Modern Approaches To The Drug Treatment Of Neurogenic Urinary Retention


P. G. Schwarz, S.V.Popov, A.S.Kadykov

Conservative treatment of neurogenic urinary retention occurring in vascular, demyelinating, neurodegenerative and other diseases of the brain and spinal cord is the major medical measure and often includes the use of pharmacological agents. In some cases, medicamental impact on the damaged or maintained cholinergic, adrenergic and other neurotransmitter systems allows to reduce a neurological deficit and restore lost functions of the bladder and urethra.

Введение

Острая задержка мочи (ОЗМ) – это быстроразвивающееся патологическое состояние, при котором моча не поступает в мочеиспускательный канал и накапливается в мочевом пузыре. Внезапное возникновение данного состояния при неврологическом заболевании, как правило, сопровождается быстронарастающим неврологическим дефицитом. Так, если в случае ОЗМ, вызванной доброкачественной гиперплазией предстательной железы или другими органическими причинами, неотложные мероприятия на догоспитальном этапе направлены на купирование этого состояния, то при наличии неврологической симптоматики восстановление оттока мочи осуществляется в комплексе с другими неотложными действиями (восстановлением дыхания, глотания, дефекации и др.).

Среди наиболее вероятных причин возникновения нейрогенной ОЗМ можно считать следующие:

• ишемический инсульт;

• спинальный инсульт или преходящее нарушение кровообращение;

• миелит;

• рассеянный склероз (крайне редко);

• синдром Гийена–Барре;

• послеоперационная рефлекторная ОЗМ вследствие анестезиологического пособия (в т. ч. перидуральной анестезии);

• послеоперационная ОЗМ вследствие нейрохирургических пособий на головном или спинном мозге;

• опухоли головного и спинного мозга;

• прием противопаркинсонических средств.

До недавнего времени ОЗМ рассматривали исключительно как проблему мужского здоровья, поскольку наиболее частая ее причина в механическом препятствии по ходу мочеиспускательного канала, что в основном встречается среди мужчин преимущественно пожилого и старческого возраста. Известно, что свыше 10 % мужчин старше 60 лет имеют риск развития ОЗМ и этот показатель втрое увеличивается каждые 10 лет [S. Choong и соавт., 2000]. Вероятность развития ОЗМ у мужчин в возрасте старше 70 лет в 8 раз выше, чем в возрасте 40 лет.

Механизмы развития ОЗМ разнообразны:

• нарушение центральной и периферической регуляции мочевого пузыря, его сфинктеров и мочеиспускательного канала;

• последствия механических препятствий к мочеиспусканию, обусловленных различными заболеваниями мочевого пузыря, предстательной железы и уретры;

• травматические повреждения мочевого пузыря и мочеиспускательного канала;

• психогенно обусловленная задержка мочеиспускания;

• медикаментозная интоксикация.

Лекарственная терапия

Консервативное лечение нейрогенных нарушений мочеиспускания – это основной вид медицинских мероприятий и чаще всего включает использование медикаментов (фармакотерапии), а также другие методы неоперативного лечения.

Важную роль в функционировании нижних мочевых путей как в физиологических, так и в патологических условиях играет холинергическая иннервация. Сокращения детрузора осуществляются за счет прежде всего стимуляции мускариновых рецепторов. В настоящее время установлено наличие нескольких подтипов мускариновых (М) холинорецепторов (М1, М2, М3 и др.), различающихся как по строению, локализации и функциям, так и по отношению к агонистам и антагонистам.

Мочевой пузырь содержит М2- и М3-подтипы мускариновых холинорецепторов, его сокращения осуществляются благодаря активации относительно небольшой популяции М3-холинорецепторов.

Адренергическая (симпатическая) иннервация детрузора по сравнению с холинергической представлена в значительно меньшем объеме. В противоположность ситуации с детрузором в мышцах шейки мочевого пузыря, предстательной железе и мочеиспускательном канале (уретре), играющих важную роль в удержании мочи, широко представлены a1-адренорецепторы. Стимуляция β-адренорецепторов приводит к расслаблению детрузора и накоплению мочи. В мочевом пузыре имеется значительное количество т. н. нехолинергических неадренергических рецепторных представительств. Локализация и функция рецепторов нижних мочевых путей (НМП) представлены в табл. 1.

Таблица 1.

Как видно из табл. 1, в механизмах накопления и опорожнения мочевого пузыря участвуют различные нейромедиаторные системы. Именно указанные особенности парасимпатической и симпатической иннервации НМП являются основой выбора лекарственных препаратов различного механизма действия для лечения нейрогенных нарушений мочеиспускания. Основные мишени фармакотерапии представлены на рисунке.

Рисунок

Ингибиторы ацетилхолинэстеразы

Лица с нарушением сократительной активности детрузора применяют ингибиторы ацетилхолинэстеразы – фермента, расщепляющего ацетилхолин на ацетил и холин, что приводит к накоплению нерасщепленного медиатора в синаптической щели и повышает степень взаимодействия последнего с мускариновыми постсинаптическими М2-, М3-рецепторами. К таким средствам относятся неостигмина метилсульфат, галантамин, пиридостигмина бромид, дистигмина бромид и ривастигмин (табл. 2).

Таблица 2.

Клинический эффект, который развивается в первые сутки приема, проявляется в появлении позывов на мочеиспускание, облегчении начала мочеиспускания, уменьшении объема остаточной мочи. Применение этих средств в сочетании с α1-адреноблокаторами позволяют купировать острую и хроническую нейрогенную задержку мочи в течение 1–2 недель постоянного приема. В тот же период пациентам с мочевыми дренажами целесообразно осуществлять тренировку детрузора, пережимая катетер или цистостомический дренаж по 3–4 часа в дневное время суток. Пациенты с цистостомическим дренажем могут осуществлять попытки мочеиспускания при возникающем позыве на пережатом дренаже. Больные с уретральным катетером могут производить подобные попытки после удаления дренажа.

Наряду с восстановлением мочеиспускания возможно купирование явлений атонического запора и восстановление половой чувствительности. В некоторых случаях отмечаются тошнота и учащенное мочеиспускание вплоть до императивного недержания мочи.

Альфа1-адреноблокаторы

Больным, страдающим детрузорно-сфинктерной диссинергией и псевдодиссинергией, показан прием α1-адреноблокаторов, с различной степенью избирательности блокирующих постсинаптические адренорецепторы шейки мочевого пузыря и гладкомышечного сфинктера уретры, конкурируя с норадреналином и вызывая их расслабление. К средствам с таким механизмом действия относятся празозин, альфузозин, доксазозин, теразозин и тамсулозин (табл. 3).

Таблица 3.

Эффект от начатой терапии развивается через 3–4 дня, достигая своего максимума к концу 1–2-й недели лечения и поддерживается при длительном приеме. Клинический эффект проявляется в облегчении начала мочеиспускания, уменьшении объема остаточной мочи. Побочные эффекты в основном связаны с ортостатическими реакциями (гипотензией).

Прием а1-адреноблокаторов в некоторых случаях позволяет уменьшать дозы антигипертензивных препаратов, в то же время лекарственные средства этой группы следует с осторожностью назначать пациентам, страдающим недостаточностью мозгового кровообращения. Другим побочным эффектом данных препаратов является некоторое улучшение качества эрекции. На функции прямой кишки препараты этой группы не влияют.

Центральные миорелаксанты

В комплексной терапии пациентов со спастичностью мышц тазового дна используют центральные миорелаксанты различных механизмов действия (баклофен, тизанидин, толперизон), принимаемые внутрь.

Баклофен – лекарственное средство, миорелаксант центрального действия, производное гамма-аминомасляной кислоты (ГАМКb-стимулятор). По структуре баклофен сходен с производными γ-аминомасляной кислоты (ГАМК): аминалоном и аминофенилмасляной кислотой. От последней отличается наличием атома хлора в пара-положении фенильного ядра. Фармакологические свойства баклофена иные, чем аминофенилмасляной кислоты и других ноотропных препаратов. Он является агонистом ГАМК-Б-рецепторов, а основное проявление его фармакологической активности – антиспастическое действие. Он угнетает спинальные и висцеральные рефлексы, уменьшает мышечное напряжение (снижает тонус скелетных мышц), клонус. Кроме того, оказывает анальгезирующее действие.

Предполагается, что угнетение моно- и полисинаптических рефлексов обусловлено уменьшением выделения возбуждающих аминокислот (глутамата и аспартата) из везикул, что происходит в результате стимуляции пресинаптических ГАМК-рецепторов. Следовательно, угнетающее действие препарата, наступающее спустя несколько часов после приема, может быть объяснено высвобождением аккумулированного чрезмерного потенциала ГАМКергических тормозных систем.

Тизанидин – миорелаксант центрального действия. По биохимическому действию является агонистом a2-адренорецепторов – преимущественно в спинальных восходящих нейронных сетях. Подавляет полисинаптические спинномозговые рефлексы и оказывает антиспастическое действие при повышенном мышечном тонусе, снимает спазмы и клонические судороги. По фармакологическим свойствам тизанидин сходен с толперизоном и баклофеном, но отличается от них механизмом действия. Так, баклофен повышает активность тормозной ГАМКергической медиаторной системы, а влияние тизанидина связано с уменьшением высвобождения из интернейронов возбуждающих медиаторных аминокислот.

Толперизон оказывает сложное влияние на центральную нервную систему (ЦНС): блокирует полисинаптические спинномозговые рефлексы, уменьшает токсичность стрихнина и подавляет вызываемое им повышение рефлекторной возбудимости. Эти свойства толперизона приближают его к центральным релаксантам (мепробамату и др.). Имеются данные, что толперизон оказывает избирательное угнетающее влияние на каудальную часть ретикулярной формации мозга, что сопровождается уменьшением спастичности. Обладает также центральными н-холинолитическими свойствами. На периферические отделы нервной системы выраженного влияния не оказывает, обладает слабой спазмолитической и сосудорасширяющей активностью, а также мембраностабилизирующим и местноанестезирующим действиями. Снижает болевую чувствительность периферических нервных окончаний, тормозит проводимость импульсов в первичных афферентных и двигательных волокнах, что приводит к блокированию моно- и полисинаптических спинномозговых рефлексов. Вероятно, вторично (вследствие торможения поступления Ca2+ в пресинаптические окончания) тормозит выделение медиаторов в синапсах. Способствует торможению проведения возбуждения по ретикулоспинальному пути. Избирательно снижает активность каудальной части ретикулярной формации головного мозга, уменьшая спастичность. Снижает патологически повышенный мышечный тонус и ригидность мышц, уменьшает болезненность, облегчает произвольные активные движения. Обладает слабым спазмолитическим и адреноблокирующим эффектами. Усиливает периферический кровоток независимо от влияния ЦНС.

К наиболее эффективным среди центральных миорелаксантов, применяемых в качестве расслабления мышц тазового дна, относится баклофен, но его применение может значительно снижать тонус нижних конечностей и “обездвиживать” больного (например, с рассеянным склерозом).

Заключение

Расстройства мочеиспускания – это широко распространенные осложнения неврологических заболеваний, которые существенно ухудшают качество жизни больных. Характер и формы этих нарушений отражают локализацию поражений в ЦНС и диктуют необходимость включения урологического обследования в перечень диагностических методов исследования неврологических больных. Реабилитация пациентов с урологическими расстройствами должна быть комплексной и представляет собой сложную задачу как для врача, так и для пациента.

На сегодняшний день лекарственная терапия является наиболее эффективным методом лечения острой и хронической задержки мочи нейрогенного генеза – серьезной медико-социальной проблемы, требующей междисциплинарного подхода и сотрудничества неврологов, урологов, клинических фармакологов и микробиологов. При помощи лекарственной терапии можно влиять на поврежденные или сохраненные холинергические, адренергические и другие нейромедиаторные системы, что в ряде случаев может приводить к восполнению неврологического дефицита и восстановлению утраченных на различный срок функций мочевого пузыря и уретры.


Бионика Медиа