функций, а именно – с нарушением работы системы тормозного контроля двигательной активности и психической деятельности. Такое расстройство, по нашему мнению, может быть генетически детерминировано, т. е. носить наследственный характер.

Резидуально-органический вариант, характеризующийся выраженными проявлениями как невнимательности, так и гиперактивности/импульсивности. Последние часто приобретают характер расторможенности. В анамнезе у таких детей можно встретить отставание в психомоторном развитии в течение первого года жизни, задержку речевого развития. Кроме этого можно отметить снижение памяти, относительно бедный словарный запас, слабую выраженность интеллектуальных интересов, запаздывание развития эмоционально-волевой сферы (инфантилизм). Течение заболевания в этих случаях носит относительно постоянный характер. При неврологическом осмотре у таких детей можно заметить нарушения мелкой моторики (диспраксия, элементы мозжечковой атаксии). Частыми сопутствующими расстройствами при таком варианте являются энурез, неврозоподобные тики, расстройство обучаемости (дисграфия, дислексия). Клиническая картина данного варианта течения СДВГ свидетельствует о нарушении нормального развития сразу нескольких высших мозговых функций. Причиной расстройства в таких случаях, наиболее вероятно, может служить патология перинатального периода.

Неврозоподобный вариант характеризуется умеренно выраженными проявлениями невнимательности, гиперактивности и импульсивности с сопутствующими невротическими тиками, заиканием, тревожными расстройствами. В генезе развития клинической картины играют роль как наследственные и перинатальные патогенетические факторы, так и психотравмирующие обстоятельства.

Выделение дополнительных форм и вариантов СДВГ, по нашему мнению, позволяет выработать оптимальную терапевтическую тактику.

Важным принципом оказания лечебно-реабилитационной помощи детям является ее комплексный характер [8]. Комплексное лечение СДВГ включает психо-, рациональную фармакотерапию [9], а также специальные психофизиологические методики (транскраниальная микрополяризация, биологическая обратная связь).

Необходимо отметить, что степень социальной и школьной дезадаптации далеко не всегда коррелирует со степенью количественных показателей невнимательности, гиперактивности и импульсивности. Достаточно часто у ребенка с выраженной дезадаптацией отмечается умеренная степень СДВГ. В таких случаях основное внимание надо уделять психологическим корням данной ситуации. Важным звеном в психокоррекции детей с СДВГ является изменение поведения взрослых (родителей и учителей): замена неадаптивных подходов к своим детям на адаптивные, тренинг родительской компетентности [10, 11]. Необходимо знакомить родителей с общими принципами воспитания детей с СДВГ, проводить обучение техникам, позволяющим изменять поведение ребенка. Безусловным фактором улучшения является создание позитивной модели отношения к ребенку [10]. Для изменения (модификации) поведения детей используются методы поведенческой психотерапии, основанные на оперантном подходе (оперантном обусловливании). Главным принципом такой терапии является применение вознаграждения (материального подкрепления) ребенка за требуемое поведение и наказание за неправильное [11].

В лечении СДВГ в США и европейских странах широко используются психостимулирующие средства.

В настоящее время за рубежом используются такие психостимуляторы, как метилфенидат, амфетамины, дексамфетамин. В нашей стране на данный момент эти препараты не зарегистрированы.

Для специфического лечения СДВГ у детей начиная с шестилетнего возраста подростков и взрослых используется препарат атомоксетин селективный ингибитор пресинаптических переносчиков норадреналина [12].

В фармакотерапии СДВГ в России традиционно применяются ноотропные и нейропротекторные средства. Под ноотропными препаратами понимают лекарственные средства, положительно влияющие на высшие интегративные функции головного мозга, основным проявлением действия которых является улучшение процессов обучения и памяти при их нарушениях [13].

В лечении СДВГ часто используются препараты гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Естественным метаболитом ГАМК является гопантеновая кислота. Ноотропные эффекты гопантеновой кислоты связаны с ее стимулирующим влиянием на процессы тканевого метаболизма (метаболические и биоэнергетические) в нейронах. Гопантеновая кислота усиливает ГАМКергическое торможение через взаимодействие с системой ионотропного ГАМК-А-рецептора, оказывает активирующее влияние на дофаминергическую и ацетилхолинергическую системы мозга, в т. ч. усиливает синтез ацетилхолина и улучшает транспорт холина в структурах, обеспечивающих механизмы памяти [14]. Исследование по длительному (в течение 6 месяцев) применению Пантогама в лечении СДВГ у детей 6–12 лет, проведенное Н.Н. Заваденко и Н.Ю. Сувориновой, показало, что наряду с положительным действием Пантогама на основные симптомы СДВГ отмечено благоприятное влияние его длительного применения на характерные для детей с СДВГ нарушения адаптации и функционирования в различных областях (трудности поведения в семье и обществе, учебу в школе, снижение самооценки, несформированность базовых жизненных навыков) [15].

В лечении СДВГ активно используется пептидный биорегулятор, представляющий собой комплекс полипептидов, выделяемый из коры головного мозга телят и свиней не старше 12-месячного возраста методом уксуснокислой экстракции. Он улучшает показатели памяти и обучения в условиях действия амнестических агентов у животных, что свидетельствует о его ноотропной активности [16]. В процессе исследований установлено, что в основе фармакологических эффектов препарата лежит изменение уровня нейромедиаторов в определенных структурах головного мозга, контролирующих важнейшие функции нервной системы. Существует корреляция между положительным действием препарата и изменением в структурах мозга таких ключевых нейромедиаторов, как серотонин, ГАМК и дофамин [17]. Таким образом, препарат оказывает позитивное воздействие на психоэмоциональное состояние, улучшает внимание, память, его применение позволяет повышать работоспособность, уменьшать усталость и сонливость в дневное время. Проведенное нами исследование показало высокую эффективность Кортексина в лечении детей с СДВГ [18].

Другим средством, активно применяемым в детской неврологии, является комплекс пептидов, получаемый из головного мозга свиней. Препарат стимулирует дифференциацию нейронов и спруттинга нейритов в процессе постнатального развития мозга, поддерживает жизнедеятельность нейронов, защищая от повреждающих воздействий. Действие препарата обладает доказанной нейронспецифической нейротрофической активностью, аналогичной действию естественных факторов нейронального роста, но проявляющейся в отличие от них в условиях периферического введения. Н.Н. Заваденко (2005) отмечает положительное воздействие данного препарата на большинство детей с СДВГ [3].

В комплексном лечении неврозоподобного варианта СДВГ традиционно используются транквилизаторы (анксиолитики), задачей которых является снижение тревоги. К наиболее часто используемым детьми транквилизаторам относятся адаптол, фенибут, атаракс.

Интересно отметить опыт применения препарата магния в лечении СДВГ, описанный О.А. Громовой и соавт. (1998). Полученные авторами данные свидетельствуют о снижении гиперактивности и эмоциональной лабильности без значительных изменений уровня внимания после лечения [19].

В лечении СДВГ возможно применение препарата L-карнитина в форме 20 %-ного раствора [20]. По мнению L.J. Van Oudheusden и H.R. Scholte (2002), использование карнитина позволяет уменьшать невнимательность у детей с СДВГ [21].

Таким образом, выбор фармакологических средств лечения СДВГ достаточно широк и для максимальной эффективности терапии необходимо детальное диагностическое обследование для уточнения типа, формы и варианта течения заболевания.