Efficacy And Tolerability Of Methotrexate In Psoriatic Arthritis


V.V. Badokin

RMAPE, Moscow
The article presents the data on the main types of the course of psoriatic arthritis (PA), and discusses common approaches to the treatment of this disease. The place of methotrexate (MTX) in the treatment of psoriasis and PA is considered. The main indications for the administration of disease-modifying anti-rheumatic drugs for the treatment of the MT are malignant form of the PA, aggressive type of the disease, generalized joint disease, high laboratory activity, exudative, pustular or erithrodermic psoriasis, pronounced trophic disorders, persistent diffuse glomerulonephritis, low efficiency and poor tolerance of NSAIDs and glucocorticoids. The use of MTX for several months or even years (\"involuntarily long-term use\") allows monitoring the activity of PA and course of its major syndromes, reducing the progression of the disease, contributing to the preservation of working capacity of patients and improving their quality of life. The safety of use of MTX is discussed in detail.

Псориатический артрит (ПА) является одной из основных форм воспалительных заболеваний суставов и позвоночника и как составная часть входит в группу спондилоартритов/спондилоартропатий [1]. ПА встречается среди 7–47 % пациентов с псориазом (в среднем у каждого третьего больного). Это заболевание существенно ухудшает качество жизни из-за нарушения функции опорно-двигательного
аппарата и нередко приводит к ранней инвалидизации. Среди больных ПА наблюдается повышение смертности (у мужчин на 59 %, у женщин на 65 %) по сравнению с популяционной [2, 3]. В то же время и сам псориаз, протекающий без поражения суставов, приводит к психологическим нарушениям, снижению трудоспособности и ухудшению качества
жизни.

Клиническая картина ПА

ПА является полисистемным заболеванием, которое характеризуется хроническим прогрессирующим
течением и двумя основными синдромами – суставным и кожным. Первый из них представлен псориатическими высыпаниями на коже и псориатической онихопатией. Что же касается суставного синдрома, то при ПА он имеет чрезвычайную полиморфность. Взаимоотношения двух основных синдромов ПА весьма многообразны. Возможно наличие псориатического артрита без псориаза. В
таких случаях имеет значение наличие псориаза в анамнезе или этого дерматоза у членов первой и второй степеней родства. У трети больных псориаз появляется после развития суставного синдрома. В таких случаях он является предиктором неблагоприятного течения заболевания с более быстрым развитием эрозивного артрита по сравнению с больными, у которых в дебюте имел место кожный
синдром.

Суставной синдром при ПА характеризуется чрезвычайной вариабельностью. Выделяют характерные и
атипичные его проявления. К характерным признакам относятся артрит дистальных межфаланговых суставов, моно- или олигоартрит, полиартрит (ревматоидоподобный), сакроилеит и анкилозирующий спондилит, мутилирующий артрит. Представленная симптоматика лежит в основе выделения главных вариантов суставного синдрома. К характерным проявлениям ПА относятся также дактилиты
и энтезиты, которые, как правило, встречаются при основных вариантах суставного синдрома. Атипичные проявления (субтипы ПА) включают изолированный энтезит, синдром SAPHO, синдром передней грудной клетки, хронический мультифокальный рецидивирующий остеомиелит, онихо-пахидермопериостит, спондилодисцит, изолированные артралгии и мягкий отек кистей. Атипичные варианты обычно встречаются среди лиц молодого возраста.

Выделение вариантов суставного синдрома ПА, уточнение диапазона висцеральных проявлений, характера течения и степени активности воспалительного процесса, а также выяснение некоторых патогенетических факторов, имеющих значение в развитии осложненного псориаза, позволили подойти к обоснованию дифференцированной терапии этого заболевания. Лечение ПА должно быть индивидуализированным и базироваться на анализе основных параметров патологического процесса, главными из которых являются клинико-анатомический вариант суставного синдрома, темпы развития костно-хрящевой деструкции, активность воспалительного процесса, функциональное состояние
опорно-двигательного аппарата и пораженных висцеральных органов, клиническая разновидность
псориаза и стадия его развития. Большое значение имеет характер течения заболевания, при котором учитываются основные проявления и степень их выраженности
(табл. 1).

Таблица 1. Характеристика течения ПА.

Лечение ПА

Основная цель терапии ПА состоит в достижении полной или частичной ремиссии заболевания, что иногда требует активных мероприятий на протяжении длительного периода. Точками ее приложения являются хронический синовит периферических и корневых суставов, сакроилеит и анкилозирующий спондилоартрит, распространенная энтезопатия, дактилит, остит, разнообразные висцериты (аортит, кардит, гепатопатия, диффузный гломерулонефрит, амилоидоз), воспалительные заболевания глаз и, конечно, кожные проявления псориаза [4].

При остеолитическом и спондилоартритическом вариантах, как и при быстропрогрессирующем полиартритическом варианте, наиболее тяжелых и неблагоприятных в прогностическом плане, необходимо проведение особенно агрессивной терапии с включением генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП). Напротив, при олигоартритическом и дистальном вариантах, характеризующихся медленнопрогрессирующим течением с длительным сохранением функциональной способности опорно-двигательного аппарата, терапия может быть ограничена лишь применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), локальным использованием кристаллических глюкокортикоидов и назначением сульфасалазина. При яркой висцеральной патологии, как правило, протекающей на фоне максимальной лабораторной активности и атипичном, особенно торпидном к лечению псориазе, терапия должна включать системное применение глюкокортикоидов, высокие дозы цитостатических иммуносупрессоров, комбинированное применение
базисных противовоспалительных препаратов (БПВП), пульс-терапию большими дозами метотрексата и
метилпреднизолона.

Чрезвычайно важно применение препаратов, активно воздействующих прежде всего на основные синдромы ПА – суставной и кожный. Это тем более актуально, что между этими синдромами существует тесная взаимосвязь и взаимообусловленность. Параллелизм течения кожного и суставного синдромов является одним из диагностических критериев данного заболевания. Такая взаимобусловленность находит свое выражение в одновременном развитии кожного и суставного синдромов в дебюте заболевания, синхронности обострений этих синдромов, изменении характера дерматоза при возникновении артрита или спондилоартрита, что проявляется как развитием более распространенных его форм, так и в трансформации ограниченного вульгарного псориаза в распространенный вульгарный или в экссудативный; возникновении торпидных форм дерматоза по отношению к ранее эффективной терапии, а также в исчезновении четко выраженной сезонности обострений псориаза, наблюдавшейся до появления артрита, энтезита или спондилоартрита.

Целью лечебных мероприятий должно быть не только снижение активности процесса в каждый конкретный момент, но главным образом прерывание или уменьшение дальнейшего прогрессирования заболевания, предупреждение стойкой недостаточности опорно-двигательного аппарата, что, по существу, и является содержанием вторичной профилактики. Именно для этого используются болезнь-
модифицирующие БПВП. Их эффекты направлены на подавление иммунного воспаления, что делает БПВП средствами патогенетического действия. Они способны индуцировать клиническую и рентгенологическую ремиссию ПА или снижать темпы

суставной деструкции. Лечебный эффект БПВП наступает спустя 1,5–2,0 месяца и более от начала
терапии, что связано с их кумуляцей в организме.

Теоретическим обоснованием применения БПВТ при ПА стали результаты многочисленных исследований, свидетельствующие об иммунном воспалении как основе тканевых изменений при этом заболевании. Необходимость назначения БПВП поддерживается и хроническим течением ПА с неуклонным его прогрессированием, которое не удается прервать или замедлить другими методами лечения. При осложненном псориазе применяются в основном БПВП, нашедшие широкое применение в ревматологии при хронических воспалительных заболеваниях суставов и позвоночника. Среди них фигурируют не только метотрексат, циклоспорин, сульфасалазин, лефлуномид и препараты биологического действия, но и колхицин, дериваты фумаровой кислоты, микофенолат мофетил, ароматические ретиноиды, соматостатин и др. Однако далеко не все они нашли широкое применение в терапии ПА, что обусловлено относительно низкой их эффективностью и риском развития серьезных побочных реакций при длительном использовании.

Место метотрексата в лечении ПА

Заслуженную высокую репутацию в терапии тяжелых вариантов псориаза и ПА имеет метотрексат (МТ)
[5, 6, 7]. Как известно, МТ широко применяется при лечении ревматических болезней, в патогенезе которых участвуют иммунные механизмы. Он является препаратом выбора в лечении серопозитивного ревматоидного артрита (РА) [8]. Интересно, что при неэффективности МТ обычно неэффективны и другие БПВП. Он является основным препаратом для комбинированной терапии РА наряду с другими БПВП и ГИБП, причем МТ высокоэффективен не только при развернутой, но и при ранней стадии РА.

МТ является структурным аналогом фолиевой кислоты и относится к группе антиметаболитов, т. е.
веществ, которые химически близки к естественным метаболитам организма. Он тормозит синтез нуклеиновых кислот, активно вмешивается в репродукцию клеток, тем самым угнетает пролиферацию иммунокомпетентных клеток и ускоренный эпидермопоэз. Биологический эффект МТ зависит от дозы препарата. При его применении в высоких дозах (100–1000 мг/м2) наблюдается ингибиция фермента дигидрофолатредуктазы, чем и обусловлен иммуносупрессивный эффект, а при использовании более низких доз клиническая эффективность препарата связана с действием глютаминированных производных. Накопление МТ-индуцированных метаболитов в клетке ведет к высвобождению аденозина, который благодаря взаимодействию со специфическими аденозиновыми рецепторами на поверхности нейтрофилов оказывает прямое противовоспалительное влияние [9]. МТ помимо противовоспалительного эффекта оказывает влияние на ускоренно пролиферирующие эпидермальные клетки, чем и объясняется его эффективность при псориазе [10]. Он влияет на соотношение CD4+/CD8+ Т-клеток, ингибирует функцию нейтрофилов, подавляет синтез широкого спектра цитокинов, таких как интерлейкин-1 (ИЛ-1), растворимый рецептор ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8,
фактор некроза опухоли α [8]. При лечении низкими дозами МТ наблюдается переключение синтеза цитокинов с Th1- (ИЛ-2, интерферон γ) на Th2-тип (ИЛ-10), что объясняет его выраженные противовоспалительный и иммуномодулирующий эффекты.

Болезнь-модифицирующие свойства МТ при псориазе и ПА являются общепризнанным фактом. Этот
препарат отличает наиболее выгодное соотношение эффективности и переносимости по сравнению с другими цитотоксическими средствами. Как известно, МТ впервые для лечения псориаза и ПА был применен в 1951 г. и с того времени не потерял своей значимости. Как отмечается в Рекомендациях по лечению системного псориаза (National Psoriatic Foundation), именно МТ, изучаемый уже несколько десятилетий и при ПА, остается самым эффективным из применяющихся современных препаратов [11]. Он обладает высокой терапевтической активностью при лечении генерализованного экссудативного, пустулезного и эритродермического псориаза, т. е. наиболее тяжелых вариантов этого дерматоза, которые, как правило, протекают с системными проявлениями и часто способствуют развитию артрита и/или спондилита [12]. Его рекомендуют назначать при обострении псориаза с РASI (показатель тяжести и активности псориаза) более 10 баллов.

Одним из первых плацебоконтролируемых исследований эффективности МТ для больных ПА стало исследование R.L. Black и соавт., проведенное в 1964 г. [13]. Парентеральное введение МТ в дозе
1–3 мг/кг каждые 10 дней на протяжении 2,5 месяцев обеспечило более выраженный терапевтический эффект по сравнению с плацебо. Существенной положительной динамике подверглись такие показатели, как боль в суставах в покое и при движении, псориатические высыпания, СОЭ. Побочные эффекты наблюдались в 30 % случаев, но их тяжесть не потребовала отмены препарата. R.F. Willkens и соавт. [14] провели рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, в котором больные ПА в течение 12 недель получали МТ в дозе от 7,5
до 15,0 мг/нед. В результате лечения низкими дозами МТ была отмечена положительная динамика показателей суставного синдрома и наблюдалось разрешение псориатических эффлоресценций.

Длительное применение в указанных дозах способствовало ослаблению основных синдромов ПА, снижению СОЭ и СРБ, а также потребности в приеме симптоматических препаратов. При лечении МТ наблюдалась зависимость его эффекта от дозы. По мере повышения еженедельной дозы препарата результат лечения становится более значимым. В настоящее время общепризнанно, что лечебная доза МТ при терапии ПА должна быть 20–30 мг/нед, а поддерживающая – 10–15 мг/нед.

Позднее высокая терапевтическая активность МТ была подтверждена в ряде других исследований и реальной клинической практике. В большинстве случаев МТ рассматривается как препарат выбора в лечении псориаза и ПА, что нашло отражение в соответствующих международных рекомендациях по терапии этих заболеваний [5–7, 12].

Сравнению эффективности БПВП при лечении ПА было посвящено несколько исследований. G. Jones и
соавт. провели мета-анализ сравнительной эффективности при ПА и токсичности таких БПВП, как салазопирин, ауранофин, этретинат, парентеральное золото, азатиоприн и МТ [15]. Хотя все указанные препараты оказались эффективнее плацебо, наиболее отчетливое лечебное действие наблюдалось при применении сульфасалазина и высоких
доз МТ.

L. Marguerie и соавт. провели проспективное изучение эффективности и безопасности БПВП, наиболее
часто используемых в клинической практике у больных ПА, т. е. сульфасалазина, препаратов золота, МТ и гидроксихлорохина [16]. Оказалось, что наибольшее количество нежелательных явлений было зарегистрировано при приеме гидроксихлорохина и солей золота (44 и 41 % соответственно). У 41 % больных гидроксихлорохин был отменен из-за неэффективности. Авторами был сделан вывод, что МТ и сульфасалазин являются наиболее эффективными препаратами при лечении ПА, причем МТ имеет лучшее соотношение “эффективность – безопасность (риск возникновения побочных реакций)”.
В другом проспективном исследовании сравнивали эффективность и безопасность циклоспорина А (ЦСА) 3 мг/кг/сут и МТ (7,5 мг/нед) [17]. Как оказалось, лечение ЦСА существенно чаще прерывалось из-за развития серьезных побочных реакций. ЦСА не имел преимуществ перед МТ с точки зрения подавления воспалительного процесса в опорно-двигательном аппарате, а при рефрактерном течении ПА была показана возможность комбинированной терапии этими препаратами с целью
повышения эффективности лечения.

При ПА доказано положительное влияние МТ на ряд параметров суставного синдрома и активность
воспалительного процесса, включая больных, ранее рефрактерных к другим базисным препаратам [10]. В многоцентровом двойном слепом 6-месячном исследовании он по эффективности почти в 9 раз превосходил ауротиомалат натрия при существенно меньшем числе побочных эффектов [11]. Положительное влияние МТ на суставной синдром больных осложненным псориазом связано с его высокой концентрацией в синовиальной жидкости и воспаленных энтезах.

Мы констатировали высокую эффективность МТ при лечении 100 больных ПА. Длительность терапии
составила 12 месяцев. Программа лечения строилась индивидуально. Первоначальная доза препарата
составила 10–15 мг/нед, позже она могла быть при необходимости увеличена до 30 мг/нед. МТ назначался как внутрь, так и парентерально. После достижения терапевтического эффекта дозу постепенно уменьшали до поддерживающей, обычно не превышающей 10 мг/нед.

Существенный положительный эффект наблюдался уже через 3–4 недели от начала терапии. К концу второго месяца лечения все показатели выраженности суставного синдрома снизились в 2–3 раза. Особенно отчетливую динамику претерпевали такие показатели, как продолжи-
тельность и интенсивность утренней скованности, суставной индекс. За тот же период у каждого четвертого больного полностью купировалась ригидность, а у некоторых – боль в суставах и позвоночнике. Максимальная активность, которая до лечения отмечалась у 45 % больных, после 2-месячной терапии определялась только у 19 % пациентов.

Таблица 2. Динамика суставного синдрома на фоне 6- и 12-месячной непрерывной терапии МТ.

После 6 месяцев терапии выявлено дальнейшее подавление воспалительного процесса в суставах
и позвоночнике, о чем свидетельствует снижение значений ряда параметров суставного синдрома
(табл. 2). Полную ремиссию удалось получить 18,4 % больных и 63,2 % –частичную. За это время существенная положительная динамика дерматоза отмечена среди 91 % пациентов. Число больных с высокой лабораторной активностью процесса уменьшилось почти в 3 раза по сравнению с их количеством до лечения. Непрерывная терапия МТ в течение 12 месяцев вела к дальнейшему снижению выраженности воспалительного процесса, что подтвердилось в положительной динамике практически всех показателей, характеризующих суставной синдром, включая степень активности, хотя темпы этого снижения были менее впечатляющими по сравнению с первым полугодием. Длительный (на протяжении ряда лет) прием МТ существенно влиял на течение ПА, обеспечивая низкие значения лабораторных показателей воспалительного процесса. У трети больных наблюдалась клиническая и лабораторная ремиссия, у остальных имела место небольшая субъективная симптоматика со слабовыраженными экссудативными явлениями в пораженных суставах.

Следует отметить, что хотя в ревматологии используются дозы МТ, значительно более низкие, чем в онкологической практике, нежелательные явления все же возникают среди 20–60 % больных ревматоидным артритом, принимавших этот препарат. В целом нежелательные явления, развивающиеся на фоне лечения МТ, могут быть условно разделены на три основные категории: реакции, связанные с дефицитом фолатов, которые поддаются коррекции назначением фолиевой или фолиновой кислот; “идиосинкразические” или аллергические реакции, которые могут купироваться при прерывании лечения; реакции, связанные с накоплением полиглутаминированных метаболитов [7].

Нередкое развитие нежелательных явлений на фоне терапии МТ обусловлено небольшим интервалом между его токсической и лечебной дозами, склонностью препарата к кумуляции. Этот иммуносупрессор цитотоксического действия, как и многие другие препараты этой группы, не только влияет на иммунокомпетентные клетки, но и тормозит деление, а также вызывает гибель других клеток, что приводит к развитию “цитостатической болезни” – своеобразного полисиндромного состояния, обусловленного действием на организм цитостатических факторов. В первую очередь при цитостатической болезни поражаются клетки эпителия желудочно-кишечного тракта и костного мозга, а также гепатоциты. К основным проявлениям цитотоксической болезни относятся оральный синдром, миелосупрессия, гепатит, некротическая энтеропатия и эпиляция, хотя ее проявления могут
быть намного шире.

U. Wollina и соавт. (2001) провели анализ частоты и тяжести МТ-индуцированных побочных
реакций у 104 пациентов с псориазом и ПА. Реакции, возникшие впервые 90 дней лечения МТ, обозначались как острые, а в последующие периоды – как хронические. Среди острых побочных реакций (кумулятивная доза < 2000 мг) отмечены анемия, лейкопения, тромбоцитемия, повышение уровня трансаминаз, тошнота, рвота, эрозии полости рта, диарея, запор, гастрит, уретрит/цистит, головная боль, головокружение, нарушение сна. В число хронических побочных реакций (кумулятивная доза > 2000 мг) помимо указанных выше входили кардиомиопатия, стеатоз печени,
цирроз печени (1 случай), инфекции верхних дыхательных путей, опоясывающий герпес, кандидоз ротовой полости, лихорадка, депрессия, психоз. По оценке авторов, в большинстве случаев нежелательные явления были умеренно выраженными и преходящими.

Среди наблюдавшихся нами 100 больных ПА МТ был отменен для 9 из 100 больных в связи с развитием стойкого эрозивного стоматита и кишечной диспепсии, геморрагического энтероколита, токсического гепатита с печеночно-клеточной недостаточностью, значительной лейкопении, аллергической реакции с преимущественным поражением кожи. В другом нашем исследовании переносимость МТ оценивалась у 66 больных ПА, составивших 3 группы: 23 пациента 1-й группы принимали МТ в дозе 15 мг/нед внутримышечно; 23 пациента 2-й группы – в дозе 30 мг/нед внутримышечно; 20 пациентов 3-й группы с крайне тяжелым течением ПА и его злокачественной формой получали МТ 100 мг в сочетании с метилпреднизолоном 250 мг в виде 4 внутривенных инфузий, которые проводились с интервалом в 2 недели, после чего больные переводились на прием МТ по 15 мг/нед внутримышечно. Степень тяжести нежелательных явлений оценивалась по шкале токсичности, предложенной центром клинических исследований национального института рака Канады (CTC-NCIC). Срок наблюдения составил 12 месяцев. На фоне терапии различными дозами МТ какие-либо нежелательные явления зарегистрированы для 83 % больных 1-й группы, 87 % – 2-й и 80 % – 3-й группы. Однако побочные реакции, потребовавшие прекращения лечения, наблюдались лишь у двух больных каждой из групп.

При этом важно подчеркнуть, что токсичность МТ не превышает таковую других БПВП. Тщательное
обследование больных, отобранных для такой терапии, постоянный контроль возникновения нежелательных явлений с регулярным мониторингом лабораторных тестов, своевременное проведение мероприятий, направленных на ликвидацию возникших осложнений, позволяют с успехом
проводить лечение МТ на протяжении ряда лет. В большинстве случаев нежелательные явления удается полностью купировать путем изменения программы терапии с уменьшением еженедельной дозы препарата, переходом на парентеральное его введение, иногда переходом на другой препарат МТ. Иногда приходится прибегать к назначению низких доз глюкокортикоидов или гепатопротекторов. Спектр нежелательных эффектов МТ существенно уменьшается при одновременном назначении фолиевой кислотой. Следует также проводить тщательное клиническое обследование больных до начала терапии МТ с оценкой прежде всего состояния печени и почек, осуществлять регулярный контроль показателей крови, мочи, печеночных тестов на протяжении всего периода лечения.

К сожалению, далеко не всегда удается получать ожидаемый положительный эффект от терапии МТ.
Возможна и вторичная неэффективность препарата, наступающая спустя несколько месяцев от начала лечения. Развитие резистентности к МТ представляет собой серьезную проблему. Вероятность формирования резистентности к низким дозам этого препарата подтверждают данные клинических исследований, в которых оценивали риск обострения заболевания на фоне стабильных, ранее эффективных доз МТ и необходимость постепенного увеличения его дозы в процессе длительного
лечения. Полагают, что резистентность к МТ может быть связана с нарушением транспорта препарата в клетку, ослаблением полиглутаминирования, нарушением связывания препарата с дигидрофолатредуктазой, усилением разрушения полиглутаминированных метаболитов МТ или снижением аффинности аденозиновых рецепторов.

Исследователями выявлено несколько маркеров резистентности МТ: редуцированный фолатный
носитель (РФР), белок множественной лекарственной резистентности (МЛР), фолилполиглутамилсинтетаза. Была выявлена связь между экспрессией РФР, функциональной активностью МЛР и эффективностью МТ у 163 больных РА [18]. Согласно полученным результатам, наиболее выраженный эффект наблюдался среди пациентов МЛР+/РФР+ и МЛР-/РФР- (60 и 54 % соответственно) по сравнению с больны-ми с МЛР-/РФР+ (29 %). В эксперименте на мышах было показано, что устойчивость к терапии МТ определялась генетически детерминированным дефектом синтеза аденозина в ответ на введение МТ (D.L. Delano и соавт., 2005).

В связи с тем что часть больных оказывается резистентной к стандартным низким дозам МТ, большого внимания заслуживают работы, посвященные применению высоких доз МТ пациентами с ПА
и РА. Применение МТ в дозе 40 мг/м2 (E. Eeckhout и соавт., 1988) еженедельно (суммарная доза – 570 мг) с последующим его назначением по 15 мг/нед приводит к значительной положительной динамике суставного и кожного синдромов, включая обратное развитие дистрофического изменения ногтей.

Конкретными показаниями к проведению базисной терапии МТ являются генерализованное поражение
суставов с выраженным экссудативным компонентом, быстропрогрессирующее рентгенологическое прогрессирование, высокая лабораторная активность на протяжении 3 и более месяцев, торпидная к терапии НПВП и локальной терапии глюкокортикоидами форма заболевания.

МТ является препаратом выбора в терапии тяжелых форм псориаза (экссудативной, пустулезной или
эритродермической), а также при площади поражения кожи более 10 % и показателе индекса PASI более 10 баллов. Показанием к терапии этим цитотоксическим иммуносупрессором являются также выраженные системные проявления с длительной лихорадкой, значительными трофическими нарушениями, лимфаденопатией, поливисцеральной симптоматикой. Значение также имеет
неэффективность лефлуномида, сульфасалазина и других БПВП. С учетом современных представлений
показания к иммуносупрессивной терапии МТ могут быть расширены. Ее следует начинать на ранней
стадии заболевания, особенно при тяжелых формах, еще до появления деструктивных изменений в костно-суставном аппарате.

МТ при ПА может быть использован как в режиме монотерапии, так и в комбинации с другими БПВП,
в частности с ЦСА, лефлуномидом, сульфасалазином и, конечно, с НПВП. Что же касается его комбинации с ГИБП, прежде всего с ингибиторами фактора некроза опухоли α, то складывается впечатление, что назначение этих двух препаратов при ПА не приводит к нарастанию их
эффективности и в настоящее время МТ, как правило, не применяется при назначении ГИБП, как и какой-либо другой БПВП.

При разработке программ лечения в каждом конкретном случае следует учитывать клинико-анатомический вариант суставного синдрома, активность заболевания, наличие системных проявлений, эффективность и переносимость ранее проведенной терапии и особенностей кожных
проявлений псориаза. Относительно высокий риск развития побочных явлений при приеме МТ и их
широкий спектр ограничивают показания к проведению этого вида терапии.

Основные показания к проведениюбазисной терапии МТ:
• злокачественная форма ПА;
• быстропрогрессирующее течение заболевания;
• генерализованное поражение суставов;
• высокая лабораторная активность;
• экссудативный, пустулезный или эритродермический псориаз, выраженные трофические нарушения;
• упорный диффузный гломеруло-нефрит;
• низкая эффективность или плохая переносимость НПВП и глюкокортикоидов, а также неэффективность других БПВП.

Применение МТ на протяжении ряда месяцев и даже лет (“непроизвольно долго”) позволяет контролировать активность ПА и течение основных его синдромов, замедлять темпы прогрессирования заболевания, способствовать сохранению трудоспособности больных и улучшать качество их жизни.


About the Autors


Badokin V.V. – MD, Professor, Head of the Department of Rheumatology RMAPE


Similar Articles


Бионика Медиа